加速康复外科服务模式在老年全髋关节置换术患者围术期的护理效果

肖 丽

(山东省单县中医医院，山东 单县 274300)

近年来我国老龄化趋势不断加剧，髋部疾病发生率也逐年增长，疾病除给患者带来严重的病痛外，还可在较大程度上降低患者的生活质量，严重可致残或影响生命安全，故需要对患者实施及时有效地治疗。目前，关节置换术为主要治疗手段，主要用于治疗股骨头坏死、关节炎症等疾病引起的终末期髋关节病变，该术利用高分子材料合成的髋关节假体进行置换，从而改善关节活动度，达到治疗效果[1]。但老年人生理机能衰退，合并基础疾病较多，对手术耐受性较差，围术期更易出现并发症，因此一定要开展优质围术期护理，预防并发症并加快术后髋关节功能恢复[2]。以往临床中多采取常规护理模式，虽然能够获得一定的效果，但由于各项措施形式过于单一，且固定模式下的流程化护理措施并非适用全部患者，因而无法达到彻底的干预目标[3]。目前诸多医院开始采用加速康复外科服务模式(enhanced recovery after surgery,ERAS)，此种护理模式是遵循医学循证证据，能够对常规护理模式中的各项内容进行优化，在外科围术期实施的系列优化护理手段，可将患者应激减少，并且能够有效地降低相关并发症的发生率，加快康复速度与对患者的保护[4-5]。因此，本研究将2019年2月-2020年2月纳入老年患者72例，其应用效果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2019年2月-2020年2月老年全髋关节置换术患者72例，随机数字表法，均分成对照组与观察组，各36例。(1)纳入标准：初次人工髋关节置换术；凝血功能检查无异常；无严重器官障碍；与手术指征相符；知晓本研究并同意。(2)排除标准：预期寿命在2年以内，合并智力或意识障碍，依从性很差；双侧骨折或既往全髋关节置换手术史；存在下肢静脉血栓合并症；合并重要脏器性疾病。其中对照组中男性16例，女性20例，年龄为60-87岁，平均年龄为(69.4±5.2)岁；合并疾病：糖尿病10例，高血压7例，高血脂8例；疾病类型：23例患者为股骨头坏死，9例患者为股骨颈骨折，4例为其他。观察组中男性18例，女性18例，年龄为60-89岁，平均年龄为(70.2±6.1)岁；合并疾病：糖尿病9例，高血压9例，高血脂7例；疾病类型：22例患者为股骨头坏死，8例患者为股骨颈骨折，6例患者为其他。2组患者性别、年龄及合并疾病具有可比性(P>0.05)。

2 方法：对照组采取常规围术期护理，包括术前访视、做好手术准备、口头宣教、术中密切监测病情与处理异常及术后常规引流管、疼痛、康复锻炼护理等。观察组护理内容如下：(1)术前护理。①健康宣教与护患沟通：患者因年龄较大，总体文化水平较低，且不了解疾病知识与治疗方案，害怕自己无法痊愈成为子女的负担，担忧医疗费用过高等不可避免存在不良情绪，因此入院后护士要开展健康宣教，用通俗易懂的语言与平和亲切的态度宣教疾病相关知识与治疗方案的主要优势和流程，告知住院费用与坚持康复锻炼的重要性等，让患者有心理准备。术前1天麻醉师也宣教麻醉相关知识及应对不良事件的方法，护士对术前准备项目与注意事项予以讲解，从而改善患者心理状态。②疼痛管理[6]：超前镇痛：应用疼痛视觉模拟评价表(VAS)对患者进行疼痛程度评估，若评估值超过4分，则需要遵医嘱对患者实施相应的疼痛干预举措，例如为患者播放其喜爱的音乐、局部按摩等物理方法镇痛或使用相关的镇痛药物，并评价镇痛效果。之后每4小时进行1次疼痛评估处理，遵循评价-处理-再评价的良性疼痛互动模式。③适用性练习：入院日指导患者床上排便，并训练有效咳嗽与深呼吸、收缩股四头肌与踝泵运动及助行器的使用，预防术后感染，为术后早期开展康复锻炼做好准备工作。④血液管理：老年病人基础疾病较多，入院后要详细了解病史并开展体格检查，完善常规检查，重视原发病的治疗，并纠正贫血，做好营养指导，若有必要可输血或使用贫血药物，以减轻术后贫血风险。开展血栓教育，对于无药物禁忌证者可给予低分子肝素，停止于术前12小时，再于术后12小时重新使用，但要对静脉血栓与出血的风险予以权衡。⑤营养支持：术前要将低蛋白血症纠正，叮嘱进食肉类、鸡蛋等高蛋白食物，若有必要可给予白蛋白输注，对于食欲不佳者则给予助消化与胃肠动力药物，改善机体营养状态，将术前禁食时间缩短，麻醉前2小时可饮用少量清水，术前6小时可给予轻食。⑥心理护理：诸多患者存在不同程度的负性心理，会导致其出现不良应激反应，进而会加重术前心理负担，无法确保手术的顺利开展。对此护理人员需要加强对患者的心理评估，依据评估结果手术针对性的心理疏导，从而能够缓解其负性心理情绪，为其充分讲解现代外科的先进技术，以便能够使患者树立坚定的信心，减轻生理应激反应，使其做好身体与精神的充分准备。⑦术前准备。术前一晚由护理人员遵医嘱为患者实施清洁灌肠；同时术前还需要对手术部位的皮肤进行清洁，以确保患者能够顺利接受手术。(2)术中护理。术中液体行加温处理，做好保暖，可使用恒温垫与覆盖物，术野常规使用防水敷贴，减少寒战与低体温发生风险。由于患者年龄较大，为确保手术的顺利进行，需要加强对患者的体征监测与供氧，一旦出现异常情况，需要及时告知医生进行处理。(3)术后护理。①饮食指导：术后意识清醒、呼吸道通畅、有良好的吞咽反射时可先饮水再给予清淡食物，预防术后低钾血症，促进胃肠功能恢复，避免便秘增加痛苦。同时了解进食情况并制定每天营养目标，反复评估并调整饮食结构以实现营养目标。②镇痛护理：术后需要加强对患者疼痛情况的询问，对于存在疼痛的患者，遵医嘱对患者实施多模式镇痛，分别于回病房时、术后8小时、术后16小时为患者静脉注射100mg的氟比洛芬酯注射液，若有必要，还需要使患者口服250mg的塞来西布胶囊。③睡眠管理：对患者手术当晚及术后1周内的睡眠情况进行密切观察，为其创造舒适的睡眠环境，确保各项护理措施均于白天完成，以确保患者可正常休息。④预防下肢深静脉血栓[7]：术中使用氨甲环酸者于术后6小时要对引流量变化予以细致观察，当引流管无血液及出血停止时开展抗凝处理。术中未给予氨甲环酸者于术后12小时直接给予抗凝药物；术后规范使用间歇性充气加压装置、弹力袜及足底静脉泵，并定时为患者翻身，术后多喝水与适当补液，戒烟戒酒，形成健康规律的生活习惯，控制血压血糖等。⑤管道管理：引流管的安置会增加意外脱落风险且导致行动不便，影响术后早期功能锻炼，且有感染风险，因此术后第1天若无出血便可将其拔除，控制尿管留置时间在24小时内。⑥康复锻炼[8]：鼓励患者术后尽快进行下床活动，术后6小时待局部疼痛减轻后，可指导其进行踝关节屈伸主动运动、股四头肌静止等长收缩运动，收缩时间保持在10秒，之后进行5秒的放松，每天训练2次，每次3分钟，以维持肌肉张力。术后第2天将病床抬升30°，指导其进行臀收缩运动，平卧后对臀肌进行收缩，时间保持在10秒，之后进行5秒的放松，每天训练3次，每次2分钟。术后第3天将病床抬升90°，锻炼时采取平躺仰卧，使双下肢保持外展中立位将腿伸直，缓慢将患肢足跟滑向臀部，足尖保持向前。使髋屈曲低于90°，保持5秒后复原并放松，每天训练3次，每次3分钟。术后5-7天可辅助患者下床，双腿移至床边，双足放在地上，双手扶拐，将健腿与双手作为支撑，患腿不负重站立。在床边小范围活动，以患者耐受为宜。术后1周也借助CPM关节康复器实施锻炼。术后2周开始可逐渐进行负重锻炼，并指导其进行独立坐起练习与扶拐行走，以便能够逐渐提升肌力量。⑦预防假体脱位：术后搬运及活动时避免使患肢保持内收、外旋状态，且髋关节屈曲不可>90°，患足宜穿“丁”字鞋，将一软垫放置于两腿间，在对患者进行搬动或使用便盆时，确保患肢保持外展、中立位。⑧早期拔除尿导管：指导患者进行膀胱功能的训练，在术后麻醉消退后进行夹闭导尿管，于术后24小时内拔除导尿管，以降低甚至避免感染的发生；⑨神经功能护理：麻醉药物代谢后密切观察患者双下肢运动功能和感觉功能，检查膀胱功能是否正常，若患者神经功能正常，则需要指导患者进行适当的康复训练；如因药物未代谢完全，活动受限，则指导家属对患者进行双下肢按摩及踝关节活动。⑩出院指导：开展出院专病管理，将安全守则发放至患者手中，内容图文并茂，并通过手机、电话与门诊复查的方式宣教出院后注意事项及了解康复效果。

3 观察指标：(1)统计与比较2组住院费用、首次排气与离床时间及住院时间；(2)于术前及术后3个月应用Harris评分对2组髋关节功能予以评估，总分100分，分数越高代表功能越好；(3)于术后3天与术后7天应用VAS评分评估2组疼痛情况，10分为总分，分数越高提示疼痛越强烈；(4)统计2组并发症情况；(5)于出院时评估2组营养状况，抽取空腹状态下静脉血检测2组血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白及淋巴细胞计数。

5 结果

5.1 2组手术指标比较:与对照组比较，观察组首次排气、离床及住院时间均明显缩短，2组比较，P<0.05，见表1。

表1 2组手术观察指标比较

5.2 2组Harris及VAS评分比较:与术前比较，2组术后3个月Harris评分均明显提高，且观察组高于对照组，差异存在统计学意义，P<0.05；与术后3天及7天相比，2组VAS评分均降低，但观察组术后3天及7天 VAS评分均明显低于对照组，差异存在统计学意义，P<0.05，见表2。

表2 2组术前术后Harris评分及VAS评分比较

5.3 2组出院时营养状况比较：出院时观察组血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白及淋巴细胞计数均高于对照组，说明观察组营养状况优于对照组，P<0.05，见表3。

表3 2组出院时营养指标比较

讨 论

近年来随着我国逐步步入老龄化社会，老年群体的数量不断增加。因其存在骨质疏松症状，因此较易发生老年髋部骨折情况，会在较大程度上影响其正常活动与生活，因此及时有效的治疗成为必不可少的内容。手术是医生主要使用的治疗方式，老年全髋关节置换术为临床常用术式，但老年人生理机能衰退且合并基础疾病较多，会影响手术疗效，且并发症较多，如下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等，因此一定要对此类人群开展全面且科学的围术期护理。常规护理服务缺少全面性与个体性，对每位患者采取相同的护理措施，比如对老年人开展口头宣教的效果欠佳，术前访视时间短，未深入开展沟通交流，无法营造良好的护患关系；术后疼痛管理比较单一，无法有效减轻患者疼痛感，导致情绪状态不佳，影响术后康复锻炼的配合度与效果[9]。ERAS理念强调麻醉、外科、康复科、疼痛管理、营养管理及护理等多学科与领域的协同合作，以将患者围术期应激反应减少，进而加快术后康复进程，缩短住院时间与减少医疗花费，有重大的现实意义[10]。目前ERAS理念广泛应用在临床中，且研究证实应用效果优良[11]。该理念认为术前要实施全面的心理干预，也是促进患者术后快速康复的重要因素，可提高患者治疗的依从性，术前的心理疏导可以调节患者的应激心理，并且为手术做好相关的准备。适当的饮食指导一方面确保手术的顺利完成，另一方面也可以增强患者术后抵抗力，加速疾病的康复。ERAS要求术后进行疼痛干预与康复锻炼，疼痛护理可以缓解机体对疼痛的应激反应，降低相关并发症，及早康复锻炼，可缩短患者下床活动时间，避免长期卧床引起的肌肉萎缩、静脉血栓以及肺部感染并发症，有针对性制订适合患者的康复计划能够促进患者及早康复训练，提升关节功能。

老年全髋关节置换术术前长时间禁食会增加术后补液量而导致心肺负担加重、脏器肿胀，对肠功能恢复产生影响后延迟术后首次排气时间。本研究中，观察组缩短术前禁水禁食时间至术前2小时与6小时，将禁食时间过长引起的系列危害有效避免。在麻醉清醒后观察组及时给予清淡饮食，补充肠内营养的同时预防术后低钾血症，促进肠功能恢复；另外，术后尽早拔除引流管与导尿管，使患者行动更便利，有利于早期离床活动，增加肠蠕动的同时可预防肌肉萎缩，并将心肺功能增强，促进康复，故而各临床指标时间均缩短。本研究结果显示观察组手术指标均优于对照组，同李晓瑜[12]研究基本一致，证实其可发挥积极作用，加快促进康复。VAS评分法为临床常用于评估患者疼痛程度的方法，可了解老年全髋关节置换术后患者的疼痛程度，便于临床实施针对性镇痛方案；Harris则为临床评估髋关节功能的常用方法，可从客观层面了解患者髋关节功能恢复情况。观察组围术期疼痛管理，采取多模式联合镇痛法，有效减轻患者术后疼痛感，在此前提下开展早期康复锻炼可加快下肢静脉回流，有效预防术后血栓形成，将关节活动度增加的同时减少粘连，促使关节更加稳定，关节功能也得以更快恢复[13]。本研究结果显示，观察组Harris及VAS评分均优于对照组，说明ERAS理念可有效缓解患者症状，提升机体功能恢复。另本研究结果表明，出院时观察组营养状态明显优于对照组，可见围术期营养支持也是ERAS理念的主要内容，以改善机体营养状态，进而减少手术风险并加快术后胃肠功能恢复，从而加快康复速度。

综上，ERAS服务模式应用于老年全髋关节置换病人围术期护理中可减轻疼痛感，改善髋关节功能并促进术后康复。但本研究样本量有限，同时本手术被骨病学科公认为存在极大安全隐患的手术之一，故本研究存在未长期随访及并发症或不良结局数据统计等不足，日后仍需进一步研究。在此也叮嘱各临床护理人员，一定要不断强化出院后注意事项的宣教，并利用信息技术开展院外康复指导，以改善康复效果。