肱骨远端C型骨折患者采取经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌舌形瓣治疗的效果

郑楚伟 谢志伟 石昭宏

(潮州市中心医院骨外科，广东 潮州 521000)

肱骨远端C型骨折是临床中比较常见的上肢骨折疾病，属于内关节骨折，该骨折疾病的治疗比较棘手，难度较大[1]。根据骨折位置，可将其划分为不同的类型，其中骨折位置在关节外即为A型，骨折位置部分在关节内即为B型，骨折位置完全在关节内即为C型。一般来说，肱骨远端C型骨折粉碎比较严重，预后不良，易发生关节粘连和僵硬等并发症，降低患者肘关节活动能力。此类骨折出现后，造成的肘关节损伤严重，若治疗被耽误，常造成神经损伤，限制上肢活动，还可能出现上肢慢性疼痛等问题。保守治疗对此类骨折的作用欠佳，需经手术方能完成骨折的复位。传统的切开复位治疗和内固定术创伤比较大，需要较长的时间骨折断端才能愈合，该手术有极高的出血风险，恢复期间可能出现固定物移动等情况，对于肱骨远端C型骨折的治疗效果并不十分理想，难以恢复关节稳定性[2]。近几年，尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌舌形瓣治疗方案在临床中使用更为广泛，该入路方案在操作上更具优势，其中尺骨鹰嘴截骨入路方案下能避免阻挡问题，可维持清晰的视野，保证肱骨复位的精准度，而肱三头肌舌形瓣则存在骨折位置暴露不彻底的情况，可能会阻挡到关节面的视野，降低复位效果。但目前临床对二者的效果仍有较大的争议。基于这一背景下，本文讨论了肱骨远端C型骨折患者采取经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌舌形瓣治疗的效果，并对我院2017年9月1日-2020年8月30日收治的30例肱骨远端C型骨折患者进行了观察，此期间依据患者和家属意愿采取不同方案治疗并分组，报告如下。

临床资料

1 一般资料：我院在2017年9月1日-2020年8月30日展开对30例肱骨远端C型骨折患者进行观察，依据患者和家属意愿采取不同方案治疗并分组，对照组经肱三头肌舌形瓣入路治疗，观察组经尺骨鹰嘴截骨入路治疗，每组15例患者。观察组男性患者共计8例，女性7例，最低和最高年龄分别是24岁、59岁，平均值为(41.5±1.4)岁，损伤时间3-10天，平均为(6.5±1.2)天。对照组男性患者共计7例，女性8例，最高和最低年龄分别是58岁、25岁，平均值为(41.4±1.6)岁，损伤时间2-11天，平均(6.6±1.1)天。患者的一般资料差异性对比，P>0.05，可以比较。(1)纳入标准：患者经CT、X线等临床检查确诊，符合肱骨远端骨折诊断描述以及分型标准；患者符合手术指征；患者和家属签署了本次研究的知情同意书；医院伦理委员会批准本研究。(2)排除标准：精神障碍患者；脏器器质性病变患者；哺乳期或是妊娠期女性；手术禁忌证患者；凝血障碍患者；伴有严重骨质疏松的患者；恶性肿瘤疾病患者；陈旧性骨折患者；此前有肱骨骨折或者是肱骨手术史；属于A型或B型骨折；存在传染性病变。

2 方法：患者入院后对患肢进行悬吊固定制动，观察患者肢体末梢血运，待患者肿胀缓解消失之后，经三维CT确定患者骨折情况，评估损伤程度、移位程度、骨折碎块位置。观察组经尺骨鹰嘴截骨入路，在患肢肘关节后正中位置打开一个切口，逐层切开患者皮肤，尺神经进行游离，应用骨刀经尺骨鹰嘴实施“V”形截骨入路，翻转肱三头肌直至近端，显露骨折端，解剖滑车、肱骨小头，并实施复位，恢复肱骨髁间的完整性、远端关节面的平整性，肱骨髁部与干骺端应用克氏针临时固定，主要骨折块使用长螺钉固定，以内外侧钢板进行交叉锁定，经X线确认关节面的解剖复位和内固定情况，评估肱骨远端力线满意程度，冠状窝和鹰嘴窝内部不应有固定物，避免遮挡，鹰嘴截骨使用复位克氏针张力丝带进行固定，避免肘关节活动受限，拔出克氏针，创面冲洗消毒，切口下常规置引流管，并行无张力缝合。对照组经肱三头肌舌形瓣治疗，按照观察组步骤处理切口和尺神经，经切口双侧向后游离皮瓣，显露尺神经，操作过程中注意保护神经组织，在肱三头肌腱上移动皮瓣，而后实施舌瓣状锐性切开，沿骨膜外朝向鹰嘴对远端肌瓣进行剥离，暴露肱骨骨折端以及关节面，常规复位骨折，双侧以锁定加压钢板实施固定，间断式缝合肱三头肌腱，切口常规置引流管，术后进行3-4周的外固定制动，合理展开功能锻炼。患者术后均应用抗生素治疗，在24-48小时内拔出引流管，第2天基本可进行肘关节功能锻炼，活动强度随病情的恢复逐渐增加。对照组外固定制动妥善，术后6个月内每个月都需复查骨折愈合情况，在术后8-12周内行抗阻力功能训练。

3 观察指标：对比2组手术指标，主要为手术时间、出血量和住院时间。按照Mayo肘关节功能评分标准对患者关节功能优良率进行评估，总分100分，从疼痛、日常活动、运动以及稳定性等几方面评估，95-100分视为优；80-94分视为良；60-79分视为可；低于60分视为差，优良例数为优与良之和。统计2组术后并发症，涉及的并发症有感染、固定不良等，还可能出现组织粘连等问题。评估2组术后生活质量，在评估过程中参考WHOQOL-100量表，指导各肱骨骨折患者自主填写，内容有社会、环境、独立等，还需从生理、心理以及信仰等维度进行调查，若患者骨折术后的生活质量好，则分值越接近100分。调查2组手术满意度，评估维度有手术安全性、复位有效性、肘关节功能、恢复情况等，各项均是100分，若很满意各骨折复位手术则80-100分，若较满意各骨折复位手术60-79分，若不满意各骨折复位手术0-59分。其中前2项之和即患者对骨折手术各维度的满意度。

5 结果

5.1 2组患者的手术指标对比：观察组手术时间为(76.22±3.29)分钟，手术出血量为(110.21±32.98)ml，低于对照组，P<0.05，其住院时间为(5.37±1.87)天和对照组相当，P>0.05。见表1。

表1 2组患者的手术指标对比

5.2 2组患者关节功能恢复优良率对比：观察组关节功能恢复优良率相较对照组更高，为93.33%(14例)，P<0.05。见表2。

表2 2组患者关节功能恢复优良率对比(n,%,n=15)

5.3 2组患者的并发症对比：观察组和对照组术后并发症相比较无显著差异，P>0.05。见表3。

表3 2组患者的术后并发症对比(n,%，n=15)

5.4 2组患者生活质量对比：观察组的15例患者中，社会维度分值是(78.35±6.20)分，独立维度分值是(71.94±6.83)分，环境维度分值是(75.47±6.91)分，生理维度分值是(73.28±6.47)分，心理维度分值是(77.05±6.43)分，信仰维度分值是(72.95±6.81)分。对照组的15例患者中，社会维度分值是(70.25±6.43)分，独立维度分值是(65.12±6.99)分，环境维度分值是(69.85±6.65)分，生理维度分值是(68.11±6.40)分，心理维度分值是(71.29±6.37)分，信仰维度分值是(67.44±6.27)分。即关于骨折术后生活质量的评估和检验，观察组比对照组高，P<0.05(t=3.5121、2.7028、2.2696、2.2002、2.4647、2.3053，P=0.0015、0.0116、0.0311、0.0362、0.0201、0.0288)。

5.5 2组患者手术满意度对比：观察组的15例患者中，对于手术安全性的满意度达到100.00%(15例)，对于复位有效性的满意度达到93.33%(14例)，对于肘关节功能的满意度达到100.00%(15例)，对于恢复情况的满意度达到93.33%(14例)。对照组的15例患者中，对于手术安全性的满意度达到满意度达到73.33%(11例)，对于复位有效性的满意度达到60.00%(9例)，对于肘关节功能的满意度达到66.66%(10例)，对于恢复情况的满意度达到53.33%(8例)。即手术满意度数据检验后，观察组比对照组高，P<0.05(x2=4.6154、4.6584、6.0000、6.1364，P=0.0317、0.0309、0.0143、0.0132)。

讨 论

C型骨折常常累积关节面、髁间和髁上，并伴有比较严重的粉碎性骨折，在手术治疗中，必须充分的显露术区才能够确保复位和固定良好[3]。但该手术类型为内关节骨折，解剖学结构比较复杂，传统切开复位操作受限无法获得充足的术野，其次手术损伤较大，时间较长，风险更高[4]。通过改良手术入路方案，确保术区完全暴露，给复位操作带来了便利，同时也降低了操作难度，缩短了手术时间，对周围软组织、神经组织及骨块血运的影响也更小。可以说，治疗肱骨远端C型骨折，手术入路的选择至关重要[5]。

经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌舌形瓣治疗是近几年临床中比较常用的2种入路方案，但其争议也比较大[6]。肱三头肌舌形瓣的优势在于：2次创伤较小，可以有效固定内外侧双柱，且达到的固定强度高，能防止双柱移位等问题，该方案下能保护患者的尺神经，可降低尺神经损伤风险。但该入路方式仍存在较多问题，其缺陷在于：远端关节面与肱骨滑车术野受限，可能导致伸肌装置肌力降低和组织粘连，不便于对C3型骨折进行处理，手术时间的延长也加大了对骨折块血运的影响，无法尽早的展开功能锻炼，预后可能出现活动受限、关节僵硬的并发症。此方案下产生的并发症常降低患者满意度，影响到肱骨功能的恢复。经尺骨鹰嘴截骨显露术野更为广泛，能够在直视下对骨折块进行复位操作，缩短了操作时间，短时间下，患者骨折块血运损害较小，对软组织和神经组织损伤更小，双侧锁定钢板固定比较妥善，患者可以尽早的展开功能锻炼。该入路方式能保护肌肉断面，能控制肌肉断裂情况，有效减少渗出、纤维化等事件，经此能预防周围粘连，解除肘关节活动受限的情况，对于增强肘关节功能有推广作用。但也有学者认为，该手术方案对操作人员的技术要求高，若存在技术欠佳的问题，在复位过程中可能会损伤到关节面软骨，此期间会增加肘关节损伤程度，有极高的感染风险，出现慢性关节炎症，不利于关节功能的恢复。本研究结果显示，观察组手术时间为(76.22±3.29)分钟，手术出血量为(110.21±32.98)ml，低于对照组，P<0.05，其住院时间为(5.37±1.87)天，和对照组相当，P>0.05。石兴雷[7]等学者的研究中，尺骨鹰嘴截骨入路组手术时间为(81.35±25.63)分钟，手术出血量为(110.64±50.13)ml，低于肱三头肌舌形瓣组，P<0.05；其住院时间为(15.60±3.20)天，和肱三头肌舌形瓣组相当，P>0.05。结果一致，提示不同的入路方案对于C型骨折患者的住院时间影响较小，但尺骨鹰嘴截骨入路能有效控制手术出血量，且消耗的复位时间短，经此能降低手术风险，保持较高肱骨骨折复位效果。分析发现，肱三头肌舌形瓣入路过程中创伤较小，能增强双柱固定机制，但在入路过程中存在肱骨、关节暴露视野不足的情况，可观察到骨折位置存在肌肉粘连等问题，还可能降低伸肌装置的张力，此过程中增加复位难度，延长复位时间，会出现明显的血运损伤，即增加术中出血量，降低肱骨复位安全性。而尺骨鹰嘴截骨入路方案下则能有效扩大视野，经直视完成复位，可降低复位难度，且此过程中鹰嘴截骨并不会影响血运，可保护骨折附近的血运状态，并能控制软组织剥离范围，经此减少手术对血运的影响，达到较好的出血控制效果。此次研究显示：观察组关节功能恢复优良率相较对照组更高，为93.33%(14例)，P<0.05。肱骨远端C型骨折经尺骨鹰嘴截骨治疗后关节功能恢复更为理想。王兆明[8]在其研究中也指出：经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌舌形瓣相比，前者用于肱骨远端C型骨折下关节功能恢复优良率是82%，后者为66%，组间差异显著，P<0.05。其研究与本研究论述的观点一致，出现的数据差异可能和病例数差异有关。分析其原因发现，尺骨鹰嘴截骨入路的方式可解除肘关节活动限制，较小的切口可缩短恢复时间，且肱骨能得到较好的愈合，复位过程中组织粘连问题较少，能扩大肘关节活动度，让患者尽早完成肘关节的训练，该机制下可提高肘关节恢复优良率。本研究中，观察组的并发症发生率(6.67%，1例)和对照组(13.33%，2例)比较并不存在较大差异，P>0.05。赵万超[9]的研究中，I组的并发症发生率(6.67%，2例)和II组(13.33%，4例)并不存在较大差异，P>0.05。结果一致，即各手术方案下对肱骨骨折复位的并发症影响较小。肱三头肌舌形瓣入路时能达到较好的肘关节保护机制，可维持肘关节完整度，此期间能控制伸肌群弹性，并能维持较强的肌张力，在骨折复位后能增强修复效果，经此可有效减少复位并发症。以尺骨鹰嘴截骨为入路点，能达到较好的固定效果，也能保护附近的软组织，经此可降低关节僵硬发生风险，也能减少感染事件[10]。本研究中，观察组的15例患者中，社会维度分值是(78.35±6.20)分，独立维度分值是(71.94±6.83)分，环境维度分值是(75.47±6.91)分，生理维度分值是(73.28±6.47)分，心理维度分值是(77.05±6.43)分，信仰维度分值是(72.95±6.81)分，均比对照组的生活质量评分(70.25±6.43)分、(65.12±6.99)分、(69.85±6.65)分、(68.11±6.40)分、(71.29±6.37)分、(67.44±6.27)分高，P<0.05。即尺骨鹰嘴截骨入路方案下完成复位治疗能有效改善术后生活。通过肱三头肌舌形瓣完成骨折复位治疗，存在血运状态欠佳的情况，此时肘关节功能会受到一定程度的限制，导致肘关节恢复时间长，影响到患者的生活。而尺骨鹰嘴截骨入路则能缩短恢复时间，在短期内开展肘关节锻炼，且能避免组织粘连问题，可扩大肘关节活动度，其较强的稳定度，能防止康复锻炼过程中出现骨折移位等事件，较好的骨折复位效果能改善其术后生活[11]。本研究中，观察组的15例患者中，对于手术安全性的满意度达到100%(15例)，对于复位有效性的满意度达到93.33%(14例)，对于肘关节功能的满意度达到100%(15例)，对于恢复情况的满意度达到93.33%(14例)，各数据均比对照组(73.33%、60.00%、66.66%、53.33%)高，P<0.05。即尺骨鹰嘴截骨入路能从多个维度提高骨折患者的满意度。该入路方式造成的创伤较小，仅有1例患者出现并发症，因此能维持较高的手术安全满意度。较强的稳定性能迅速开展康复训练，减轻肘关节活动受限的问题，保持较强的肱骨功能，可提高患者对于肘关节功能以及恢复情况的满意度。相比于肱三头肌舌形瓣入路方式，更建议肱骨远端C型骨折患者选择尺骨鹰嘴截骨入路[12]。

综上所述：肱骨远端C型骨折患者经尺骨鹰嘴截骨治疗的综合疗效优于肱三头肌舌形瓣，术后患者关节功能恢复更好，推荐临床使用。