桥接组合式内固定系统前外侧双固定治疗股骨骨折的临床疗效

杨 俊 孔维峰 方晓辉 李桂军(通讯作者) 袁小庆

(苏州大学附属常州肿瘤医院骨科，江苏 常州 213032)

股骨骨折发生率较高，约占成人全身骨折的32.05%，除病理性骨折外，大多数为高能量损伤所致[1-3]。股骨是下肢主要的承重骨，所以股骨骨折一般采用手术治疗。目前股骨骨折的固定材料主要包括：加压锁定钢板系统、髓内钉系统及外固定支架系统等，每种固定方法各有利弊。加压锁定钢板内固定治疗股骨骨折可使骨折端断端达到解剖复位，但钢板放置于股骨前外侧，由于内外侧承受的应力、张力不同，导致钢板断裂的可能性增大。交锁髓内钉治疗股骨骨折同样存在弊端：由于股骨干中 1/3处髓腔狭窄，若扩髓不充分致使放置的髓内钉直径偏小，可致髓内钉在承受应力时断裂[4]或骨折断端的稳定性下降导致骨不连的发生；外固定支架更多作为开放性骨折的临时固定，长期携带影响正常生活[5],且容易发生钉道感染，目前临床已少应用于股骨骨折的治疗。桥接组合式内固定系统(Bridge-link Combined Fixation System，BCFS)为一种髓外固定系统，具有加压固定和桥接固定的双重功能，棒的长度可自行设计调节，固定块位置可任意滑动放置，可有效降低钢板内固定术后的再骨折、移位、断裂的风险，具有手术时间短、术中出血少、骨折愈合快等优点[6]，为股骨的固定方式提供了另一种可行性选择。既往BCFS治疗股骨骨折多为双棒联合结构固定，其固定方式类似于锁定加压钢板，若轴向不稳定或横向抗扭转减弱，亦会导致骨不连的发生。为了避免这类情况的发生，2014年10月-2017年10月，我科采用桥接组合式内固定系统前外侧双柱固定治疗股骨干骨折28例，临床疗效满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾2014年10月-2017年10月采用桥接组合式内固定系统前外侧双柱固定治疗股骨骨折共28例，其中男性21例，女性7例；年龄18-78岁，平均年龄45岁。受伤原因：交通事故的暴力性损伤19例，坠落伤5例，其他损伤4例；左侧19例，右侧9例，其中3例患者合并其他部位骨折；骨折类型按AO标准，A型13例，B型8例，C型7例。手术时机选择：术前所有患者均需进行胫骨结节骨牵引，等待手术时间：4-9天，平均5天。纳入标准：经X线确诊为单纯新鲜股骨干闭合性骨折，无其他严重合并伤；年龄>18周岁，相关术前常规检查无明显手术禁忌证；患者无精神异常；随访资料完整者；骨不连愿意翻修的病人。

2 手术方法 ：手术采用股骨前外侧入路；麻醉满意后，患者取仰卧位，自髂前上棘至髌骨外侧缘连线上以骨折端为中心作皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，经股外侧肌及股直肌肌间隙，切开股中间肌显露骨折断端，避免大面积剥离骨膜，复位骨折断端后测量并选择适合长度金属棒；先固定外侧：选择6mm单棒连接锁定块(如条件允许双棒连接更佳)，将固定系统至于股骨外侧骨膜外，骨折断端两侧至少3枚螺钉固定，术中可根据骨折类型及缺损情况决定是否需进行植骨；前方固定：准备5mm组合式单棒垂直固定于股骨外侧固定棒，骨折断端两侧至少各保证2枚螺钉固定；C臂机透视确定骨折线复位情况，伤口内彻底止血，放置14#引流管1根，逐层缝合切口。

3 术后处理：第1代抗生素预防性使用24小时；术后6小时后给予低分子肝素抗凝治疗；术后48小时内拔出引流管；术后第1天行下肢肌肉主动等长收缩训练(股四头肌及踝泵)；术后3天在床上CMP机辅助下进行膝关节功能康复锻炼。术后4-6周根据复查情况考虑扶拐下地部分负重，待X线片提示骨折断端有骨小梁爬行后开始负重行走。

4 观察指标：记录手术时间、手术中出血量、患者住院时间及有无并发症的发生；进行术后即刻、1个月、3个月、6个月及12个月后X线摄片情况，观察骨折愈合情况及骨折愈合时间。采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节功能评分标准[7]，评估末次随访膝关节功能情况。HSS评分85-100分为优,70-84 分为良，60-69分为中，<60分为差。

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5 结果 ：手术时间46-88分钟，平均61分钟；出血量300-750ml，平均420ml；住院时间9-16天，平均11天；术后随访10-30个月，平均13个月。随访期间所有患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间14-30周，平均18周，所有切口均I期愈合，无切口感染，无骨不连发生，无内固定断裂、失效及深静脉血栓形成等发生。HSS评分优23例，良5例，无膝关节功能障碍。典型病例图片见图1、图2、图3。

讨 论

目前股骨骨折临床上常用的固定方式为髓内钉系统或锁定钢板螺钉系统,具有各自的优缺点。股骨髓腔中间细、两侧粗，故采用髓内钉固定后，髓内钉的近端和远端不能与髓腔内皮质骨紧密接触，使致髓内钉两端的稳定性下降，导致骨折断端的旋转平面存在轻微的活动，可能增加股骨骨折术后骨不愈的发生概率[8-9]；同时髓内钉对于复杂骨折较难实现解剖复位、易损伤髓腔内血供、扩髓易增加脂肪栓塞综合征等并发症风险[10]。锁定钢板螺钉系统一般置于股骨外侧面，虽能够达到解剖复位，但由于骨折内外侧的抗压、抗弯曲变量及承受应力均不同，导致张力侧骨吸收，从而容易导致术后骨不愈合或发生内固定断裂。股骨骨折术后发生骨不连的概率较高，马志坚等报道股骨骨折术后骨不连发生概率高达6.3%-12.5%[11]。

针对临床上股骨骨折常用内固定系统的弊端，桥接组合式内固定系统的出现为股骨骨折的内固定治疗提供了一种新的选择。桥接内固定系统固定于骨膜之外，好似内置的外固定支架，不影响内固定下方的骨膜及骨折断端的血供，有利于骨折的愈合；同时减少电解质传导对骨折断端的影响，减少干扰骨愈合的生理环境，将手术创伤对骨生长环境的影响程度降到最低[12]。本研究的特色是使用桥接组合式内固定固定方式进行双柱固定，2根连接棒垂直或接近垂直放置，分别置于股骨外侧及前方，增加了骨折端稳定性，同时具有极强的抗旋转力。GOT等[13]认为：双固定在矢状面与冠状面上均具有较强抗扭转能力，能确保骨折断端的稳定，这种稳定有利于骨折端的愈合。加之桥接组合式内固定系统本就具有固定骨折的稳定性和软组织保护上的优点，这更为有利于骨折断端的愈合。本研究对于28例股骨骨折行前外侧双柱固定，无1例发生切口感染及内固定失效，通过随访所有患者均骨性愈合，无骨不连的发生；同时因桥接双固定，患者可更早地进行膝关节功能锻炼，患者膝关节功能均恢复良好；虽进行了切开复位内固定，桥接固定属于骨膜外固定，剥离骨膜较少，对骨折断端的暴露干预较少，极大程度地促进了骨折断端的愈合，我们的研究发生这种固定方式临床效果较为满意。吕志强[14]等的研究结果表明：桥接组合式内固定系统与加压锁定钢板系统相比，前者具有更好的抗变形能力。桥接组合式内固定系统是基于微创固定和生物固定的治疗理念而设计的，其固定方式集锁定钢板、髓内钉、外固定支架的优点于一身，跨骨折固定可以有效保护骨折断端血供；多方向置钉实现多维固定，有着强大的抗剪切、抗旋转及抗弯曲能力，可对骨折端实行牢固的固定；还可有效控制旋转及螺钉拔出，同时置钉时可进行任意方向的调整固定，在骨干上形成立体式的多维固定结构，可减少偏心固定导致的断钉断板的风险，减少应力遮挡或应力集中，减少内固定断裂、失效的发生率。连接块可在棒上任意滑动，使骨折断端的固定方式更加灵活。针对粉碎骨折中的游离骨块，桥接系统还能通过挂钩块将碎骨快维持复位固定，重建骨折的连续完整性。本研究主要进行前外侧双柱固定，同样可根据骨折断端及固定后的稳定情况手术过程中可进行自由组合实现多维固定。桥接组合式内固定系统的优势明显，但其也存在一些不足，主要表现为如下几点：(1)棒为圆柱体，如锁定不彻底可能存在滑动的可能，甚至发生金属棒脱落失效，如棒直径过小、螺钉锁定不牢靠或螺钉与单棒的把持力不够，可能导致内固定装置失效，所以术中需仔细观察锁定是否牢固，金属棒的直径选择是否合适。(2)术中需注意棒、块组合的直径选择，过细的金属棒进行股骨固定，可导致强度不够，发生内固定弯曲，从而影响骨折愈合或发生畸形愈合，我们建议对于股骨骨折可选择直径6mm金属棒进行固定，多维固定可进行6mm和5mm搭配使用。(3)桥接组合式内固定系统的较锁定钢板及髓内钉相比价格高，尤其行多维固定时，固定块使用较多，价格较为昂贵。

综上所述，桥接组合式内固定系统为临床上的股骨骨折患者提供了另一种可行固定方式，具有操作简单、固定牢固、内固定物可塑性强、内固定断裂的风险概率低及骨折愈合快等优点，且符合生物力学固定的特性，可临床推广应用。