徐经世国医大师论治肝胆病理论的构建与实践*

肝胆疾患，于临床观之，不但其生理复杂，病理机能亦头绪纷繁，就其致因，近人有以“邪毒”，有以“痰湿”，有以“瘀血”，其治理之法亦以“解毒”“清化痰湿”“活血化瘀”为主，皆有所创获。“见肝之病，知肝传脾”，在肝胆病机的认识中，发微于“肝胆郁热，脾胃虚寒”之学说，倡辛开苦降之法是其基本法则。兹将徐经世国医大师论治肝胆病的经验、思路书之于后，以供同仁参考，意在争鸣，若有疏漏，敬希指正。

在严父慈母的教导下成长起来的张伦，貌似粗狂却内心细腻非常，很重视家人、家庭。有段时间，张伦在收售彝族刺绣作品，收来了他外婆给三表姐缝制的背被，外婆的一针一线、表姐的婴儿时光，让这张背被有了不同的意义。“我朋友做展览，喜欢上面古朴的图样，表示要买。我和他说这一块可以拿去展览，但我不卖。”那就借吧，朋友借去，带到英国展览。一年半后，仍舍不得归还。“我催了好几次，怕他不还给我。”这个背被作为家庭亲情的象征物，已被这对新婚夫妻收藏。

1 掌握生理 通常达变

1.1 肝主疏泄 元·朱丹溪提出“司疏泄者，肝也”，肝具有舒畅情志、调达气血、健脾开胃、调畅肝脉、疏利水道、调理冲任功能。①情志与精神活动方面。《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者将军之官，谋虑出掩。”《素问·六节藏象论》曰：“肝者……魂之居也。”这里“谋虑”，“魂”均属精神意识范畴。肝的疏泄功能正常，气机调畅，血运畅通，则心情舒畅。②气血的调节。《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而无病。”肝的疏泄功能正常则机体气血津液流通，经络通利。③消化方面。《血症论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《医学见能》曰：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”肝的疏泄功能，协助脾胃之气的升降，胆汁输入肠中，促进消化。④水液代谢方面。三焦为水液代谢的通道，《类经》曰：“上焦不治，则水犯高源，中焦不治，则水留中脘，下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”肝主疏泄，能通畅三焦气机，促进肺、脾、肾三脏机能，协助其调节水液。

1.2 肝藏血 《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝”，肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。调节血量是在肝的疏泄作用下完成的；其调节途径:一是人体活动时，借肝升发之气，运血供养全身，休息时，多余之血归于肝；二是调节冲任二脉，控制女子月经来潮；三是肝藏之务，输送至肾，并化为肾精。

1.3 与胆相表里 《东医宝鉴》曰：“肝之余气，泄于胆聚而成形。”肝与胆生理、病理均有密切的关联。胆汁来源于肝，由肝血化生，或由肝之余气凝聚而成，贮藏在胆腑的胆汁，在肝气的疏泄作用下排泄而注入肠中，以促进饮食水谷的消化和吸收。

2 辨明病机，把握规律

5.2 古方新用 在中医学古籍文献中，具有辛开苦降用药特点的方剂为数众多，而仲景半夏泻心汤则群冠诸方，历来为医家所推崇。本方原为仲景治疗“伤寒下之早，胸满而心下痞者”而设，后世许多伤寒注家解释其所治痞证乃脾胃虚弱，寒热互结之痞。但寒热似如水火，不可能同结于一处，或同时存在于某一脏腑，而对于“肝胆郁热，脾胃虚寒”，寒热交错同时并存的情况却符合临床实际。从肝胆脾胃之间的病理制化来看，“肝胆郁热，脾胃虚寒”的病理状况可使四者之间的气机升降失常，该升不升，该降不降，以致气机壅滞，浊邪内生而出现心下痞结的症状。故柯韵伯认为：“半夏泻心汤名为泻心，实则泻胆也”，此说虽不尽其然，却已窥得其中寓意。但“古方不能尽后世之病，后人不得尽泥古人之法”，故后世医家亦根据当时具体情况，创立了许多辛开苦降、寒热并用，独具疗效的方剂，如李东垣枳实消痞丸，朱丹溪越鞠丸、左金丸、小温中丸以及陆延珍的黄连温胆汤，皆具辛开苦降之法，是临床治疗“肝胆郁热，脾胃虚寒”行之有效的方剂。

另一方面，因湿热、疫毒之邪入侵机体，蕴结于内，脾胃升降失司，湿热熏蒸肝胆，或脾虚失健，脾湿困阻，则土不能荣木。《医宗金鉴》引述赵羽皇语：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中土虚则木不生而郁”。土不荣木，木郁不达，以致肝胆之气郁结不畅，升降失司，日久之后气血流行不畅，气滞则血凝；津液由于不能随经敷布，渗滞于脉外，变为痰饮，与凝血裹结胶固，蓄积留着，日积月累，由气聚而致血积，由无形而致有形，终致“瘀积”之症。正如《灵枢·百病始生》篇所云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆；气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积成也”。故徐师根据其多年的临证经验，将肝胆病之机理变化规律概括为：气滞→郁结(气、血、痰、湿、火、食)→血瘀→瘀积等四个阶段，以更好地指导临床实践。

3 治病求本，依法图治

从以上肝胆病的致病机制以及演化规律而论，其中的致病核心在“郁”，故治疗上当从条达木郁着手，治气为先。然就肝胆病的体征差异，在具体治疗上又需从症辨治，方可切中病机，取效显著。徐经世先生依据肝胆病的病理变化规律以及在病理变化过程中所表现的主要矛盾，将其治疗大法概括为4句话32个字：疏肝理气，条达木郁；补益肾水，清平相火；理脾和胃，和煦肝木；活血化瘀，燮理阴阳。

3.3 理脾和胃，和煦肝木 湿邪久困脾胃，脾胃升降失司，脾失健运，加之过用苦寒泄浊之品，伤及脾阳，土不荣木，木郁不达，肝胜脾虚。症见脘腹胀满，胁肋隐痛，纳差便溏，呕恶嗳气，气短乏力，舌淡，苔白微腻，脉弦缓无力。可用理脾和胃，和煦肝木之法治之，先生常以归芍六君子汤灵活化裁。选用太子参、白术、茯苓健脾益气，陈皮、半夏、川朴、枳壳运脾燥湿，柴胡、炒白芍、绿梅花疏肝达木，谷芽、焦山楂开胃消食。全方以健脾益气，燥湿运脾为首务，调养肝木则次之，究其缘由，乃此为土不荣木，脾虚肝胜之故，先生尊照“先其所因，伏其所主”之训，培土以治木。故古人有谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”其意尽在于此。若脾虚泄泻甚者，加煨葛根、薏仁、扁豆花以化湿升清止泄。呕恶者加姜竹茹、苏梗、代赭石等以降逆胃气。

3.2 补益肾水，清平相火 情志内伤，日久化火伤阴，津液被劫，导致肝肾阴虚，阴不制阳，虚热内扰。肝无血养而失柔，肾无精填而失润。临床常表现为胁肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等。肾水为母，肝木受损，以母补子，以肾水来养肝木。然不可妄补肝，不可妄泻肾。方用一贯煎补益肾水，清平相火。常选白芍、麦冬、石斛、生地滋养已亏之肝阴，选熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、白芍、女贞子滋养已亏之肾阴，配川连、麦冬、竹茹以清泻亢盛之君相二火。另外，滋阴药性滋腻，易碍胃肠，临床运用滋阴法时，常配以绿梅花、香橼皮、白扁豆等运脾和中之属，使方中静中有动，滋而不腻。

3.1 疏肝理气，条达木郁 情志不遂，恼怒气郁致肝郁不舒，疏泄无权，气阻络痹，或因肝气过盛，疏泄太过，横逆犯胃，症见胁肋胀痛，胸闷，喜叹息，饮食减少，嗳气频作，舌淡红，苔薄白，脉弦。疏肝理气当为先导，徐师擅以四逆散合温胆汤随症加减治之。常选柴胡、白芍、合欢皮疏肝理气，条达木郁，竹茹、半夏、枳壳降逆顺气，再添丹参饮、延胡索、橘络以活络、理痹、止痛；全方辛香开郁，辛润通络，于气滞依始，肝阴未损者，尤为适宜。若肝阴不足，肝失所养，肝郁不舒而致气结者，又宜滋水涵木，芳香开郁，如一贯煎加郁金、玫瑰花、绿梅花等；若肝气郁久化热，口干苦，心中烦满，舌红苔黄者，于方中加入川连、石斛、焦山栀等；若病久胆腑不利，肝胆气机不畅，横逆犯胃而见右胁疼痛，口苦，呕逆，纳呆者，先生自拟消化复宁汤最为贴切。方中柴胡、黄芩入肝经而和解少阳，延胡索、橘络、郁金疏肝利胆，理气止痛，半夏、枳壳、绿梅花、川连、代赭石相伍疏肝理气，降逆和胃，更加竹茹以其入胆胃二腑，善开胃郁，降逆止呕。此方临床用之不仅可治急、慢性胆囊炎，并可治胆石症、胆汁反流性胃炎及胆心综合征等。

3.4 活血化瘀，夑理阴阳 肝病日久不愈，气血流行不畅，气滞血凝，加之体内津液输布受阻，与凝血裹结胶固，蓄积留着，终致瘀积。症见胁肋刺痛，肝脾肿大，面色晦暗，肌肤甲错，或伴有肝掌、蜘蛛痣，舌暗或边有瘀斑，急当活血化瘀，夑理阴阳，徐师常以丹参、檀香、炮山甲、延胡、制鳖甲、郁金活血、理气、软坚，太子参、生黄芪益气扶正，熟女贞、白芍、枸杞以柔养肝阴，合欢皮、酸枣仁悦心开郁。若邪毒壅盛，肝功能异常明显者，加以半枝莲、白花蛇舌草、板兰根，山慈菇以清热解毒，消肿散结。先生强调，若瘀积较甚，正气未衰者，仲圣之鳖甲煎丸最宜参用。先生曾言：“细观仲圣鳖甲煎丸，乃知其组方用意之妙，实令人钦叹。方中大黄、桃仁、丹皮、紫薇、蜂房、蜣螂破血攻瘀，行其血分之结；川朴、半夏、射干、葶苈、下气消痰，利其气分之痰结；石苇、瞿麦利水导邪；桂枝、干姜、温化水饮；人参、阿胶，益气养血，补助正气；柴胡、白芍、黄芩乃小柴胡之意引诸药入肝经，且有疏肝解郁之功；全方寒热并用，攻补兼施，行气活血，祛湿化痰，消癥破积”此与肝脏瘀积之肝硬化、肝脏癌瘤的致病机理及病理变化遥相呼应，临床用此方治之甚为合拍。

4 见肝之病，定位在防

《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不和”的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症。又现代医学认为，慢性肝病患者若不能康复，可演变为肝硬化甚至肝癌，继则出现脾肿大、脾功能亢进、贫血等改变，甚则门脉高压破裂导致消化道大出血。无论是中医学的认识还是现代医学的认识，都用事实充分证实了“见肝之病，知肝传脾”的正确性。

近年来，徐经世先生通过对中医学肝胆脾胃相关病症发病机因的探求，发现很多疾病在其发生、发展的过程中，表现出兼具“肝胆郁热，脾胃虚寒”寒热交错并存的病理状况，期间或肝胆郁热较甚，或脾胃虚寒为重。

4.1 肝胆脾胃四者之间的内在联系

4.1.1 肝胆脾胃四者的生理功能及特性 肝以血为体，以气为用，有“体阴而用阳”之特点，“体”者为根本，“用”者为功能，肝体为肝用之物质基础，而肝用是肝体的功能体现，肝体喜润喜柔以阴为主，肝用则细疏细达以阳为用，此阴阳互用，动静相依，是肝脏生理特性中最为独特之处。肝的生理功能有二：一主疏泄，二主藏血。肝主疏泄是指肝脏具有疏通畅达气机，促进全身气机升降出入运动的功能，而肝主疏泄又并非仅限于气机调畅而言，还可涉及血液的运行、物质代谢、精神活动、月经动态等一系列的生理机能。肝藏血则指肝具有贮藏血液和调节血流量的功能，《素问·五脏生成篇》云：“故人卧血归于肝。”脏者属阴，腑者属阳，肝为厥阴之脏，胆为少阳之腑，肝胆互为表里，联系甚密。胆为奇恒之腑，内藏胆汁，而胆汁来源于肝，《脉经》谓：“肝之余气泄于胆，聚而成精”，故胆藏泄胆汁的功能受肝的疏泄功能的影响。而胆主决断，《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”肝主谋虑，却需胆之决断。此外，从胆的生理特性来看，胆附于肝，秉性刚直，主决断，胆气宜升，而胆为腑，胆汁宜泄，故胆具升降之特性。

半连续和连续模型的影响。在使用两种模型类型的默认参数的第一个评估周期中，本文发现连续声学模型比半连续声学模型在开发集上的效率为36.10%。

4.2.2 脾胃损伤 东垣有云：“内伤脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃乃后天之本，气血生化之源，五脏六腑之枢纽。若脾胃受损，寒湿内生，纳运失常，气血化生不足，肝体失其柔养，肝木条达之性有失，则郁而为病。再者，脾胃受伤，升降失权，清阳无以升，浊阴无以降，从而影响肝胆的升发疏泄，肝随脾升，胆随胃降的生理无以运转，则出现肝胆郁滞，气郁化火，而形成“肝胆郁热，脾胃虚寒”的病理机制。

4.1.2 肝胆脾胃四者之间的病理制化 肝胆脾胃四者之间，生理相用，病理相因，而非各自为用，各自为病，独立存在。肝主疏泄，脾主运化，胃主受纳，脾胃的纳运功能有赖于肝气疏泄作用的协调，如唐容川云：“木之性主于疏泄，食气入于胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝气郁结，失其疏泄，必病及脾胃，影响脾胃纳运而出现各种肝脾不调、肝胃不和之症。反之，肝木又有赖于脾土的滋培。脾胃为后天之本，一有损伤，不能生气化血，气血不足，阴阳失衡，五脏六腑皆受影响，肝脏亦不例外。故赵羽皇指出：“盖肝胃木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中土虚则木不升而郁”，出现土不荣木，土衰木横之象。此外，胆腑藏泄胆汁的功能与脾胃升降关系密切，胆气的升发疏泄，有利于脾胃升清降浊，而脾胃升降纳运有常，胆气才能升清，胆腑才能藏泄有度，排泄胆汁，所谓：“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”。若胆胃升降失于协调，则可出现胆胃同病的病理变化。肝胆脾胃四者之间不仅在生理上联系密切，而且病理制化亦互为相关，故临床上出现肝胆脾胃四者同病的状况甚为常见。

本发明公开了一种化学镀铜溶液用安定剂，由下述质量份原料组成：三水合亚铁氰化钾22 ～ 26 g/L，四水合酒石酸钾钠60 ～ 70 g/L，促进剂2-硫醇基苯骈噻唑0.38 ～ 0.39 g/L，水1 L。化学镀铜溶液用安定剂的制备方法，具体步骤如下：常温下，向水中加入三水合亚铁氰化钾，并搅拌5 ～ 10 min，然后加入四水合酒石酸钾钠，搅拌5 ～ 10 min，最后加入2-硫醇基苯骈噻唑，搅拌至完全溶解。本发明具有能够提高化学铜镀液的稳定性，减少和避免铜离子歧化的优点。

(5)2滴溶液所含有的Ag+的物质的量2H2O==2NaAlO2+NH3·H2O;该反应中氢氧根离子参加反应,导致溶液中氢氧根离子浓度减小,则溶液的pH减小;用电解法将废水中转换为N2除去,根据电解池的阴极上发生得电子的还原反应,所以N2将在阴极产生。

4.2.1 肝胆郁结 在诸多内伤杂病中，气机郁滞首当其因。朱丹溪谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”而“郁”者，又先责于肝胆。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。且肝主谋虑，胆主决断，人的精神情感、思维决策多受其左右，故肝胆之气多郁滞。肝为将军之官，体阴而用阳，其性急而动，若郁滞日久必从火化，耗血劫阴，而见口中干苦、心烦易怒、失眠多梦、头痛眩晕等郁火内炽，肝阳上亢之候。而肝胆郁滞，失于疏泄，必影响脾胃的纳运功能，脾胃纳运失健，升降失宜，寒湿内生，阻遏气机而胀、满、呕、痛、泄诸症丛生，最终出现肝胆郁热，脾胃虚寒，寒热交杂并存之势，正如叶氏所言“肝为起病之源，脾胃为传病之所”。

根据散射参数曲线的物理意义和特征，散射参数的均值代表液体在测试频段内对微波吸收的整体情况.散射曲线平滑程度反映了液体受外界影响产生的不稳定性，主要和液体的粘稠度等物理性质有关.因此将散射参数的均值和散射参数曲线平滑程度作为感知机的输入参数，即可以达到降维的目的，也便于观察超平面的物理意义.

4.2 “肝胆郁热，脾胃虚寒”病机的形成 在“肝胆郁热，脾胃虚寒”的病理状态中，两者并不是单独存在，互不相干，而是相互影响，相互制化所形成的复合病理因素。但寒热犹如冰炭，两者又如何会同时兼存，而非寒随热化，热随寒化。从以上肝胆脾胃之间的生理特性及病理制化来看，肝为刚脏，喜条达而恶郁滞，且体阴而用阳，临床多郁而易热。脾为阴土，喜燥而恶湿，其病多湿而易寒。而胆胃与肝脾互为表里，其病理变化亦多如此。期间或因胃为阳明燥土而出现腑实不通的情况，但多为外感热病使然。而对于诸多内伤杂病而言，肝胆脾胃四者之间的病理则多从“肝胆郁热，脾胃虚寒”的性质转变，出现寒热交集，寒热各居其位，相互格拒的状态。今从临床实际来看，形成“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机不但有责于肝胆气机郁结，亦可由中焦脾胃受损而致。

脾胃亦互为表里，从两者生理功能及特性来看，脾胃各有所能，各有所主。脾为“仓禀之官”，主司运化；胃为“水谷之海”，主司受纳。脾主升清，胃主通降；脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，脾胃之间纳运相关，升降相合，燥湿相济，为五脏六腑之枢纽，合称为“后天之本”。胃主受纳，有受纳水谷，腐熟水谷的作用。脾主运化，其气主升，能使胃中水谷精液输布于周身，以营养机体脏腑组织，所谓“饮食入于胃，游溢精气，上输于脾。”脾主运化还包括运化水湿，其运化水湿的功能在人体水液代谢中又起到极为关键的作用，若脾失健运，水液的输布代谢障碍，可出现各种水湿潴留的症状。再者脾亦有生化、统摄血液的功能，但仍不出其运化之能、升清之用。

于洪：其一，减税降负，特别强调减轻实际负担，并且对以前欠缴的税款不进行集中清缴，给企业吃“定心丸”。其二，在“放管服”深化过程中，明确提出再压缩10%的办税时间，营造高效的政府服务环境。其三，税收文件中有违市场公平竞争的内容一律修改或废止，保护公平竞争的市场环境。

王蔷认为培养学生学科核心素养的教学要以活动串联学习内容，以活动驱动学习过程，以活动促进语言与思维的发展。所以在我们设计课堂教学时，整节课内容最好有一个大的主线，贯穿全文。笔者上7B unit 5 welcome to the unit时，把哆啦A梦作为主线，图片以及视频导入，fun facts呈现和哆啦A梦的互动活动等，给学生建构一个大的框架，紧扣本节课内容。当然并不是每一节课都可以恰到好处地的创设主线情景，我们教师应该因材施教。

5 诊疗原则及古方新用

5.1 诊疗原则 针对临床诸多疾病所表现的“肝胆郁热，脾胃虚寒”，寒热交错并存的病理特点，若单以苦寒之药清解郁热，则恐伤脾胃阳气，有碍纳运；而独以辛温之品健脾暖胃则又惧助热伤阴，以生他患，临床用药较为棘手。唯有寒热并用，方为得法，故古人辛开苦降之法是治疗“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机的基本法则。叶天士指出：“辛可通阳，苦能清降”，其中“通阳”即温通胃中阳气，宣化寒湿；“清降”即清泻肝胆郁热，降逆和胃。但就“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机而言，此法却另有新意。“辛”者，有辛温、辛香之别，辛温可健脾暖胃，燥湿散寒；辛香则可疏肝理气，行气解郁。而“苦”者，有酸苦、苦寒之分，苦寒既可清泻肝胆郁热，亦可通降胃腑；酸苦则能直折肝胆郁火且养肝阴。从具体的临床实践来看，用辛开苦降之法治疗具有“肝胆郁热。脾胃虚寒”病机的诸多疑难杂病，其疗效多较为显著。

徐经世先生认为内科杂病机因复杂，临床诸多疾病皆可由郁而生，而就中医肝病而言，因郁而致病者则尤为突出。肝胆疾病不管是外感还是内伤，不管是由寒转热，由湿化热，还是由实变虚，由虚转实，乃至虚实交错，其演变和归宿虽有不同，然“郁”者均寓其中。特别是当今社会人们工作压力增加，生活节奏加快，以及社会环境正向外向型发展，人之内伤由郁致病者则更为多见，而郁又多源于志虑不伸，气先为病，肝之受及者又居于其首，因肝在五脏中既有生化调节之用，又有制约平衡之功。肝主疏泄，其气具有疏通调达全身气机，进而促进精血津液的运化输布，脾胃气机的升降以及胆汁的分泌排泄，若肝气郁结，体内精液输布失常，则可形成水湿、痰饮等病理产物。又其为血脏，主司条达，一旦失其所常，则气血不调，血脉瘀滞，而病为之生焉。故《丹溪心法·六郁》有云：“气血冲和万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”此为肝脏本身生理功能失调而致的病变。

徐经世先生基于当今国人体质状况、发病因素以及症候表现，吸取古人制方特点并结合个人临床体会，拟定治疗“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机的基本方药：竹茹、陈皮、藿香梗各10 g，炒白术、枳壳、石斛各15 g，清半夏12 g，绿梅花、白芍各20 g，炒黄连4 g，煨姜5 g，谷芽25 g。基本方义：此方取半夏泻心汤、黄连温胆汤之意，以枳壳、陈皮、半夏、煨姜、藿香辛温燥湿、健脾暖胃。其中藿香芳香辟秽，临床与石斛、黄连等清热养阴之药相伍，可除口中秽臭；而煨姜温而不燥，既不若生姜辛温宣散，又不如干姜温热伤阴，于脾胃虚寒，肝胆郁热者用之最宜；炒白术、谷芽以健运脾胃；石斛养阴生津而无寒中碍胃之弊；黄连、白芍合用，酸苦涌泄，直折肝胆郁火；竹茹清泻肝胆，降逆和胃，脾胃寒甚者可以姜制；绿梅花芳香悦脾，疏肝解郁，较之柴胡有升无降则更切合病机。全方用药体现了温燥有度，苦寒适宜，寒不犯中，温不助热的用药特点。

5.3 随证化裁 就“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机而言，其临床现表现多端，且同时可伴有其他诸多变证，故临症时须识同辨异，用药应“活泼泼的，如盘走珠”。

5.3.1 辨兼证化裁 肝气犯胃，胃脘疼痛者，加檀香、丹参、蒲公英；嗳气吞酸，呃逆呕吐者，加代赭石、红豆蔻；肝火内炽，心烦易怒，不寐多梦者，加酸枣仁、合欢皮、琥珀、淮小麦、甘草；肝气不舒，胁满刺痛者，加金铃子散；肝胆郁滞，升降失常，胃腑不同大便不畅者，加杏桃仁、瓜蒌仁；肝胆郁滞，脉络不通，手足不温者，加桂枝、白芍；肝强脾弱，大便痛泄者加防风、薏仁、扁豆花；胆热脾湿相互胶着而见全身黄疸者，加茵陈、车前草、赤茯苓、赤小豆；郁火上扰，头晕目痛者，加天麻、炒菊花、珍珠母；咽部不利，似有痰阻者，加甘青果、木蝴蝶等等。

5.3.2 辨变证化裁 临床上“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机常致痰阻、瘀滞而引起其他诸多变证，故亦当详辨用药，如痰甚者加胆南星、贝母、白芥子、竹沥、天竺黄、僵蚕、白蒺藜等，瘀甚者加红花、赤芍、丹参、川芎、王不留行、益母草、三棱、莪术、土鳖虫、地龙、穿山甲等。以上诸化痰、活血之药，可视脏腑病位、寒热、虚实而选用，但最终不能离开“肝胆郁热、脾胃虚寒”这个总病机。此外，肝胆郁热，耗伤肝阴者，加熟女贞、甘枸杞、北沙参等。

5.3.3 辨寒热轻重化裁 “肝胆郁热，脾胃虚寒”病机所表现的临床症候寒热轻重不一，其用药亦需细辨。如肝胆郁热较重者，应以苦降为主，温通为辅，可去煨姜，加黄芩、焦山栀、龙胆草等；若脾胃虚寒较著者，则以温通为主，苦降为辅，方中去石斛，加吴茱萸、砂仁，甚则熟附亦可入用。

20世纪70年代后期，产品内分工迅速发展，并已成为当今国际贸易分工的主要形式。从理论上来讲，产品内分工形式主要是比较优势理论的进一步深化，体现在从标准贸易理论最终产品的生产延伸到产品的某一中间生产环节上。在这种分工贸易形式下，一国的贸易结构、贸易流向以及贸易额等方面都发生了重要改变。此时，传统的贸易利益内涵也发生了改变，由狭义的贸易利益向广义的贸易利益转变，即动态贸易利益分配问题。笔者也着重从此分工形式来说明分工与贸易利益争议的研究情况，因为作为占据中国贸易总量一半以上的加工贸易，从本质上看，不仅呈现了典型的产品内分工特征，而且是我国贸易顺差的重要来源。

5.3.4 辨因果关系化裁 导致“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机形成的因果关系不同，其用药亦各有侧重。如由肝胆郁滞，木乘土位，而使脾胃纳运失健，虚寒内生者，应着重治疗肝胆，木平则土自健，柴胡、郁金、香附、沉香、合欢皮、玫瑰花等皆可选用，此类药同具舒肝悦脾之功，于病情最符；若脾胃受损，纳运失健而致土壅木郁者，又需以扶土为主，参、芪、枣、草、茯苓、山药、焦三仙皆可选入，所谓土旺则木荣。

6 结语

徐经世国医大师对中医肝胆病的治疗，在长期临床实践中积累了丰富的经验，疗效显著，并且对肝胆病的病因病机有其独到见解。先生不受现代医学“肝脏”的框架所限，且综合各医家对中医肝胆病论治的经验，提出了肝胆病致因在“郁”的新见解。在治法上又根据其病理变化及演化规律，以疏肝理气为先导，湿热蕴结者以清化湿热为主，肝强脾弱者又以理脾为首务，瘀积已成者仲圣鳖甲煎丸为其所倚重，整个治疗皆以中医辨证论治为中心。同时，基于中医“治未病”的理念，对于肝病而言，其临床表现多有寒有热，夹虚夹实，而辨证则如千丝万缕，毫无头绪，但以“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机理论来指导临床用药，却多能取效。故先生一直强调“先其所因，伏其所主”的学术思维，果能辨证准确，方能有的放矢，收效迅速。