氩等离子凝固术联合冷冻治疗儿童淋巴结瘘型气管支气管结核一例

刘芳 马渝燕 饶小春 孟辰芳 潘跃娜 焦安夏

在我国2017年发布的卫生行业标准中，气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)被纳入肺结核的范畴[1]。淋巴结瘘型TBTB是儿童最常见的类型，可出现气管支气管管壁外压性狭窄、干酪样物破溃阻塞气道，若发现不及时可能导致结核分枝杆菌的支气管播散，出现喘息、气促、呼吸困难症状，甚至危及生命。其临床表现不具有特异性，药物治疗效果欠佳，介入治疗尚处在探索阶段。现将首都医科大学附属北京儿童医院收治的1例以呼吸困难为主要表现的淋巴结瘘型TBTB报道如下。探讨氩等离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)联合冷冻在儿童淋巴结瘘型TBTB的介入治疗应用。该技术的应用经北京儿童医院伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

一、临床资料

患儿，女，8岁，主诉为反复咳嗽4个月。患儿咳嗽呈刺激性干咳，有痰不易咳出。发病初期(2013年4月)就诊于当地医院，查血常规未见异常，肺炎支原体抗体阳性，给予阿奇霉素口服治疗1周，咳嗽无明显好转，后给予阿奇霉素静脉点滴及对症治疗18 d，咳嗽有所好转。停药10 d后，患儿咳嗽反复且较前加重，当地医院考虑为“过敏性咳嗽、支气管哮喘”，给予氨茶碱、沙丁胺醇、布地奈德雾化治疗，患儿咳嗽症状有所缓解。入院前1个月(2013年7月5日)，患儿咳嗽加重，喘息明显，出现呼吸困难，当地医院给予对症治疗后有所好转。入院前20 d(2013年7月15日)，患儿T细胞酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)阳性；胸部CT扫描显示双侧肺门影增大，左侧支气管狭窄；肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，轻度限制性通气功能障碍，气道可逆试验阴性；支气管镜检查并活检病变部位，病理结果提示慢性炎症伴凝固型坏死，慢性肉芽肿炎；诊断“肺结核、支气管结核”。给予异烟肼、利福平口服抗结核治疗。患儿自发病以来精神可，食欲差，睡眠尚可，体质量无明显变化。既往史及个人史无特殊。卡介苗未接种。患儿舅舅有肺结核病史，与患儿接触史不确切。

为进一步诊治，患儿来我院就诊。患儿入院时(2013年8月5日)查体：神志清楚，精神反应可，浅表淋巴结无肿大，卡痕阴性，呼吸尚平稳，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，余未见明显异常。PPD皮肤试验 48 h阳性；胃液抗酸染色阳性；T-SPOT.TB阳性；肺炎支原体抗体及病原均阴性；G试验和GM试验阴性；过敏原检测阴性；体液免疫球蛋白(Ig)系列及细胞免疫功能CD系列均正常；胸部CT扫描提示左侧肺过度充气，左、右主支气管起始处欠通畅，左肺下叶前段肺野内可见小云絮状高密度病灶，隆突下纵隔淋巴结肿大(图1～5)；腹部多谱勒彩色超声提示肝肋下2.9 cm，脾内多发感染灶，考虑脾结核；头颅核磁未见异常；支气管镜检查可见隆突、左主支气管开口、右主支气管开口干酪样物及肉芽阻塞，病灶基底部位于左、右主支气管开口内侧壁(图6～8)；诊断为“原发性肺结核、气管支气管结核、脾结核”，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗结核治疗。因患儿的左、右主支气管开口被干酪样物及肉芽组织阻塞，导致患儿呼吸费力，故给予支气管镜下介入治疗，APC消融阻塞气道的干酪样物质及肉芽组织，联合冷冻局部冻融治疗，共治疗2次(图9～10)。活检钳钳取治疗左主支气管开口病灶共4次、右主支气管开口病灶共5次。具体介入治疗经过如下。

图1～5 治疗前胸部CT扫描。图1胸部CT横断面可见隆突下(即左、右主支气管起始处)纵隔淋巴结肿大，包绕左、右主支气管，尤其是左、右主支气管内后壁。图2～4胸部CT横断面依次向下扫描。可见隆突下肿大的纵隔淋巴结影沿着左、右主支气管内侧壁继续延伸，直至左、右主支气管远端。结合图1～4和图5冠状面，可见左、右主支气管全段管壁毛糙、扭曲变形，管腔明显狭窄、阻塞 图6～8 治疗前支气管镜下表现。图6为隆突处，图7为右主支气管开口处，图8为左主支气管开口处，由图可见隆突、左主支气管开口、右主支气管开口黏膜红肿、糜烂，局部管腔被干酪样物及增生的肉芽组织阻塞，阻塞程度超过正常管径的2/3，探查发现病灶基底部位于左、右主支气管开口内侧壁 图9～10 支气管镜下介入治疗中。图9为氩等离子凝固术(APC)治疗中；图10为冷冻冻融治疗中 图11 治疗后CT扫描冠状面。与治疗前CT扫描(图5)对比，左、右主支气管较前通畅 图12 治疗后支气管镜下表现。与治疗前支气管镜下表现对比(图6)，原病灶处未见肉芽及干酪样物，气管支气管管腔通畅

1. 首次APC+冷冻冻融治疗：在支气管镜下，针对左、右主支气管开口阻塞气道的干酪样物及管腔内的肉芽组织，采用APC消融以快速畅通气道。调节氩气瓶气流速度以0.3 L/min为宜，调节输出功率为25 W。当APC消融接近病灶基底部时，停止APC治疗，继而采用CO2冷冻冻融病灶基底部，温度维持在-69 ℃，冷冻时间30 s，2次/冷冻点，局部给予异烟肼注射液50～100 mg喷洒。介入治疗时需注意：(1)介入治疗前通过支气管镜所观察到的病灶基底部位置、结合胸部CT扫描了解拟进行介入治疗的部位和主气道、血管、周围结构的关系；(2)仅针对管腔内干酪及肉芽组织进行消融清理，对管腔外的干酪清理需谨慎；(3)做好气胸、纵隔气肿、大出血的应急预案，治疗过程中少量出血可给予1∶10 000肾上腺素喷洒及冷生理盐水冲洗止血。第1次介入治疗后，患儿左、右主支气管开口较前明显通畅，临床症状明显好转，偶有咳嗽，无发热、喘息、气促等不适。

2. 短期随访及介入治疗：因支气管淋巴结瘘的存在，干酪样物往往无法一次性清除，需多次行支气管镜术。初始治疗时，每周1次复查支气管镜并给予介入治疗：活检钳钳除病灶部位干酪样物质及周围增生肉芽组织，联合局部灌洗、喷洒异烟肼。经过3次活检钳钳夹联合局部灌洗治疗(介入治疗4周)，右主支气管内侧壁近隆突处、左主支气管后壁可见肉芽及干酪样物，较前缩小。第5次介入治疗时(介入治疗5周)，再次给予APC联合冷冻冻融治疗。随后，左主支气管开口病灶接受1次活检钳钳夹治疗，右主支气管开口病灶接受2次活检钳钳夹治疗。治疗后复查支气管镜(介入治疗7周、随访1周)，左、右主支气管原病灶处管壁可见少许肉芽增生，未见明确干酪样物，治疗效果显著。

3. 长期随访及治疗效果评估：支气管镜下病变吸收好转，随访复查时间逐渐延长：每月1次、3个月1次、6个月1次。介入治疗后随访1个月(距开始介入治疗时3个月)，患儿无明显咳嗽，无喘息、发热等症状，复查患儿胸部X线提示两肺纹理增多、模糊，肺门不大，未见片状阴影，复查支气管镜提示左、右主支气管开口黏膜粗糙，未见肉芽及干酪样物附着。随访1年时，患儿无咳嗽、喘息、发热等症状，期间未再出现呼吸困难，复查胸部CT扫描与治疗前CT扫描对比，左下肺病变较前稍缩小，内出现钙化-陈旧性病变，左、右主支气管较前通畅，其近端管腔稍欠规则，前后径略扁，隆突下纵隔淋巴结较前缩小，复查支气管镜可见气管支气管管腔通畅，病灶未复发(图11，12)。

讨 论

由于生长发育及免疫学特点，儿童结核感染后发病以原发性肺结核为主。TBTB是指气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病，根据支气管镜下观察到的大体改变及组织病理学特征分为：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型和淋巴结瘘型。淋巴结瘘型TBTB是原发性肺结核的一种表现，是儿童最常见的类型[2]，发病率约为92.4%～96.4%[3-4]。根据其发病过程可分为破溃前期、破溃期、破溃后期[5]。本例患儿未接种卡介苗，有可疑肺结核接触史，临床表现以咳嗽、喘息为主，病程中曾有呼吸困难，PPD试验阳性，胃液抗酸染色阳性，IGRA试验(T-SPOT.TB)阳性，胸部CT扫描提示双侧肺门影增大，存在气道阻塞的征象，故诊断原发性肺结核；结合腹部B超诊断脾结核；结合支气管镜检查及活检组织病理结果，TBTB诊断明确，分型为淋巴结瘘型，分期为破溃期。该患儿病程中有呼吸困难，支气管镜检查可见左、右主支气管被干酪样物阻塞，考虑是患儿呼吸困难的主要原因。Nemati等[6]报道了1例TBTB，影像学表现为左、右主支气管之间瘘口，分析造成这一影像特点的原因是隆突下纵隔淋巴结肿大破溃，其病灶位置与本例患者相似，但其发生在53岁成年结核病患者，气管支气管腔较儿童宽阔，干酪样物的破入并未导致呼吸困难，严重程度不及本例TBTB患儿。

在TBTB的治疗上，国内外研究对其他几种类型的TBTB的介入治疗经验相对丰富，但对于淋巴结瘘型TBTB的介入治疗研究很少，相对缺乏儿童淋巴结瘘型TBTB的介入治疗研究数据，尤其是婴幼儿。国外研究对淋巴结瘘型TBTB多采取单纯抗结核药物化疗，支气管镜仅用于诊断分型和随访监测预后[7]。本中心一项研究结合8年的治疗经验介绍了经支气管镜钳夹联合灌洗、局部喷药介入治疗儿童淋巴结瘘型TBTB患儿130例，并对该方法进行了详细的阐述，治疗效果显著，未出现严重并发症，未见病灶复发[8]。一项成人的研究，对10～72岁的淋巴结瘘型TBTB患者采用钳取联合注药的方法介入治疗，有效率为99%[9]。在冷热消融的应用上，陈慧冬等[10]的研究提到2例淋巴结瘘型TBTB的介入治疗，方法包括：冷冻、钳取清理和灌洗。张慧珊等[11]的一项近期研究，对8例1～14岁的淋巴结瘘型TBTB患儿进行冷冻介入治疗，具有较好的疗效和安全性。王超等[12]的研究显示，钬激光在35例儿童淋巴结瘘型TBTB的介入治疗中具有一定安全性和有效性。

在成人的淋巴结瘘型TBTB治疗经验上，经支气管镜冷冻联合局部注药治疗淋巴结瘘型TBTB在含有14岁以上儿童的成人研究数据显示，治疗有效率在92.7%～100%[13-17]。Jin等[18]的研究指出，经支气管镜介入治疗的淋巴结瘘型TBTB组(APC+钳取)患者的预后显著优于常规化疗组，且病灶处瘘口愈合时间显著缩短，治疗次数明显减少。唐飞和吕莉萍[19]的研究显示，APC联合冷冻及局部注药治疗淋巴结瘘型TBTB的有效率为92.31%。但以上两项应用APC的研究均为成人TBTB研究，目前尚无APC在儿童淋巴结瘘型TBTB应用的研究数据。

APC是热消融技术的一种，用氩等离子束传导高频电流，无接触地热凝固组织，因其治疗较为表浅，不易导致气道壁穿孔，对气道的表浅出血治疗效果较佳，是目前应用较多的介入治疗手段。在TBTB的介入治疗中，APC既往多用于肉芽增殖型[5]和溃疡坏死型[20]。热消融需要与冷冻疗法结合才更具有稳定性，单纯用热消融处理呼吸道肉芽肿，能很快消除狭窄，畅通呼吸道，但易复发。冷冻冻融的优势在于减轻瘢痕组织、肉芽组织增生，是安全、有效、价格便宜的治疗手段。在热消融治疗的肉芽肿基底部应用冷冻，可修复气道黏膜损伤及彻底消除再生性肉芽肿[5]。本例淋巴结瘘型TBTB患儿为8岁女孩，支气管镜下可见左、右主支气管开口被干酪样物及肉芽阻塞，是患儿出现咳嗽加重、喘息、呼吸费力的主要原因。药物化疗起效缓慢，难以在短期内解除患儿的呼吸困难，若不及时治疗可能会危及生命。对本患儿的治疗采用了经支气管镜APC联合冷冻冻融的介入治疗，APC消融阻塞气道的干酪样物及肉芽组织，快速畅通中央气道，同时进行局部止血，改善病变气道的通气和引流，冷冻冻融治疗病灶基底部增生的肉芽组织，治疗效果显著。治疗后，患儿原病灶位置管壁黏膜基本恢复正常，未出现咯血、气道穿孔、气胸等严重并发症，随访1年病灶无复发。既往的介入治疗经验，仅应用活检钳钳夹联合局部灌洗治疗儿童淋巴结瘘型TBTB，介入治疗次数中位数为6次[8]。本例患儿的介入治疗共7次，其中APC联合冷冻2次、钳夹联合灌洗5次，疗程约7周。因此，在正规抗结核治疗基础上，应用APC联合冷冻局部冻融治疗可解除紧急的气道阻塞性狭窄，单次治疗效果显著，后期介入治疗采用相对创伤性小的活检钳钳夹联合局部灌洗治疗，一般疗程约为2个月。

需要注意的是，APC治疗儿童淋巴结瘘型TBTB仅适用于破溃期、大量干酪样物阻塞中央气道的情况，但对于段支气管及亚支气管水平的病灶，其治疗安全性及APC不良反应的发生率还需进一步研究。总之，APC和冷冻技术在儿童TBTB介入治疗方面有一定的应用前景，但由于儿童气道直径小、管壁薄弱等的因素限制，APC和冷冻技术在儿童的应用还需进一步探索。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献刘芳：采集数据，分析/解释数据，撰写和修改文章；马渝燕、饶小春、孟辰芳和潘跃娜：采集数据，审阅；焦安夏：酝酿和设计，指导