宫腹腔镜检查在不孕女性疑似生殖器结核的应用价值

孙秀利 李亚波 缑良芝 任倍莹 仵倩红

女性生殖器结核(female genital tuberculosis，FGT) 是由结核分枝杆菌感染引起的生殖器官的炎症病变[1]，其中最常见的FGT是输卵管结核、子宫内膜结核、子宫颈结核、卵巢结核等。近年由于耐多药结核分枝杆菌、人类免疫缺陷病毒的传播，使结核病发病率呈上升趋势，由此导致FGT发病率亦呈逐年上升趋势。FGT潜伏期长，可长达1～10 年，由于该病患者多缺乏明显临床症状，阳性体征不典型，易被漏诊[2]，但随着辅助生殖医学的发展，生殖器结核越来越受到重视。本研究采用回顾性分析方法，探讨腹腔镜检查在结核菌素皮肤试验(PPD试验)强阳性及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性不孕患者中的FGT的诊断价值。

资料和方法

一、研究对象

采用回顾性研究，收集2018年1月至2021年12月就诊于陕西省结核病防治院，结核分枝杆菌感染PPD试验强阳性及T-SPOT.TB试验阳性，高度怀疑为女性生殖器结核的62例不孕患者，行胸部+盆腔CT检查并进行腹腔镜检查或宫腹腔镜联合探查。 其年龄为22～45岁，平均为(30.79±4.58) 岁。不孕时间1～17年。继往有结核病病史或结核病接触史者17例，占27.4%。

二、纳入标准和排除标准

1.纳入标准：(1)PPD试验强阳性及T-SPOT.TB试验阳性不孕患者；(2)育龄期妇女；(3)胸部、盆腔CT检查怀疑女性生殖器结核；(4)子宫输卵管碘油造影提示：输卵管结核可能；(5)行腹腔镜和(或)宫腔镜检查+术中通液，并经抗酸染色法和(或)活组织病理学检查的患者；(6)术前给予H-R-E-Z抗结核治疗5 d至2周；(7)所有患者知情同意。

2.排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤者；(2)资料不全患者。

三、女性生殖器结核诊断标准

(1) 腹腔镜手术中见到栗粒结节、干酪球、干酪样组织坏死等结核病理产物，或存在宫腔粟粒结节、宫腔狭窄、瘢痕粘连、输卵管不通畅等情况[3]；(2)组织活检病理：病理切片可见结核结节及干酪样坏死, 为确诊结核的标准[4]；(3)脓液/积液病原学或分子生物学阳性可确诊。

四、宫腹腔镜检查

所有患者术前常规行血常规、血型、肝肾功能、电解质、血红细胞沉降率、C反应蛋白、凝血功能、心电图、腹部脏器彩色多普勒超声、胸盆部CT等一般检查。排除手术禁忌，患者签署知情同意书后，于月经结束后3～7 d对62例患者行腹腔镜检查，25例联合行宫腔镜检查。术中全身麻醉，头低足高截石位。再行腹腔镜探查术，CO2气腹压力<12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脐部用10 mm套管针穿刺置镜后，分别用10 mm、5 mm套管针于左下腹部，送入器械。按照以下方式评估盆腔状态：(1)盆腔脏器是否充血、炎性渗出、组织增生、坏死及粘连程度；(2)输卵管形态及其与周围组织的关系；(3)子宫、输卵管浆膜面及盆、腹腔脏器表面有无粟粒样结节、干酪样坏死物、干酪球、钙化灶等结核性病理产物；(4)肝、膈、胃、脾等脏器表面是否存在结核性渗出、粟粒样结节或者腹腔脏器粘连；(5)对可疑病变区进行多点活组织病理学检查；(6)对于合并盆腔积液者，取其盆腔积液进行GeneXpert MTB/RIF检测。腹腔镜监护下行宫腔镜检查，包括：(1)宫颈管、宫颈内口、宫腔四壁、宫底、双侧宫角和输卵管开口情况；(2)宫颈管和宫腔形态及有无病变占位、粘连等；(3)子宫内膜厚度、色泽、异常突起及病变位置、大小、范围、形态及其表面血管形态等，退出宫腔镜，行子宫内膜诊刮，完善组织病理学检查。

结 果

一、临床表现分析

本研究62例PPD试验强阳性及T-SPOT.TB检测阳性不孕患者中，原发不孕最为多见，为51例，合并盆腔包块12例，合并盆腔积液8例，合并下腹胀痛5例，合并月经异常5例(包括月经量过少3例、闭经1例、月经不规律1例)。具体见表1。

表1 62例研究对象的临床表现

二、CT表现

62例研究对象均进行了胸部薄层CT检查和盆腔CT检查。其中10例胸部CT表现为活动性肺结核，主要表现为小叶中心结节影、树芽征、小叶性实变影、磨玻璃影，具体见图1、2。41例胸部CT表现为非活动性肺结核，主要表现为结节钙化灶、纤维索条状灶、胸膜增厚、粘连或伴钙化及纵隔淋巴结钙化，具体见图3。11例胸部无病灶。62例研究对象盆腔CT检查48例存在不同程度盆腔淋巴结钙化、双侧附件区点状钙化、双侧附件区密度不均的低密度包块、宫腔内点状钙化及不全肠梗阻等表现。具体图4～6。

图1，2 活动性肺结核，胸部CT检查可见小叶中心结节、树芽征、空洞、小叶中心实变、磨玻璃影 图3 非活动性肺结核，胸部CT检查可见结节钙化灶、纤维索条结节灶 图4 盆腔CT检查显示右侧附件区低密度包块伴钙化 图5 盆腔CT检查显示左侧附件区低密度包块伴钙化 图6 盆腔CT检查显示宫腔内点状钙化

三、宫腔镜、腹腔镜下表现

本研究62例研究对象中，40例宫腹腔镜下诊断为FGT，镜下合并存在多形态的临床表现。腹腔镜下主要表现为急性期的腹壁、腹膜、大网膜及子宫附件表面密集、散在或者孤立的粟粒样结节4例，具体见图7；盆腔积液或者包裹性积液8例；慢性期输卵管增粗、串珠样、腊肠样改变、壶腹部结核球27例，具体见图8；输卵管包绕卵巢形成粘连包块，盆腹腔内可见干酪样坏死物4例，见图9。盆腔不同程度的粘连31例。25例同时行宫腔镜检查，2例宫腔镜下可见子宫内膜局部突起, 表面质脆的小颗粒状黄白色坏死组织附着，1例可见大量干酪样组织充满宫腔, 刮出物呈灰白色干酪样, 质软。

图7 腹腔镜下显示全盆腔脏器充血、肿胀、有白色纤维素渗出及大量粟粒样结节 图8 腹腔镜下显示盆腔内散在的陈旧钙化灶，输卵管硬化呈结节状 图9 腹腔镜下显示盆腔粘连包块，内见大量干酪样坏死物

四、术后病理结果

62例患者中对术中切除的输卵管，部分卵巢病灶、盆腔病灶、粟粒结节、腹膜网膜等标本送活组织病理学检查，有30例确诊为FGT，阳性率为48.4%。其中21例为输卵管结核(其中3例合并卵巢结核，6例合并子宫内膜结核)，6例为盆腔结核，2例为子宫内膜结核，1例为肠系膜淋巴结结核。

五、实验室检查结果

62例患者中有12例脓液积液标本均进行GeneXpert MTB/RIF检测、结核分枝杆菌/非结核分枝杆菌核酸检测(TB-NTM检测)、结核分枝杆菌培养，其中TB-NTM检测、结核分枝杆菌培养全部阴性。GeneXpert MTB/RIF 检测4例阳性(盆腔结核3例，输卵管结核1例)，对RFP均敏感。

讨 论

FGT临床表现多样，病情隐匿，因病情轻重、病程长短有很大不同，主要表现为下腹坠痛、腹部包块、腹胀，还可出现月经失调(早期经量增多、晚期经量减少甚至闭经)、原发性或继发性不孕，并有发热、盗汗、乏力、体质量减轻、食欲缺乏等症状。本组62例患者中原发不孕最为多见，为51例，合并盆腔包块12例，合并盆腔积液8例，合并下腹胀痛5例，合并月经异常5例，符合本病临床特点。与陈超等[5]研究结果显示不孕为育龄期FGT的主要临床表现相符。随着辅助生殖医学的发展，FGT导致的不孕越来越受到重视，辅助生殖前对于结核的排查广泛开展。传统的结核病检测方法如抗酸染色法、外周血结核分枝杆菌检测、活组织病理学检查等阳性率低。随着腔镜的发展和深入研究，给FGT的诊断和治疗提供了全新的方法和思路。

目前腹腔镜已经广泛运用到了妇科领域[6]，对于不孕症患者，腹腔镜检查的价值及意义已被广泛接受，特别是一些不明原因的孕症通过腹腔镜检查可以明确病因，以便及时得到治疗[7]。腹腔镜具有微创、直观，能直接观察腹腔内情况的特点，直视下可对可疑组织进行病理活检等优势，因此，腹腔镜检查+活检组织病理检查是诊断FGT的有效方法[8]。有文献报道，腹腔镜下诊断FGT可存在以下表现：在FGT亚急性期, 可表现为盆腔器官充血、水肿和粘连，形成多发性包裹性积液, 子宫及输卵管表面可见粟粒样结节、黄白色不透明斑块。在FGT慢性期，可出现以下异常情况：结节状输卵管炎，输卵管增粗、伞端粘连、双侧或单侧输卵管积液、输卵管积脓或干酪样输卵管炎以及干酪样结节等[9]。陈超等[5]研究发现，FGT在腹腔镜下表现可以同时累及多部位，如：急性期可以在子宫、输卵管浆膜面、卵巢及盆/腹腔脏器表面均可出现粟粒样结节，盆腔可见游离积液；也可以见到多期别同时存在的情况：游离积液，包裹性积液，盆腔粘连，输卵管增粗、积液，盆腔粘连性包块。本研究中62例患者均进行了腹腔镜检查，镜下见到急性期的腹壁、腹膜、大网膜及子宫附件表面密集、散在或者孤立的粟粒样结节4例；盆腔积液或者包裹性积液8例；慢性期输卵管增粗、串珠样、腊肠样改变、壶腹部结核球27例；输卵管包绕卵巢形成粘连包块，盆腹腔内可见干酪样坏死物4例，合并存在多形态的临床表现，与陈超等[5]研究结果相符。腹腔镜检查FGT优势明显，但是腹腔镜检查作为有创检查，也存在一定的局限性，需要全身麻醉且费用较高，检查前需要与患者及家属进行充分的沟通并获得知情同意。

宫腔镜检查是不孕患者排查宫腔及宫颈管病变必不可少的检查[10]。宫腔镜检查在FGT中主要是发现子宫内膜结核。子宫内膜结核的宫腔镜镜下表现分为三种，第一种：患者宫腔形态、大小正常，见两侧输卵管口；子宫内膜发红、增厚，局部突起，表面见少量质脆的小颗粒状赘生物，可刮出质脆的内膜组织。第二种：宫腔内病灶无正常内膜，被覆一层厚厚的苍白的绒毛状或棉絮状的质脆组织，血管少且无异形血管，病灶下缘呈溃疡状，与正常组织有分界，灌流液中见棉絮状物翻滚，刮出物呈豆渣样。第三种：形态消失，内膜瘢痕化，宫腔呈不同程度狭窄[11-12]。 刘琳琳等[13]研究发现，宫腔镜下子宫内膜结核表现为子宫内膜局部发红、增厚，局部突起，表面见质脆的小颗粒状黄白色坏死组织附着；子宫内膜上多发黄白色团块样组织附着；宫腔重度粘连。本研究中25例宫腔镜检查中，3例有上述表现，镜下诊断子宫内膜结核。诊断性刮宫病理学检查是诊断子宫内膜结核的金标准[4]。易劲松和陈惠芳[14]研究发现子宫腔镜检查可以在直视下近距离观察宫腔而无盲区, 对宫腔和内膜情况进行准确的评价并进行定点活检，其诊断效能较盲目诊断性刮宫大为提高。陈超等[5]认为子宫内膜结核诊断性刮宫病理结果与子宫内膜结核病变发展的特点有关，子宫内膜结核也有结核病的渗出、增生、变质的基本病理变化，中晚期子宫内膜瘢痕形成， 因此镜下及病理未能诊断出。笔者认为对于高度怀疑FGT的不孕患者，建议行宫腔镜检查同时做诊断性刮宫并进行病理检查。

总之，宫腹腔镜检查对于PPD试验强阳性及T-SPOT.TB试验阳性不孕女性患者怀疑女性生殖器结核诊断有重要的应用价值，可为临床诊断、治疗提供参考。但是由于本研究样本量少，结果有一定的局限性，需要以后进行大样本前瞻性的研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献孙秀利：设计并实施研究，收集数据，数据分析，论文撰写；李亚波和缑良芝：收集数据，确认并整理数据；任倍莹：实验设计，知识性把关、指导；仵倩红：知识性把关、指导