初高中学生近视经济负担及其影响因素研究

田 鑫，郭秀花，陈黎黎，郑德强，王友信，吴立娟

(1.首都医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京 100069；2.北京市丰台区疾病预防控制中心，北京 100070)

近年来，儿童青少年近视逐渐成为重要的公共卫生问题[1]，在东亚和东南亚地区，有80.0%～90.0%的学生高中毕业后患有近视，其中有10.0%～20.0%学生患有高度近视[2，3]。2020年7月，国家卫生健康委发布数据显示，2020年我国儿童青少年总体近视率为52.7%，较2019年上升2.5个百分点，其中初中生为71.1%，高中生为80.5%。有研究预计，到2050年，全球将会有约4.8亿人患有近视，约9.4亿人患有高度近视[4]。近视虽然可以通过眼镜、隐形眼镜和屈光手术进行矫正，但其引起的眼底病变是无法通过光学矫正来避免的[3]，特别是高度近视，其会引起近视性脉络膜新生血管、近视性脉络膜萎缩等并发症[5]。近视不仅降低了患者的生命质量，同时为其家庭、社会乃至国家带来了沉重的经济负担。据统计，全球因未矫正屈光不正造成的生产力损失每年达2020亿美元[6]。但是由于经济负担难以量化，我国近视经济负担研究相对不足，鉴于近视患病率的增加以及由此导致的巨大经济负担，本研究以北京市丰台区初高中学生为研究对象，分析初高中学生近视经济负担情况及影响因素，为近视相关费用的控制和卫生资源分配提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以2019年北京市丰台区的初高中学生为研究对象，采用分层整群抽样的方法，在北京市丰台区所有初中和高中分别随机抽取2所，并在初高中合并的学校中随机选择1所，共随机选取5所学校，对选定的初中学校的初一至初三的所有学生和高中学校的高一至高三的所有学生进行问卷调查。

本研究采用家长问卷和自我评估问卷相结合的调查表，调查收集受试者近视相关信息，包括学生的一般情况、近视情况、近视矫正措施(包括戴镜情况、阿托品滴眼液使用情况、中医药治疗情况等)、近视相关支出(配镜费用，检查费用，交通费)、近视矫正频率等。本研究纳入所抽取到的北京市丰台区5所中学的全部初高中学生，共计3616名，排除年龄、性别、以及近视情况缺失的人，最终共有3223名研究对象符合纳入排除标准，应答率为89.1%，并征得学生家长的知情同意。

1.2 研究指标

近视经济负担主要分为直接经济负担和间接经济负担，其中直接经济负担主要指与近视相关的直接花费，如检查费、交通费和配镜费；间接经济负担主要指由于近视导致的误工以及个人能力降低等费用。在本研究中，由于条件限制，仅对直接经济负担进行研究，具体包括框架眼镜、角膜塑形镜、双焦点眼镜、阿托品滴眼液、中医药治疗以及其他治疗措施的花费，检查费和交通费，并统一转化为年度费用。

1.3 统计分析

由于费用不符合正态分布，因此采用多因素分位数回归方法，分析在0.1～0.9分位数下，影响近视经济负担的因素。本研究中主要纳入年龄、性别、矫正措施、换镜周期和配镜地点进行分析。分位数回归对资料分布类型没有严格要求，适用范围广，一方面可以分析近视经济负担整体情况及其影响因素；另一方面可以研究在不同近视经济负担分位数下，各个因素对其作用情况，充分考虑极端值，全面分析不同的影响因素对高诊疗费用和低诊疗费用的影响差异。

本研究采用R 4.0.2和SAS 9.4进行统计学分析，所有检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征

本研究中男生1555名(48.3%)，平均年龄为(14.7±1.8)岁。在调查对象中共2211人近视(68.6%)，其中近视学生的平均年龄(15.0±1.8)岁高于非近视学生，高年龄组学生近视率高于低年龄组，男生近视率(63.7%)低于女生(73.2%)。见表1。

2.2 不同矫正方式的经济负担

在近视学生中，共有1433人采取近视矫正措施并具有相应经济花费。人均年经济负担(1525.3±2683)元。有1304人选择单一矫正方式，人均年花费(1385.0±2266)元，其中仅选择框架眼镜的人数最多，为1266人，人均年花费(1235.7±2008)元。有36人选择角膜塑形镜，该矫正方式人均近视经济负担较重，为(6677.1±3978)元。有129人选择联合矫正方式，人均年花费为(2943.6±5101)元，其中选择2种矫正方式联合的人数为116人，人均年近视经济花费为(2894.0±5293)元。见表2。

表1 研究对象的人口学特征

表2 近视患者的戴镜种类及相关花费

2.3 影响经济负担的因素

采用多因素分位数回归的方法分析影响不同分位数下近视经济负担的因素，本研究以近视年花费为因变量，以年龄、性别、配镜地点、近视矫正类型以及更换眼镜的频率为自变量，具体赋值情况见表3。

表3 研究变量及定义

单因素分析结果显示，在0.5百分数上，随着年龄的增加，近视矫正费用在降低(P<0.001)，男生和女生近视经济花费差异无统计学意义(P=0.482)；与在医疗机构配镜相比，在眼镜店或者其他地方配镜的费用更低(P<0.001)。此外，在0.5百分数上，使用联合近视矫正方式与近视矫正费用呈正相关(P=0.002)，更换眼镜的频率与近视矫正费用呈正相关(P<0.001)，见表4。

表4 近视年花费与相关影响因素的单因素分析结果

与单因素结果类似，在多因素分位数回归分析中，年龄的偏回归系数总体呈现逐渐降低的趋势，表明随着年龄的增加，近视相关的费用呈现降低的趋势；配镜地点的偏回归系数在0.1～0.9百分位上整体呈现下降趋势，即在眼镜商店的配镜价格要低于在医疗机构的花费，见表5。近视矫正类型的回归结果显示，多种矫正方式联合作用的花费要高于仅使用1种近视矫正方式。更换眼镜频率的偏回归系数在0.1～0.9百分位数上表现为下降趋势，即随着更换眼镜频率的降低，近视相关花费随之降低，见图1。

表5 近视年花费与相关影响因素的多因素分析结果

注：A为分位数回归中年龄的系数变化趋势；B为分位数回归中配镜地点的系数变化趋势；C为分位数回归中配镜类型的系数变化趋势；D为分位数回归中配镜频率的系数变化趋势。图1 各影响因素分位数回归系数变化趋势图

3 讨论

3.1 年龄越小，矫正负担越重

本研究中近视学生的人均年经济负担为1525.3元，略高于昆明市初中生和高中生的近视经济花费，其初中学生近视相关直接经济花费为916.9元，高中生近视相关花费为803.1元[7]。数据表明，2020年北京市人均地区生产总值为164,220元，而云南为47,944元，因此北京市的消费水平、物价等均高于昆明市。此外，据统计，新加坡12～17岁学生每年近视直接花费为1.8亿元，人均584.1元[8]。美国的一项横断面研究显示，美国约有1.1亿人通过屈光矫正可恢复正常视力，估计费用为38亿美[9]元，人均年花费为266.4元。一项关于全球近视经济负担的研究表明，2015年全球因近视导致的潜在生产力损失约2440亿美元[6]；据世界人口统计结果显示，2015年全球约73.4亿人，则2015年全球人均近视经济负担约为233.0元。综上，北京市初高中学生人均近视直接经济负担高于新加坡、美国和全球水平。此外，有数据显示，2020年北美地区的近视率为42.0%，远低于东亚地区(73.0%)[10]；有文献显示，预计到2030年中国大陆7～18岁儿童中约有1.8亿患有近视[11]，由此导致的经济负担会随之增加。

我国经济负担较高主要与我国儿童青少年视力不良患病率高，患病人数多有关。近年来，近视的低龄化已日益成为人们关注的重点[12]。有研究指出，3岁前眼轴增长速度快，3岁后自然增长速度变慢，到14岁时达到成人水平，到青春期眼轴不再增长[13]。因此，控制低年龄学生的近视发生和发展尤为重要。受传统文化和我国应试教育体制的影响，一直以来学生及家长非常看重学习成绩，且近年来随着家庭人口规模的减少，父母将更多的精力放在子女的教育上，为了提高孩子学习成绩，大多数学生会参加课外辅导班，因此学生学习负担很重[14]，近距离用眼时间较长，近视患病率升高。此外，近年来，受到城市化的影响，我国人口密度增加，数据显示，2009年北京市人口密度为1224人/km2，到2020年增加到1334人/km2，人口密度的增加使学生户外活动场地和户外活动时间减少，进而增加了青少年近视的发生和进展[15]。

3.2 不同矫正类型对矫正经济负担有重要影响

本研究中，约90%以上的近视患者选择单一矫正方式，单一矫正方式能够进行光学矫正，满足患者的视物需求。此外，联合使用多种矫正方式需要在具备相关条件的医疗机构由专业的医务人员指导进行，同时需要定期复查，严密随访，并且花费较大，相比之下，采用单一矫正方式，特别是佩戴框架眼镜，使用便捷，通常1～2年进行更换即可，可接受性更强。本研究发现在单一矫正方式中，近视患者的花费均数和中位数差异较大，且均数标准差很大，提示矫正费用分布离散，费用高值和低值差距较大。这可能是与近视眼镜的种类多和家庭收入存在差距有关。随着人们生活水平的提高和近视患者的增加，眼镜产品种类越来越多，价格也参差不齐[16]。有研究表示，家庭收入水平越高，近视配镜花费越高[17]，通常高收入群体倾向于选择知名品牌、舒适度较高、材质较好和设计美观的眼镜，而此类眼镜价格较高；而对于收入水平较低或对眼镜要求不高的人群，其通常配镜费用较低。

在单一矫正方式中，约97%的近视学生选择使用框架眼镜进行屈光矫正。该结果与杨怡芳等人[7]的结果基本一致，其发现在框架眼镜、角膜塑形镜、普通隐形眼镜以及其他方式中，选择框架眼镜的占比最高，占87.8%。且杨琳娟等人也表示，框架眼镜是对近视患者造成负担最小、接受性最好的矫正方式[18]。框架眼镜是绝对大部分近视患者采取的一种矫正方式，主要有以下3个原因：①框架眼镜具有一定的延缓近视进展的作用。陈媛媛等人对10～16岁佩戴相同品牌的框架眼镜的学生进行为期1年的随访，发现选择框架眼镜的学生与带镜前相比，在1月、3月、6月和12月的调节滞后量均有所降低，且差异有统计学意义(P<0.05)[19]。②框架眼镜使用方便，易清洗，不会直接作用于角膜，通常不会因为使用不当或者不注意用眼卫生而引起感染或其他并发症。③框架眼镜种类较多，款式多样，价格不等，患者选择空间大，可根据自身的情况进行选择。

本研究中选择框架眼镜的学生，人均年经济负担为1235.7元，虽然高于杨怡芳等人在云南省初高中学生调查结果(681.2元)[7]，但低于本研究中总体人均近视经济负担。但是，本研究发现框架眼镜的花费均数远大于标准差，一项对我国城市地区近视经济负担的调查和本研究有类似的发现，上海选择佩戴框架眼镜的近视患者平均花费为555.4元，标准差为1077.7元[20]。提示不同人群的框架眼镜花费差距大，特别是在发展水平较高的城市，配镜人的经济压力较大。然而对于收入较少的群体，由于没有能力享受高质量的框架眼镜，被迫选择佩戴普通的眼镜，近视可能得不到充分的矫正，对视力健康造成危害，甚至影响到生活、工作，从而进一步加剧其经济负担。

但是佩戴框架眼镜控制近视进展的作用有限[21]，研究发现佩戴角膜塑形镜能够延缓眼轴的伸长和近视的进展，提高近视患者的裸眼视力[22]，并且当双眼屈光度相差超过2.50 D、配戴框架眼镜矫正屈光不正时通常会出现融合困难[23]，且长期佩戴可能会出现近视程度加深，而佩戴角膜塑形镜可以较好地解决这一问题。因此，虽然佩戴角膜塑形镜价格较高，但是为了追求更好的矫正效果，有条件的学生家长通常会选择角膜塑形镜，却增加了家庭经济压力。本研究中采取角膜塑形镜进行矫正的患者人均年经济花费为6677.1元，昆明市的研究也发现采取角膜塑形镜进行近视矫正是所有近视矫正方式中经济花费最高的一种矫正措施[7]。北京市统计年鉴数据显示，北京市2019年人均可支配收入为67,756元，但用在医疗保健上的支出仅为3740元，农村居民的医疗保健支出更少为2247元。角膜塑形镜如此高昂的价格给近视患者及家庭，特别是农村的近视患者带来沉重的经济负担。因此，有关部门应该针对经济负担较重的近视矫正方式给予一定的政策支持或者补助。

此外，除了框架眼镜和角膜塑形镜，目前还有双焦点眼镜、阿托品滴眼液以及中药等其他近视矫正手段。其中，双焦点眼镜因其外观特殊儿童难以接受，且有研究显示，其控制近视发展的临床作用有限[24]，不足以保证临床上的有效性。阿托品作为M受体拮抗药，相对其他矫正方式较为低廉，在临床上具有一定延缓近视进展的作用[25]。但至2021年，阿托品使用最长的临床试验时间为5年，其长期使用的安全性未知[26]；使用过程中会产生瞳孔散大、畏光、睫状肌麻痹和视近模糊等一系列不良反应[27]；阿托品液体制剂稳定性较差，不易长期保存[26]。

本研究中约9%的近视儿童青少年选择联合矫正方式。多项研究结果表明，采用联合矫正方式的矫正效果优于使用单一矫正方式。王静怡等人认为，联合使用0.01%的阿托品和角膜塑形镜对近视进展的延缓效果比仅单独使用角膜塑形镜的效果更佳[28]。陈小虎等人发现，与仅使用框架眼镜的学生相比，联合使用框架眼镜和角膜塑形镜的学生对高度近视的学生眼轴伸长的抑制作用更强[29]。因此，为了达到更好的矫正效果，在经济条件允许的情况下，部分近视患者选择联合矫正方式，但也会加重该部分人群的经济负担。

3.3 配镜地点和换镜频率影响矫正经济负担

在医疗机构配镜，除了承担眼镜本身的费用之外，还需要承担挂号费、检查费、药费，有时还存在交通费等，但是在眼镜店配镜通常只需要支付眼镜本身的费用，且价格低廉，因此在医疗机构配镜的费用远高于眼睛商店。但是眼镜店市场庞杂，部分眼镜店因缺乏专业的眼科医师以及测量仪器，会造成验光不准确，对儿童的视力产生危害[30]。因此需要政府及有关部门在防控儿童青少年近视的同时，努力做好对已近视人群的护理和保健，将眼镜支出纳入政府补贴范围，国外虽有此类政策，但提供的眼镜也是最便宜最基本的，政府能够承担的部分远小于个人希望支付的金额，而这种差异主要来自于美观和售后2个方面的影响[31，32]。

杨怡芳等人的研究结果与本研究结果类似，眼镜更换频率越高，近视经济负担越重[7]。本研究发现约45.1%的学生选择每年更换1次眼镜。学龄期儿童平均每日近距离用眼时间高达10小时，每年近视度数增加约70～100度，因此建议学龄期儿童每年更换1次眼镜[33]。无论选择何种近视矫正方式，均需要根据近视进展情况定期复查，导致更换频率越高，近视矫正费用越高。为延长换镜周期，需加强对视力的保护。对于近视的孩子，父母和学校要发挥监督和督促的作用，及时矫正其不良的用眼习惯，延长户外运动时间，延缓近视的进展。

近视虽然不会直接威胁生命安全，但是对人们的生活质量产生了很大的影响，同时造成了一定的经济负担。结合以上研究分析，提出以下建议：①国家加大近视防控力度，将近视防控关口前移，增加学龄前儿童户外活动时间，预防近视的发生；②对于已经发生近视的学生，加强监测，延缓近视的进展，同时将部分近视矫正费用纳入医保，根据不同的配镜人群给予不同的补贴金额，使更多的近视学生能够得到较好的、及时的近视矫正；③规范眼镜行业，特别是眼镜店，建立配镜售后服务机制，定期对配镜后的患者进行回访，督促儿童青少年进行验光，及时科学的矫正近视；④稳定和规范市场配镜价格，特别是高档的框架眼镜和角膜塑形镜，使更多的近视患者有能力享受更好的矫正方式。

本研究首次利用分位数回归的方法对北京市学生的近视经济负担及其影响因素进行评估和探索，存在一定局限性。①关于学生近视与否是由其父母进行填写，可能会产生信息偏移，但是本研究仅对是否近视进行分析，没有对近视的严重程度进行分级，因此产生此类偏移的可能性较小；②本研究采用问卷调查的方法由学生或其父母回顾性的填写来收集近视学生相关的花费，存在回忆偏移；③本研究没有计算近视相关的间接花费，这部分费用主要包括因近视损失的工作时间、患者及家属的精神负担等方面，而国外有研究证实，因视力受损导致的间接经济负担约为直接经济负担的一半[34]，因此近视的间接成本需要做进一步的研究。