重型颅脑损伤患者急性期血小板分布宽度和颅内压参数对近期预后不良的预测价值

姚 亮 张旭辉

江苏省宜兴市人民医院神经外科，江苏宜兴 214200

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是由于各种直接或间接的暴力因素作用于头部而引起脑组织的损伤，其进展快、并发症多且致死率较高[1]。目前，随着经济的发展与交通方式的改变，TBI的发生率也逐年上升，TBI已成为神经外科常见病及多发病，已经成为严重的公共卫生问题[2]。随着当前的医疗技术发展，治疗TBI患者的综合诊断策略不断进步，其临床结局有了较好的改善，但重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）患者的预后情况依然不佳[3]。而早期有效的预测预后方式对STBI患者的治疗方案选定与疗效评估均具有重要意义。持续有创颅内压（intracranial pressure，ICP）监测能较准确地反映颅内压力，已被广泛地应用于神经外科中STBI患者的临床管理中。STBI患者术后在神经外科重症监护室（Neurosurgery intensive care unit，NICU）进行进一步的监护治疗，其中的镇静、镇痛治疗均会影响患者的意识判断，而ICP监测可以及时反映及预警危险情况，为相应治疗提供有效依据，且对于预后具有一定的预测价值[4]。而血小板相关参数对于STBI患者预后也具有一定应用价值。本研究纳入50例STBI患者，对其血小板相关参数、ICP相关参数及相应资料进行研究，探讨其与STBI患者近期预后不良的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年1月宜兴市人民医院神经外科收治的STBI患者，纳入标准：①年龄18～65岁；②经临床诊断、头颅CT检查证实为重型颅脑损伤患者；③受伤至入院时间≤12 h；④格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）[5]≤8分；⑤入院行ICP监护者。排除标准：①存在颅内感染；②既往有颅脑及神经系统疾病史；③合并心、肝、肺、肾等重大器官基础疾病；④有严重的高血压、糖尿病者；⑤存在凝血功能异常者。共选取50例，其中男29例，女21例；年龄19～65岁，平均（45.62±17.57）岁；受伤至入院时间2～12 h，平均（7.54±2.78）h；入院时平均GCS评分（6.34±1.62）分。本研究已通过本院医学伦理委员会审核与批准。

1.2 方法

所有受试者入院后根据患者的颅脑损伤情况，行相应的开颅手术，并进行心电监护、ICP探头置入术、吸氧、控制血压、维持水电解质和酸碱平衡、营养支持等对症治疗。根据患者具体病情实施开颅血肿清除术治疗，术中依据患者脑水肿情况决定是否实施额颞顶部标准大骨瓣减压和/或内减压，之后给予相关的临床治疗方案。

1.3 观察指标及评价标准

收集并记录患者的年龄、性别、入院时GCS、受伤至入院时间、是否合并脑疝，收集患者入院时抽血检查的血小板计数（platelet count，PLT）、血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）等参数资料，记录ICP探头置入术后，ICP初压，随后记录患者在NICU期间，连续24 h记录患者ICP、波幅（amplitude，AMP）、压力波幅相关性指数（regression of amplitude and pressure，RAP），排除原始数据中的异常值（如翻身、躁动、吸痰呛咳等情况导致的异常值），统计患者入住NICU时期内的有效数据均值，之后记录患者入住NICU时长、ICP监测时间、住院期间平均GCS与住院期间GOS评分[6]等。并根据患者住院期间的GOS评分将患者进行预后评估，分为预后不良组（GOS Ⅰ～Ⅱ级）和预后良好组（GOSⅢ～Ⅳ级）。敏感度=真预后不良例数/（真预后不良+假预后良好）例数×100%；特异度=真预后良好例数/（真预后良好+假预后不良）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，利用多元logistic回归分析对于影响患者预后不良的独立影响因素，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线来评估急性期PDW、ICP初压值、RAP对于患者近期预后不良的预测价值。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响STBI患者预后不良的单因素分析

结果显示，预后良好组患者性别、年龄、入院时GCS、受伤至入院时间、入住NICU时长、ICP监测时间、PLT与预后不良组患者比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；而预后良好组患者住院期间平均GCS、是否合并脑疝、PDW、ICP初压、ICP均值、AMP、RAP与预后不良组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 影响STBI患者预后的单因素分析

2.2 影响STBI患者预后不良的多因素分析

多因素logistic分析结果显示，患者住院期间平均GCS、合并脑疝、PDW、ICP初压、ICP均值、AMP、RAP均为影响STBI患者预后的独立危险因素（P＜ 0.05），见表2。

表2 影响STBI患者预后的多因素logistic分析

2.3 急性期PDW、ICP初压及RAP对预后不良的预测价值

ROC曲线分析结果：急性期PDW曲线下 面积（AUC）为 0.935（95%CI：0.874～0.997），以PDW≥14.94%为最佳预测截断值，其约登指数为0.673，预测不良敏感度为88.7%，特异度为78.6%；ICP初压值的AUC为0.925（95%CI：0.857～0.994），以ICP初压值≥27.46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为最佳预测截断值，其约登指数为0.701，预测不良敏感度为77.3%，特异度为92.9%；RAP的AUC为0.787（95%CI：0.651～ 0.922），以 RAP ≥ 0.53为最佳预测截断值，其约登指数为0.529，预测不良敏感度为63.6%，特异度为89.3%，见图1。

图1 PDW、ICP初压、RAP对STBI患者预后的ROC曲线

3 讨论

TBI为人体多种外伤与损伤的重要因素之一，根据昏迷时间、生命体征和阳性体征可将病情分为轻、中、重三种类型，其中STBI患者的致死率、重残率依旧居高不下[7]。尽管目前对于STBI患者的综合治疗措施有了不小的进步，但对于STBI患者的预后并无实质性改变，STBI患者在治疗幸存后，可能因创伤而对肢体活动、心理和自我认知上产生相应问题，且STBI患者普遍需要长期的护理与康复，这严重影响了患者的生活质量，导致STBI患者的寿命普遍较短，死亡风险也比正常人高[8-9]。本研究中以患者GOS预后评分为预后指标，因为尽管通常人们对于死亡是患者预后的硬指标，但STBI患者的终身残疾会对患者的主观感受、运动、认知及行为等方面，造成严重危害，因此选择GOS评定相对更佳。

本研究中多因素分析结果显示，STBI患者住院期间平均GCS、合并脑疝、PDW、ICP初压、ICP均值、AMP、RAP均为影响STBI患者预后的独立危险因素（P＜ 0.05）。入院镇静状态下GCS评分不够准确[10]，而脑疝是是否需要去骨瓣的重要依据。其实既然患者已行ICP检测，术中持续ICP检测，依据ICP变化情况判断是否需要去骨瓣可能更具有现实意义。

PDW能反映血小板的体积均一性，而其受到多种因素影响，如脾功能亢进、贫血、年龄和炎症反应等[11]。而STBI患者处于损伤和应激双重因素造成的高水平炎症状态，各种炎症细胞因子的释放和激活，交感-肾上腺髓质以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，不仅抑制骨髓造血功能，而且促进体积较大的尚未完全成熟的血小板进入外周血，引起异质性增高，导致PDW增大[12]。陈慧敏等[13]研究认为，红细胞分布宽度、血小板分布宽度是评价STBI患者死亡的重要因素，对患者的预后具有重要的早期预估价值。ICP波形与AMP均能反映脑组织的调节能力，RAP是指AMP与ICP之间的相关系数。RAP能反映颅内的代偿能力，即RAP由0逐渐增大到1的过程中，随着ICP的明显升高，AMP变化范围扩大，脑代偿能力下降，代表预后不良发生率增大[14]。本研究ROC曲线分析结果显示，PDW与ICP初压值对于患者预后价值较高，RAP的预测价值中等。其中ICP初压值取自去骨瓣减压术前脑室外引流后的时间点，通过简单的脑室外置管引流，可进行有效的阶梯性控制减压，也可获得具有较高预测价值的ICP初压值。王涛等[15]的研究认为，ICP初压值与RAP对闭合性颅脑损伤患者预后具有较高的预测价值。

综上所述，本研究发现急性期PDW、ICP初压值与RAP对于STBI患者的预后具有较高的预测价值，利用重型颅脑损伤患者的PDW、ICP初压值与RAP可较为及时、准确地反映患者的早期情况，以此进行早期治疗。但本研究中的样本量较少，需大样本数据对此进行进一步证明研究。