基于镜像神经元理论的动作观察疗法对脑卒中患者吞咽障碍影响的meta分析

刘晶晶 黄 静

1.湖南中医药大学护理学院，湖南长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙 410010

吞咽是指食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的动作或整个过程。吞咽不是一个随意的活动，而是一种反射，受多个肌肉群的协调以及颅神经和中枢神经的调控[1]。在中国的大规模人口调查表明，中风的发病率随着人们年龄的增加而上升，在50岁及以上的人群中尤为显著[2]。吞咽困难是脑卒中后最常见的并发症之一，根据最新的研究报告，中国脑卒中后吞咽困难的患病率约为51.14%[3]，国外发生率约为64%[4]。动作观察疗法（action observation therapy，AOT）是一种基于镜像神经元理论的新兴疗法[5]，指患者通过观察他人所执行的动作，从而激活感知区域中实际负责执行这些相同动作的神经元结构[6]，促进功能的恢复。本研究系统评价基于镜像神经元理论的动作观察疗法对脑卒中患者吞咽障碍的影响，初步探讨AOT治疗脑卒中后吞咽障碍的可行性及安全性，拟为AOT治疗中风后吞咽困难患者提供可靠的循证医学证据。

1 资料及方法

1.1 文献纳入及排除标准

文献纳入标准：（1）研究类型为随机对照试验（RCT）；（2）受试者：中风患者（≥ 18岁）；（3）干预措施：试验组给予AOT，对照组给予常规吞咽障碍康复治疗；（4）结果指标：①X线吞咽透视检查（videofluoroscopic swallowingstudy，VFSS）：口期传递时间（oral transit time，OTT）、吞咽反应时间（swallow response time，SRT）、咽期传递时间（pharyngeal transit time，PTT）、喉 关 闭 期（laryngeal closure duration，LCD）；②洼田饮水试验；③肺部感染发生率；④进食评估问卷调查（eating assessment tool，EAT-10）；⑤经口进食能力评估（functional oral intake scale，FOIS）；⑥渗透-误吸评估（penetration and aspiration scale，PAS）。文献排除标准：①重复发表、研究数据不完整或无法获得全文的文献；②综述、meta分析、系统评价、动物实验、会议总结；③非中文或英文的文献。

1.2 检索策略

通过计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Cochrane library和 Embase的 相 关文献。中文检索词：脑血管病/中风/脑卒中/脑出血/脑梗死/脑血管意外/缺血性脑病/脑梗塞/脑血栓，动作观察疗法/动作观察，镜像疗法/镜像神经元，吞咽困难/吞咽障碍。英文检索词：“Stroke/Cerebrovascular accident/CVA/Apoplexy/Brain vascular accident”“Action observation/ Mirror neuron/Mirror therapy”“Deglutition disorder/Swallow/Dysphagia”。采用主题词+自由词相结合的检索方式对各数据库从建库至2021年10月的文献进行搜索并跟踪参考文献，以避免遗漏。

1.3 文献筛选和数据提取

两名研究人员独立筛选了文献，如果对所包含的文献有任何异议，请在决定是否包含之前，与具有循证经验的第三位研究人员进行讨论。

1.4 文献质量评估

根据Cochrane评价手册5.1.0[7]的评估标准，对纳入文献的质量进行评估。评估项目包括七个方面。在每个方面，文献质量都是以“低风险偏差”“高风险偏差”和“不明确”来评估的。完全满足为A级，部分满足为B级，完全不满足则为C级。两名研究人员将交叉检查评估结果，必要时与第三名研究人员讨论。

1.5 统计学处理

使用RevMan 5.4软件进行meta分析。连续变量的组合效应采用加权平均差（weighted mean difference，WMD）和95%可信区间表示；二分类变量合并效应采用比值比（odds ratio，OR）和95% 可 信 区 间 表 示。 当P＞ 0.1，I2＜ 50% 时 说明异质性较小，则采用固定效应模型进行分析；50%≤I2≤75%时为中度异质性，I2＞ 75%为高度异质性；当P≤0.1，I2≥50%时表明异质性较大，然后使用随机效应模型并进行敏感性分析以探讨异质性的来源。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索文献45篇，最终纳入5篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的5篇文献[8-12]发表于2015—2021年，均为RCT。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价结果

本次共纳入5项RCT研究，所有研究均进行了随机化分组，因此评价为低风险；5项研究中对分配方案是否隐藏，对研究对象、干预者及评价者是否施盲，选择性结果报告及其他偏倚均无描述，因此评价为“不清楚”；均无不完整的数据报告，方法学质量评价均为B级。见图2。

图2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 meta分析结果

2.4.1 AOT对脑卒中患者OTT的影响 两项研究[9，12]采用OTT进行评估。通过随机效应模型分析，两项研究之间存在高度异质性（I2=89%，P=0.003）。结果表明，两项研究的联合效应差异无 统 计 学意义 [MD=-0.44，95%CI（-0.99，0.11），Z=1.58，P=0.11]，说明动作观察疗法不能显著缩短患者的OTT。见图3。

图3 AOT对脑卒中患者OTT影响的森林图

2.4.2 AOT对脑卒中患者PTT的影响 两项研究[9，12]采用PTT评定。两项研究之间的异质性较小（I2=43%，P=0.180），并使用固定效应模型进行分析。结果表明，动作观察疗法组的PTT要低于对照组，两项研究的联合效应差异有统计学意义[MD=-0.39，95%CI（-0.47，-0.32），Z=10.67，P＜ 0.000 01]，说明动作观察疗法有利于缩短患者的PTT。见图4。

图4 AOT对脑卒中患者PTT影响的森林图

2.4.3 AOT对脑卒中患者肺部感染发生率的影响 两项研究[9，12]采用肺部感染发生率评定。通过随机效应模型分析，两项研究之间存在中度异质性（I2=59%，P=0.12）。结果表明，动作观察疗法组的肺部感染发生率显著低于对照组，两项研究的联合效应差异有统计学意义[OR=0.03，95%CI（0.00，0.32），Z=2.87，P=0.004]，说明动作观察疗法能够有效降低肺部感染的发生率。见图5。

图5 AOT对脑卒中患者肺部感染发生率影响的森林图

2.4.4 AOT对脑卒中患者FOIS的影响 3项研究[8，10-11]采用FOIS评定。研究之间的异质性很小（I2=0%，P=0.99），采用固定效应模型进行分析。结果表明，动作观察疗法组FIOS显著高于对照组，三项研究的联合效应差异有统计学意义[MD=1.24，95%CI（0.88，1.61），Z=6.68，P＜ 0.000 01]，说明动作观察疗法能有效提高患者的经口进食能力。见图6。

图6 AOT对脑卒中患者FOIS影响的森林图

3 讨论

本研究采用meta分析对已有研究进行整合，得出了AOT有利于缩短脑卒中后吞咽障碍患者咽期传递时间、降低肺部感染发生率、提高患者的经口进食能力的结果，这与李伟利等[12]研究结果一致。AOT主要基于镜像神经元理论，Rizzolatti等[13]于1996年在一项研究猴子大脑运动前皮质（F5）区单神经元放电情况时偶然发现运动前区存在大量的神经元，在猴子观看动作和执行动作时，这些神经元表现出相似的活动形态，该学者将其命名为“镜像神经元”。镜像神经元分布在不同的大脑区域，脑卒中吞咽障碍损害的区域主要是大脑皮质区，该区有启动吞咽并控制口腔期及咽喉期吞咽动作的作用[14]。当患者反复观看他人的吞咽动作图像时，参与自己主动执行该动作的相关神经元产生相似的兴奋，将观察到的吞咽动作图像转化为类似于个人实际体验该图像的运动活动；通过这种“感同身受”的方式，理解所观察的吞咽动作[15]，并将它反馈给大脑皮质区，该区将兴奋传递给吞咽中枢，吞咽中枢的代偿性功能重组，然后激活吞咽运动规划中心，如上边缘回和辅助运动区，以及吞咽运动执行中心[16]，然后利用神经与肌肉的协调性，改善患者的吞咽功能[17-18]。这也可能是AOT改善患者吞咽功能的重要作用机制之一。本研究未发现AOT对改善脑卒中患者OTT更有优势，可能与纳入研究少、样本量小有关。

AOT副作用小，操作简单，实施方便；由于环境限制较少，脑卒中患者可以在无家庭治疗师的情况下进行独立训练[19]，与其他康复治疗方法相比，具有成本低的优点，适合全面推广应用。本研究关注AOT对吞咽功能的影响，搜索多个数据库并消除语言限制，并尝试全面搜索相关研究。同时，多名研究人员进行筛选、质量评估和数据提取以纳入研究，以确保meta分析的全面性与准确性。然而，本研究也有一些局限性：首先，研究中包含的样本数量较少或存在方法学缺陷，如未说明是否对干预方式和结果评估过程施盲，以及是否分配隐藏，可能导致论证强度受到限制；其次，由于各指标纳入文献数量不足，未进行亚组分析。期待今后有更多高质量、大样本的随机对照试验，进一步证实AOT对脑卒中患者吞咽功能的疗效。

通过meta分析发现，AOT可显著改善脑卒中患者的吞咽功能，为治疗卒中后吞咽障碍提供了新思路及新方法，期待今后开展更多高质量、大样本的随机对照试验进一步探讨AOT对脑卒中患者吞咽障碍的影响，以期为AOT领域的研究提供更充分的循证依据。