不同麻醉方式对腹腔镜下先天性胆总管囊肿根治术患儿术后疼痛和炎症反应的影响

谷海飞 陈文英

昆明市儿童医院麻醉科，云南昆明 650228

随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的普及，目前，小儿先天性胆总管囊肿根治术通常采用微创技术腹腔镜[1]。腹腔镜技术具有创伤小，出血少，术后恢复快，住院时间短等优势，已被临床医生广泛认可[1-2]。但对于接受此类手术的小儿本身，不容忽视的是长时间的人工气腹和特殊体位会引起术后的剧烈的疼痛和炎症反应。疼痛和炎症二者之间又互为因果，相互激化，造成小儿生理、心理和行为上的一系列反应，导致各种并发症的发生，严重阻碍了ERAS的顺利实施[3]。为此，麻醉医生一直在探索有效减轻疼痛的方法和技术。其中，合适的麻醉方式是腹腔镜手术麻醉管理的重要组成部分，腹腔镜下小儿胆总管囊肿手术的麻醉维持方式通常采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，但何种麻醉方式的效果更佳尚不清楚[4]。因此，本研究拟探讨静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉分别对腹腔镜下先天性胆总管囊肿手术患儿术后疼痛和炎症反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择昆明市儿童医院2021年1—12月行腹腔镜胆总管囊肿根治术的患儿104例。采用随机数表法将其分为静吸复合组和全凭静脉组，每组各52例。静吸复合组男20例、女32例，年龄4～8岁，平均（4.67±0.53）岁，体重16～30 kg，平均（22.01±5.53）kg，ASA分级Ⅰ级5例，Ⅱ级47例。全凭静脉组男24例、女28例，年龄4～8岁，平 均（4.75±0.52）岁，体 重16～30 kg，平均（21.75±4.97）kg，ASA分级Ⅰ级3例，Ⅱ级49例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

纳入标准：年龄4～8岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；经超声、腹腔镜、磁共振等检查确诊；符合《腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南（2017版）》的手术适应证[5]。排除标准：不能耐受气腹者；合并相关气道疾病，比如哮喘、喉软化者；肝功能严重损害者；凝血功能异常者。

1.2 方法

所有患儿术前均严格执行禁饮、禁食原则，入室后开放外周静脉通路，常规监测患儿脉搏、血氧饱和度、心电图、无创血压及脑电双频指数等。①麻醉诱导：静脉注射丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20163045）3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171）0.3 μg/kg，维库溴铵（浙江仙制药股份有限公司，国药准字 H19991172）0.15 mg/kg，待肌松药完全起效后行气管插管，插管成功后连接麻醉机行机械通气，调节呼吸参数并维持呼末CO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。两组患儿麻醉诱导完成后行动脉穿刺，并监测有创血压。②麻醉维持：两组均静脉持续泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197）0.30 μg/（kg·min），静吸复合组在此基础上吸入七氟醚（上海恒瑞医药份有限公司，国药准字 H20070172）1%～3%，全凭静脉组在此基础上持续泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。术中根据血流动力学监测和外科医生对肌松满意度的要求调节麻醉药物的剂量。术毕前30 min逐步降低瑞芬太尼、丙泊酚的泵注速度，术毕停用七氟醚。③麻醉恢复：两组患儿术毕均带气管导管送入麻醉恢复室（PACU），待患儿完全清醒后拔出气管导管，继续观察至少30 min，待患儿Aldrelet评分达到出室标准后送返病房。同时要求手术均由同一组外科医生完成，以尽量减少干扰因素。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组术中平均动脉压（MAP），心率（HR），手术时间，拔管时间，PACU滞留时间；②术后2、6、24、48 h的疼痛评分，采用FLACC评分评估[6]；③采集两组患儿术后6、24、48 h时的静脉血，采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）浓度；④记录两组患儿术后48 h内头晕、恶心呕吐、嗜睡、躁动等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿麻醉效果比较

两组患儿术中MAP，HR，手术时间，拔管时间，PACU滞留时间相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。两组均能顺利完成手术，术中无低血压，心动过缓发生。

表1 两组患儿麻醉效果比较（±s）

表1 两组患儿麻醉效果比较（±s）

注 MAP：平均动脉压；HR：心率；PACU：麻醉恢复室；1 mmHg=0.133 kPa

组别 n MAP（mmHg） HR（次/min） 手术时间（h） 拔管时间（min）PACU滞留时间（min）静吸复合组 52 74.23±7.34 83.77±10.05 4.17±0.66 19.58±6.54 40.23±6.78全凭静脉组 52 71.90±9.53 81.06±10.75 3.95±0.76 21.79±6.16 42.29±2.24 t值 1.394 1.328 1.568 1.773 1.471 P值 0.166 0.187 0.120 0.079 0.144

2.2 两组患儿术后不同时间点疼痛评分比较

全凭静脉组术后2、6、24、48 h的FLACC评分均低于静吸复合组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患儿术后不同时间点疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组患儿术后不同时间点疼痛评分比较（分，±s）

组别 n 术后2 h 术后6 h 术后24 h术后48 h静吸复合组52 4.88±0.83 3.56±0.47 2.54±0.23 1.85±0.13全凭静脉组52 3.17±0.29 2.81±0.32 2.00±0.26 1.40±0.18 t值 5.501 2.990 2.461 2.140 P值 0.000 0.004 0.016 0.035

2.3 两组患儿术后不同时间点炎症反应指标比较

全 凭 静 脉 组 术 后6、24、48 h的TNF-α和IL-6水平均低于静吸复合组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患儿术后不同时间点炎症反应指标比较（pg/ml，±s）

注 TNF-α：肿瘤坏死因子α；IL-6：白介素-6

组别 n TNF-α IL-6术后6 h 术后24 h 术后48 h 术后6 h 术后24 h 术后48 h静吸复合组 52 58.38±5.75 48.25±5.33 38.42±9.56 38.35±8.43 24.21±7.19 15.17±5.70全凭静脉组 52 54.40±10.34 44.79±9.88 31.02±12.94 31.54±12.38 19.87±8.87 10.94±4.81 t值 2.426 2.222 3.318 3.276 2.742 4.087 P值 0.017 0.029 0.001 0.001 0.007 0.000

2.4 两组患儿术后48 h内不良反应比较

与静吸复合组比较，全凭静脉组术后48 h内恶心呕吐、躁动及不良反应总发生率均低于静吸复合组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），但是头晕和嗜睡差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患儿术后48 h内不良反应比较[n（%）]

3 讨论

小儿腹腔镜下先天性胆总管囊肿根治术尽管是微创手术，但这类手术术后仍然经历不同程度的疼痛[7]。术后疼痛的原因和机制比较复杂，主要包括外科手术操作对腹壁和内脏的直接刺激，持续的CO2气腹对膈神经的牵拉以及造成的血管缺血闭塞，术毕腹腔内残留气体和炎症细胞因子造成的伤害性刺激等[8]。麻醉医生应尽力采取相应的措施将这些伤害性刺激降至最低。其中，麻醉方式的不同可直接影响患儿术后疼痛和炎症反应的发生[8-9]。因此，本研究以腹腔镜下胆总管囊肿根治术患儿为研究对象，比较术中静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉维持方式分别对腹腔镜下胆总管囊肿根治术患儿术后疼痛和炎症反应的影响。

本研究结果显示，两组患儿术中MAP、HR、手术时间、拔管时间、PACU滞留时间相比，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），且以上各个指标均在正常生理范围内，提示两种麻醉方式均能保证术中麻醉平稳和手术的顺利完成，且术后均能快速苏醒。而全凭静脉组术后2、6、24、48 h的FLACC评分均低于静吸复合组，提示全凭静脉更有利于减轻患儿术后疼痛。分析原因是全凭静脉组的丙泊酚可以抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体活性，从而减少瑞芬太尼诱导的痛觉过敏，达到减轻术后疼痛的效果，而静吸复合组的七氟醚却不能有效阻止瑞芬太尼产生的痛觉过敏。另外，全凭静脉组中的丙泊酚本身也具有一定的术后镇痛作用[10]。

手术刺激所带来的过度应激反应严重影响患儿的预后。相比于成人，小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术有以下特点：①小儿自身的腹腔容积小，脏器所占空间较大，造成腹腔镜的操作受限；②小儿腹膜面积相对于体重更大，CO2更容易吸收入腹，引起高碳酸血症；③小儿呼吸肌不发达，呼吸运动主要靠膈肌升降维持，人工气腹产生腹内高压导致膈肌上移，加之机械通气势必会对膈肌及其周围的神经血管造成牵拉和挤压。以上特点更容易诱导手术患儿机体产生应激反应，打破机体细胞炎性因子之间的平衡，从而导致炎性细胞如嗜中性粒细胞和巨噬细胞的活化，释放大量炎性细胞因子，包括TNF-α和IL-6[11]。其中TNF-α是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性因子，IL-6是炎性反应的促发剂，二者均与机体的受损程度有一定相关性[12-13]。本研究结果显示，全凭静脉组术后6、24、48 h的TNF-α和IL-6水平均低于静吸复合组，这与张琳等[4]的研究相一致。分析原因可能与全凭静脉组中丙泊酚具有一定的抗炎及抗氧化作用，从而减轻应激反应，减少炎性递质的释放有关。同时，全凭静脉组的术后疼痛水平低于静吸复合组，而术后疼痛降低本身也会削弱炎症反应的发生。

七氟醚在小儿麻醉中应用优势较大，但不足之处是容易引起术后躁动和恶心呕吐，尤其是长时间使用[14]。本研究显示全凭静脉组术后恶心呕吐，躁动和不良反应的总发生率均低于静吸复合组，这也与以往的报道[15]相一致，与七氟醚麻醉相比，丙泊酚全凭静脉麻醉能够有效减少术后躁动和恶心呕吐的发生。而静吸复合组术后容易发生躁动的主要原因是术毕七氟醚在大脑各个部位的清除速率不同，导致脑功能各部分恢复也有差异，造成小儿精神及行为分离障碍[16]。同时，静吸复合组术后疼痛水平较高也是术后恶心呕吐和躁动的高危因素[17]。

本研究不足之处是纳入研究的患儿年龄段在4～8岁，故本研究结果并不适用于所有年龄段腹腔镜手术患儿。未来针对不同年龄段的患儿可进一步研究，以期为小儿术后疼痛治疗提供依据。

综上所述，与静吸复合麻醉相比，全凭静脉麻醉能够改善小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术的术后疼痛和炎症反应，同时减少术后不良反应的发生，为患儿的术后快速康复提供保障。