糖尿病及其大血管病变证候要素分布特征文献研究

冷玉琳,富晓旭,高泓,徐刚,卓兴卫,刘汉宇,谢春光

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

糖尿病及其并发症作为严重威胁人类健康的慢性疾病，已成为世界性公共卫生问题。大血管病变是糖尿病主要慢性并发症之一，China DIA-LEAD研究[1]显示，我国糖尿病患者大血管病变患病率高达55.6%；大血管病变是导致糖尿病足溃疡、截肢的主要原因[2]，也是心血管事件发生的重要危险因素[3]，约65%～75%的糖尿病患者因大血管并发症死亡[4-5]。因此，有效防控大血管并发症是糖尿病防治工作的关键环节。

中医药立足于辨证论治，通过多途径、多环节、多靶点对整体病理状态进行全面调节，临床及科学研究均证实中医药防治糖尿病大血管病变具有糖脂并调、缓解临床症状、提高生存质量、改善预后等优势[6]。临床有效辨治的基础在于明确疾病证候特征及演变规律，然而，由于多种辨证体系不同、证候名词术语不规范、临床情况复杂等因素，加之糖尿病大血管病变患者往往存在初期无典型表现的情况，一定程度上制约了辨证论治优势作用的发挥。基于糖尿病大血管病变发病率高、社会危害严重、中医药防治具有优势而相关证候研究滞后等现状，开展糖尿病大血管病变的证候研究具有重要意义。本文通过对中医药诊疗糖尿病及其大血管病变的原始文献进行二次整理，探索糖尿病大血管病变证候要素分布特征，为规范临床辨治及开展证候临床研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)等数据库，以“糖尿病”或含“消渴”并含“中医”为主题进行检索，匹配选“精确”，其余为默认，检索文献起止日期为数据库建库以来至2017年12月31日。

1.2 纳入标准

①符合中医或中西医结合治疗2型糖尿病及其大血管(颈动脉、下肢动脉、心脑血管等)病变[7-9]的相关文献，包括临床研究、理论探讨、专家经验、病例报告等；②文献中有明确的望、闻、问、切四诊资料及辨证分型。

1.3 排除标准

①研究内容为糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变及酮症酸中毒等糖尿病急慢性并发症者；②研究内容为1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病者；③综述、系统评价类文献；④实验研究类文献；⑤无明确的诊断标准、辨证分型者；⑥实质内容重复类文献只取其中一篇，其余排除。

1.4 建立数据库

采用Microsoft office Excel 2013建立数据库，将文献名称、四诊信息、证候名称、证候要素、证候要素靶位等文献信息进行数据录入。

1.5 数据预处理

1.5.1 术语规范化

参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[10]、全国科学技术名词审定委员会《中医药学名词》[11]、全国高等中医药院校规划教材(第九版)《中医诊断学》[12]《中医症状鉴别诊断学》[13]等国家、行业标准，对文献中四诊资料进行术语规范化处理，如“四肢懈怠”“疲乏无力”规范为“乏力”等。

1.5.2 数据变换

纳入的文献采用了脏腑辨证、气血辨证、六经辨证、卫气营血辨证等多种辨证方法，本研究由6位中医内分泌学专家、2位中医诊断学专家组成项目专家组，参考王永炎院士[14-15]关于证候要素的研究及朱文锋教授[16-17]建立的证素辨证体系，结合相关专业标准，对证候数据进行“降维”处理，提取证候要素及靶位。根据专家意见统一规范证候要素15项：阴虚、阳虚、气虚、气滞、气不固、气逆、气陷、血虚、血瘀、实寒、实热、虚热、痰湿、热毒、内风；证候要素靶位18项：肝、心、神(脑)、脾、肺、肾、胃、胆、大肠、小肠、膀胱、胞宫、胸膈(上焦)、下焦(少腹)、脉、络、肌肤(皮肤、肌肉)、筋骨(关节)。如“心脾两虚证”提取证候要素“气虚”“血虚”及靶位“心”“脾”。如有歧义根据专家意见进行处理。进一步将数据变换为适合数据挖掘的形式，对症状及证候要素信息进行赋值，将症状出现、诊断成立赋值为“1”，症状不出现、诊断不成立赋值为“0”，经数据变换后建立证候证素群。

1.6 统计分析

将数据库中数据导入SPSS Statistics 26，对四诊资料、证候要素、证候要素靶位在糖尿病大血管病变不同阶段出现的频次、频率、构成比等情况进行分析。

图1 研究流程图

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共检索文献12 729篇，经筛选后纳入合格文献共计335篇，其中2型糖尿病本病期文献287篇，2型糖尿病大血管病变文献48篇，文献类型以理论探讨、临床研究、专家经验为主，见表1。

表1 文献类型分布情况

2.2 文献出版年计量分析

335篇文献发表年度分布量如图2所示。我国自上世纪70年代起即开展2型糖尿病证候相关研究，自2000年以来开始关注糖尿病大血管并发症的证治规律，自2009年起，文献年度发表量以较快速度增长，于2012年达到高峰；总体而言，近10年发文数量总体较前上升，中间稍有波动，基本呈上升趋势，近3年处于稳定阶段。

图2 2型糖尿病及其大血管病变证候文献年度发文量趋势图

2.3 证候要素分布特征

纳入的糖尿病本病期287篇文献中出现889个证型，累计提取1 544个证候要素；纳入的48篇2型糖尿病大血管病变文献中出现205个证型，累计提取378个证候要素。其中频率大于1%可被认为是高频证候要素，以频率降序排列，详见表2。

表2 2型糖尿病及其大血管病变证候要素分布情况(频率>1%)

2.4 证候要素靶位分布特征

纳入的287篇本病期文献中出现889个证型，累计提取504个证候要素靶位；纳入的48篇大血管病变文献中出现205个证型，累计提取67个证候要素靶位，以频率大于1%为高频证候要素靶位。本病期的高频证候要素靶位共9个，依次为肾、脾、胃、肝、肺、心、络、脉、肠；大血管病变期的高频证候要素靶位共6个，依次为脉、脾、肾、肝、络、心；详见表3、表4。

表3 2型糖尿病本病期(287篇文献)证候要素靶位分布情况

表4 2型糖尿病大血管病变(48篇文献)证候要素靶位分布情况

2.5 症状分布特征

纳入的287篇本病期文献中共提取889条四诊资料组合(含证型)，累计出现6 190个四诊条目；纳入的48篇2型糖尿病大血管病变文献中共提取205条四诊资料组合(含证型)，累计出现1 572个四诊条目；频率大于10%的症状可被认为是高频症状，以频率降序排列，详见表5、表6。

表5 2型糖尿病本病期(287篇文献)高频症状(频率>10%)

表6 2型糖尿病大血管病变(48篇文献)高频症状(频率>10%)

3 讨论

证候是中医学对疾病某一阶段病因、病位、病性、病势的概括，现有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证等多种辨证体系服务于临床，因其具有多维多阶、可合并、动态可变的特点[18]，给证候研究带来一定困难。王永炎院士在《完善中医辨证方法体系的建议》[19]中提出“证候要素”概念，认为证候是“多维多阶、立体交叉的复杂巨系统”[18]，“证候要素”是组成证候的低维度、独立、不可分的最小单位，其具有独特的病理属性，包含不同于其他证候要素的特异性症状体征，经过组合可涵盖人体病理生理的整体变化。因此，本研究在“降维升阶”研究思想指导下，从证候要素入手开展文献研究，以提升研究结果的准确性、全面性、普适性、规范性、统一性，是探索疾病证候特征规律及关键病机的清晰、有效研究方法。

本研究结果显示，阴虚、气虚在糖尿病本病期及大血管病变阶段中均为前三位高频证候要素，提示阴虚、气虚是糖尿病及大血管病变的基础证候要素，该结果与近年多位医家认为气阴两虚是糖尿病及其并发症基本病机的认识一致[20-21]。血瘀、痰湿证在糖尿病大血管病变阶段频率明显增加，提示瘀血、痰湿是大血管病变病机转换关键病理要素。古代医家对消渴及其变证的病机认识多从“阴虚燥热”立论，随着理论研究的不断深入和临床经验的逐步总结，认识到痰湿、瘀血等病理产物对脉管的损伤作用，如仝小林院士[22]提出痰瘀积于脉道是导致糖尿病血管并发症的关键环节，张冰冰等[23]认为，痰浊、瘀血沉积脉壁是引发糖尿病大血管病变的主要因素，气虚、阴虚是导致痰瘀滞于脉管的病理基础。气阴两虚是糖尿病发病根本，痰湿、瘀血伏匿孳生、滞留脉络是血管进行性损害的主要原因。或饮食不节，嗜食肥甘，脾失健运，聚湿生痰，阻于脉道；或情志失调，肝气不畅，郁而化火，炼液为痰，熬血成瘀；或素体阴虚，燥热偏盛，暗耗津液，脉道失濡而滞涩，津凝为痰，血凝为瘀，终致痰瘀黏附脉道；或年老体衰，气虚推动无力，津行不畅，血行迟滞，脉道艰涩，此时痰湿、瘀血等病理产物伏匿于脉管，日久胶着难解而成有形痼结，病情迁延，变证由生，最终发为消渴脉痹。痰湿、瘀血既是脏腑功能失调的病理产物，也是进一步导致消渴变证的致病因素。

基于病位的证候要素靶位分析显示，大血管病变阶段证候要素靶位相对聚集，以脉为出现频率最高的病位。糖尿病大血管病变归属于中医“消渴脉痹”范畴，痹即闭阻不畅，《医宗金鉴》有言：“脉痹，脉中血不流行而色变也。”脉痹在古代医籍中有“脉搏坚”等记载，《素问·脉要精微论》论述了五脏“脉搏坚”的证候特征，即脉象搏击、坚硬挺直，《类经》进一步阐释“搏”即“弦强搏击于手”，《医源·切脉源流论》描述其特征为“滑硬弹指，如循长竿”。脉为奇恒之腑，《素问·脉要精微论》言：“夫脉者，血之府也。”血脉内贯五脏六腑，外濡肌肤腠理，运行气血津液，滋润灌溉全身。若气血阴阳失衡，运行不利，导致气滞、血瘀、津凝、痰阻，积聚形成有形痼结附着脉道，损伤血络，进一步加重脉道内气血津液输布不畅，脏腑脉道失于濡养而致功能失调，二者相互影响，形成恶性循环。

结果亦显示，脾、肾在糖尿病本病期及大血管病变阶段均为前三位高频证候要素靶位，提示脾、肾是疾病发生发展的主要病变脏腑。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”张锡纯提出“元气不升，大气下陷，脾不散精”，认为消渴病机以脾虚为本；施今墨有言：“血糖者饮食所化之精微也……气虚之证的出现，系因脾失健运、精气不升，生化无源之故耳。”生理状态下饮食精微经脾气散精运化布散至周身，亦濡养脉道；若脾虚运化失职，脾不散精，精微不布，中焦转枢失常，血糖等饮食化生的精微物质不得濡养周身，异常蓄积脉内，故见血糖升高；水湿内生，痰饮内停，因其质重形厚留滞脉道，壅塞不畅，助生脉痹。精生于五脏，而下藏于肾，肾精充沛则化气有源，若病久入肾，阴阳两亏，则痰瘀闭阻更甚，如《丹溪心法》云：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼。”

《医学心悟》有云：“见微知著，弥患于未萌，是为上工。”基于气阴两虚、痰湿、血瘀在糖尿病大血管病变发生发展中的转换脉络，临证治疗应根据疾病不同阶段调整用药侧重，以养阴益气、化痰活血为中医药防治糖尿病大血管病变法则，在糖尿病早期邪气伏而未发之时当以养阴益气为主，辅以化痰活血，扶助正气以助袪邪；大血管病变阶段邪势鸱张，症状繁复，此时治疗当以化痰活血为主，辅以养阴益气。临证应根据消渴脉痹疾病进程中正邪强盛、邪气性质进行辨识，以“早期调摄、扶正袪邪、动态防治”的理念，针对血管损伤的核心问题进行扶正、袪邪精准序贯治疗，截断糖尿病大血管事件欲病链条，达到保护糖尿病大血管的作用。根据本研究文献年计量分析可知，随着糖尿病大血管病变收到越来越多的关注以及中医证候研究方法逐渐完善，糖尿病大血管病变相关证候研究逐年增加。本研究结果为基于文献的糖尿病大血管病变证候要素分布特征，有望为今后进一步开展大样本、全病程证候规范化研究的方案设计提供依据，为证候临床研究结果提供对照参考。