人工单髁置换术治疗膝关节单间室骨性关节炎的效果分析*

希日古嘎恩 王玉林 李宝成 张雨

骨关节炎（osteoarthritis，OA）又称退行性关节病、磨损性关节炎，是中国乃至全世界范围内导致中老年人疼痛和致残的主要原因。骨关节炎是一种以关节软骨损害为主的退行性病变，可表现为关节软骨的纤维化，关节面的缺损和损害等[1]。据统计，大约一半的膝关节骨性关节炎患者会出现不同程度的关节疼痛、僵硬、积液和关节功能受限等症状[2]。大多数学者认为膝关节骨性关节炎的发生是由多种原因造成的，主要包括性别、衰老、肥胖和遗传等[3]。对于膝关节骨性关节炎的早期治疗，临床上采取保守治疗，如口服非甾体消炎药、理疗或者正确的体育锻炼等[4-5]。当患者膝关节间室发生改变且无法完成日常活动时必须采取手术治疗[6]。国内外研究发现，单髁置换术和全膝关节置换术都能够有效地减轻膝关节的疼痛，修复关节间室和软组织，并矫正间室的正常力线。但是单髁置换术采用的髌旁内侧弧形切口相比于全膝关节置换术采用的膝前正中切口创伤性更小[7]。单髁置换术由于保留了膝关节的全部韧带，因此术后的恢复时间更短，并且步态评估也能更快更准确地接近于正常的膝关节[8]。因此，本课题将从手术时间、手术中的出血量、住院时间、患膝并发症和膝关节四项评分等方面对单髁置换术和全膝关节置换术的临床疗效进行比较，以期为临床决策提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019 年11 月-2021 年5 月包头医学院第一附属医院收治的膝关节内侧间室骨性关节炎患者54 例，纳入标准：（1）膝关节内侧间隙变窄；（2）膝关节内侧间隙活动性痛或者静息痛；（3）膝关节内翻及屈曲≤15°；（4）外侧间隙完整；（5）体重≤90 kg。排除标准：（1）膝关节外翻畸形或外侧间隙狭窄且有疼痛；（2）类风湿性关节炎或感染性关节炎等；（3）年龄大于60 岁且骨质疏松或膝关节严重退变；（4）有明显手术禁忌证。根据统一手术适应证的要求，行单髁置换术的24 例为观察组（UKA组），行全膝关节置换术的30 例为对照组（TKA组）。该研究经医院医学伦理学委员会批准（批准号为20200012）。

1.2 方法 观察组：患者腰硬联合麻醉后摆好体位，术前常规消毒后从患者髌旁内侧取弧形6～8 cm 的切口，切开各组织，探查膝关节内外侧间室有无病变，检查前交叉韧带是否完整。探查完毕后清洗关节腔2～3 遍，切除内侧半月板，安装股骨截骨导向器对股骨进行截骨，控制好股骨远端的截骨量，为膝关节伸直间隙腾出空间，这样也有利于减少胫骨的截骨量，为胫骨假体的放置提供更好的条件。安装半月板垫片和股骨、胫骨假体，用骨水泥固定假体，屈膝位缝合关节囊，做引流管的固定。对照组：患者腰硬联合麻醉后摆好体位，术前常规消毒后膝正中取13～15 cm 的切口，沿髌股内侧缘弧形切开关节囊，切除髌骨下方的软组织、脂肪垫、髌上滑囊。松解胫骨平台内缘、内侧副韧带和髌股韧带。屈曲膝关节，对内侧半月板和外侧半月板进行切除后利用胫骨截骨导向器，对胫骨平面进行截骨。在股骨远端位置打孔放入髓内定位装置。用截骨器对股骨远端的关节面进行清除。对比合适的假体，根据假体型号的情况再一次对患者的股骨面和前后斜角进行切除。用骨水泥将假体固定，冲洗枪冲洗关节囊。最后松解软组织恢复正常的张力。再一次冲洗伤口，缝合关节囊，做引流管的固定。术后处理：（1）两组手术患者均术后滴注抗生素预防感染，2 d之内视引流情况而拔出引流管。（2）术后常规予以低分子肝素钠抗凝2 周。（3）手术当天行股四头肌功能锻炼，引流管拔除后行膝关节屈伸功能锻炼。（4）术后14 d 拆线。

1.3 观察指标与评定标准 观察手术时间、术中出血量、住院天数、患膝并发症，以及术前及术后6个月的疼痛视觉模拟评分法评分（VAS 评分）、美国膝关节学会评分（KSS 评分）、美国WOMAC 骨关节炎指数评分（WOMAC 评分）、美国特种外科医院评分（HSS 评分）。VAS 评分：患者通过游动标尺，按照自身疼痛强度将标尺滑动至0～10 的刻度，评分越高疼痛程度越严重，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛；KSS 评分：内容包括疼痛情况、活动范围、前后左右稳定情况，最后扣除伸屈和力线角度的分数。评分越高表示膝关节功能越稳定，85～100 分为优，70～84 分为良，60～69 分为可，＜60 分为差；WOMAC 评分：内容分为疼痛、僵硬和关节功能等，且将三组内容划分为24 个小分支进行打分。分数越高，关节功能越差，分数纪录可采用VAS 尺度的使用规则和范围；HSS 评分：内容主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等。评分越高，膝关节功能越好，85～100 分为优，70～84 分为良，60～69 分为可，＜60 分为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男10 例，女14 例；年龄57～81 岁，平均（65.38±6.43）岁；体重指数（BMI）21.35～23.12 kg/m2，平均（22.29±0.66）kg/m2；Kellgren &Lawrence 分级标准法，Ⅲ期15 例，Ⅳ期9 例；病程8～24 个月，平均（13.20±5.47）个月。对照组，男9 例，女21 例；年龄51～79 岁，平均（65.63±6.26）岁；BMI 21.62～23.52 kg/m2，平均（22.50±0.72）kg/m2；Kellgren &Lawrence 分级标准法，Ⅲ期20 例，Ⅳ期10 例。病程8～24 个月，平均（13.30±4.32）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期数据比较 观察组手术时间、住院天数短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期数据比较（）

表1 两组围手术期数据比较（）

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率少于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.248，P=0.618），见表2。

表2 两组并发症发生率比较

2.4 两组VAS 评分、KSS 评分、WOMAC 评分、HSS 评分比较 两组术前VAS 评分、KSS 评分、WOMAC 评分、HSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后6 个月VAS 评分小于对照组，KSS 评分高于对照组，WOMAC 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后6 个月HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组膝关节评分比较[分，（）]

表3 两组膝关节评分比较[分，（）]

表3（续）

3 讨论

膝关节骨性关节炎是由多因素导致的慢性关节疾病，其特点是关节软骨的退行性变化和关节周围的骨质增生[9]。骨性关节炎好发于50 岁以上的人群，但是近几年来临床上也有出现过一些相对年轻的患者。骨性关节炎的本质是骨质和周围软骨的不可逆性损伤。目前没有相关的药物可以阻止或逆转软骨的流失[10]。膝关节骨性关节炎发展至中晚期时，关节间室会发生器质性改变。而且间室发生严重改变时会影响患者膝关节局部的屈伸功能。这种情况下，膝关节单髁置换术和全膝关节置换术均可以有效解决患者膝关节的疼痛与不适[11]。单髁置换术只对膝关节一侧间室进行了假体的更换，手术截骨量也较全膝关节置换少，能在最大范围内保留膝关节正常的生物力学性能。单髁置换术只对膝关节一侧间室进行改造，对交叉韧带没有实质性的损害，这也使得人工单髁置换术患者在术后其膝关节功能更能接近本体感觉[12]。由于本术式属微创，且患者术后康复快，膝关节本体感觉良好，能在短时间内真实有效地改善患者的生活质量而被广大患者所接受。

Berend 等[13]对单髁置换术患者进行回顾性分析后，发现单髁置换术患者在围手术期数据上获得了满意的效果。单髁置换术以更快的手术时间，更短的住院时间，更迅速地术后恢复获得了患者的一致肯定。国内学者王立刚[14]发现，单髁置换术在治疗老年性骨性关节炎时效果显著，通过与全膝关节置换术的临床对比发现，单髁置换术在手术时间、术中出血量和住院天数上比全膝关节置换术更有优势。这些数据与本次围手术期比较结果一致。该手术仅对膝关节内侧间室进行假体的置换，恢复膝关节局部组织的功能，改善受损关节表面和机械轴，不会影响膝关节的其他间室和软组织[15]。因此在围手术期数据中优于全膝关节置换术。

随着膝关节单髁置换术的不断发展，各项功能评分也相继问世。这些评分的作用主要是根据患者术前和术后膝关节局部的功能情况和本体感觉来评价手术效果。Newman 等[16]发现，单髁置换术在15 年里的临床随访中其膝关节评分均保持在良好的水平线之上。Leiss 等[17]发现，UKA组疼痛评分明显低于TKA组，UKA 患者对止痛药的需求量更少。Blevins 等[18]发现接受UKA 治疗的患者在术后的2 周和6 周疼痛明显减轻，膝关节KSS 评分明显高于TKA组。查阅大量资料发现，国内学者认为单髁置换术患者在术后的多项膝关节评分中优于全膝关节置换术。研究发现，单髁置换术在术后的随访中VAS 评分、KSS 评分、HSS 评分、WOMAC 评分上优于全膝关节置换术[19-20]。这些数据也与本次的四项膝关节评分结果大致相似，说明了单髁置换术可有效缓解膝关节内侧间室的疼痛，也有利于膝关节功能的快速恢复。

综上所述，单髁置换术和全膝关节置换术都可以有效解决膝关节内侧间室性骨性关节炎，但是单髁置换术属微创，对患者的创伤性损害更小，围手术期数据，膝关节评分等优于全膝关节置换术，故可在临床上进一步推广和使用。