紫杉醇(白蛋白结合型)难配置的原因分析及有效的防治措施

陈巧彬,余张宁,林劲松,林倩倩,陈 丹

(厦门医学院附属第二医院,福建 厦门 361000)

紫杉醇通过促进微管蛋白二聚体聚合,影响肿瘤细胞的分裂[1]。临床常用于乳腺癌以及进展期卵巢癌的一线和后线治疗[2-3]。该药具有高度亲脂性,不溶于水[4]。为提高水溶性,早期的紫杉醇注射液通过加入聚氧乙基代蓖麻油作为表面活性剂,起到增溶作用[3],但是患者发生过敏的风险增多,毒副作用加重,并且需要选择特殊的输液器,增加了护理的工作难度。随着医药技术的蓬勃发展,出现了新型的纳米技术用以优化紫杉醇水不溶性的缺点[5]。注射用紫杉醇(白蛋白结合型),利用人血白蛋白起分散、稳定和运载主药作用,极大程度增加了紫杉醇的水溶性,降低聚氧乙基代蓖麻油的不良反应发生率,并且不需要选择特定的输液器。

目前,在我院静配中心注射用紫杉醇(白蛋白结合型)是配置时间最长的药物,据我科室不完全统计,配置一支注射用紫杉醇(白蛋白结合型)全程需要30分钟以上,并且不当的加药力度极易产生大量泡沫,而泡沫产生后,难以消泡,使药液残留于西林瓶中,降低了成品输液的药量。

注射用紫杉醇(白蛋白结合型)的使用非常广泛,但是关于优化配置方法的研究甚少,为增加药物的溶解速度,降低产泡量,提升成品输液质量,更好地提高药学服务质量,作者汇集静配中心多名药师的加药经验,观察成品输液产泡情况,研究出影响配置注射用紫杉醇(白蛋白结合型)的主要因素,以求得更高效率的加药技巧。

1 材料与方法

1.1 药品与器材

利用我院2021年7月1日-2021年12月31日病人使用的894支注射用紫杉醇(白蛋白结合型),筛选医嘱为80mL0.9%氯化钠注射液+4支注射用紫杉醇(白蛋白结合型)。

50mL一次性注射器,分别搭配1.2mm和1.6mm注射头。

利用三角尺测量高度,秒表测量时间,手机记录图片。

1.2 方法

药师经过培训,采用说明书中标准加药方式配置注射用紫杉醇(白蛋白结合型),初筛确定适合的时间与静置等待溶解的时间后,对比加药各环节的时长与产泡量,记录数据。

先排净大输液袋中空气,抽取20 mL的0.9%氯化钠注射液,沿壁加入西林瓶中,不得冲击液体,轻柔摇晃后静置,待完全溶解再抽出药液,加入输液袋中,全程轻柔缓慢[6-7]。用Excel记录静置等待溶解的时间以及配置完4支注射用紫杉醇(白蛋白结合型)全程各环节的用时,拍照对比产泡高度与液体总高度比。

所有药师参与无记名问卷调查,选填影响注射用紫杉醇(白蛋白结合型)配置时间和产泡的主要影响因素,系统根据所有填写者对选项的排序情况自动计算得出平均得分,反映了选项的综合排名情况,得分越高表示综合排序越靠前[8]。根据问卷星自动计算方法,计算各选项平均综合得分=(Σ频数×权值)/本题填写人次。

2 结果

收集汇总所有药师的工作数据,包括沿壁注水4支药物的总时间、4支药物静置溶解时间、抽出1支溶解后药液的时间、将1支药液注入输液袋的时间以及产泡后的静置时间,将各组数据分别取平均值后,得到表1。

表1 配置各环节耗时情况(min)

从问卷调查中导出易起泡环节的排列顺序,计算各选项平均综合得分后,易起泡环节的排列顺序是,抽出溶解后药液>将药液注入输液袋>药液静置过程>沿壁注水。从高往低排列,作柱状图,见图1。

图1 易起泡环节的排列顺序

加药全过程中,拍照记录产泡量最大时的图片以及静置后图片,对比静置前后的消泡情况,如图2。

图2 产泡与消泡对比图

3 讨论

通过本次实验,我们发现在配置注射用紫杉醇(白蛋白结合型)过程中耗时分布除了等待溶解的静置时间外,花费时间最长的是抽出溶解后的药液,因此我们可以在该环节节约时间,增加加药速度。

3.1 各环节加速药物溶解速度的方法

本次实验表明,造成加药时间长的原因是等待消泡的过程以及抽出溶解后的药液,抽出溶解后药液的环节需要花费时间的原因主要是为了防止产生起泡。该环节产泡的原因主要有两方面,第一,由于从西林瓶中抽出液体过程中,瓶内压力逐渐小于针筒,造成液体倒吸,当针筒中液体倒吸进西林瓶时,产生大量气泡。我们用50mL针筒抽取液体时,平均一次推拉抽出液体量大约为15mL左右,为防止倒吸,药师在练习过程中需要将手掌力度掌握在一次性吸出25mL液体的力量范围,不可过度,过多空气也会产生大量气泡。为增加力度,我们在握针筒时可以用大拇指和食指握住针筒的两个半圆形叶片,延长推杆距离。另外,也可以通过预先抽取5mL左右空气,在抽出西林瓶中的部分药液后,将针筒中的空气在西林瓶液面上方轻轻排出,让手掌继续稍作休息,而后继续抽取西林瓶中液体。

由于抽取西林瓶中的液体时,胶塞是第二次扎针,气密性下降,如果没有对准胶塞第一次的扎针孔洞,在抽液时,为平衡内外压差,西林瓶会自动从胶塞处吸入空气,从而产生大量气泡。因此,在抽取0.9%氯化钠注射液注入西林瓶时,可以选择1.2mm注射头,待药液溶解完全后,抽取药液注入输液袋的过程里可以选择1.6mm注射头,在重复扎针时,需要注意同一个孔洞进针。这样的方法可以有效避免孔洞过大造成空气从西林瓶胶塞进入,产生起泡。另外,还可以给每一支西林瓶配一支针筒,在抽取2mL空气和20mL的0.9%氯化钠注射液注入西林瓶后,不拔出针筒,待药液溶解完全后,直接抽取药液注入输液袋,但这样的加药方式耗材成比较高。

在沿西林瓶壁注水环节,产泡量低的关键是针筒中的液体不要冲击到液体,沿壁注入,即使用力注入也不容易产生起泡,该环节可以节约时间,加快加药速度。

在等待静置的过程中,如果整块药粉呈饼状,溶解速度更快,且如果饼状药粉碎裂后与液体接触时容易沉在底部,将会极大程度延迟溶解速度。当药块沉底时,我们选择顺时针或逆时针旋转西林瓶,以不产生起泡为原则,加快药物溶解。

3.2 降低产泡量的措施

注射用紫杉醇(白蛋白结合型)将白蛋白作为药物载体,经观察,溶解后的药液轻微摇晃后极易引起泡沫的产生,并且难以消泡。产泡原理是因为蛋白质的乳化性质,由于表面活性导致产泡的特性[9],振摇和晃动增加了泡沫量。为防止产泡,需要注意以下五个方面:1.从西林瓶中抽取液体时需缓慢,抽净液体时尽可能避免吸入空气。2.在等待药物溶解过程,将西林瓶顺着同一个方向旋转,如单选顺时针或单选逆时针旋转,可以降低泡沫的产生。3.药液加入大输液时,动作必须缓慢轻柔。当药液全部注入输液袋中,注射器中会残留少量空气和气泡,此时需要抬高输液袋的胶塞位置,将注射针头朝输液袋的空气中排放泡沫,4.将全部药液加入大输液后,用注射器尽量抽空输液袋中的气体,减少成品输液在运输中产生的泡沫。

3.3 加强职业暴露的防范

对于细胞毒性药物职业暴露主要的防范措施[10]包括:1.在配置过程中减少空气的吸入,可以在配置起初阶段排净输液袋中空气;2.在抽吸药液时减少排空气次数,尽量保持在无排气状态下配置细胞毒性药品;3.为减少药液从西林瓶橡胶塞处外漏,在液体注入西林瓶时的力度应该与西林瓶内压差相近;4、在抽取液体完成拔出注射器时,应保持针筒拉杆少许向外拉的力度,以免液体倒吸进西林瓶的过程造成外漏。

3.4 规范化配置细胞毒性药品

静脉药物调配中心每日调配医嘱数量较大,为满足临床需求,在保证无菌操作前提下需要最大范围地提高配置速度。而对于细胞毒性药物的配置,不仅要求速度,还需要注意减少药液外漏的发生。药学技术人员在配置细胞毒药物前都需要进行专业规范的培训,考核合格后方可进入细胞毒性配置间进行调配,以降低职业暴露的发生[11]。另外还需要阶段性的考核每位药学技术人员对细胞毒性药品的配置技巧、无菌操作注意事项、院感知识以及科室相应的规章制度。

综上,我院静脉药物集中调配中心由规范化培训的药学专业技术人员进行配置输液,再通过第三方物流运输公司专人送达临床护士站,成品输液品质优良,药学服务细心周到,得到院方极大的肯定。

优化后的注射用紫杉醇(白蛋白结合型)配置流程,在关键环节改善了配置技术,既能降低产泡量,提高了配置速度,还能够大范围减少药液外漏造成的职业暴露风险。总结出的配置技巧可以有效降低药师工作压力,提高药学服务质量,为进一步管理静配中心的药品配置奠定基础,为静配中心的发展开拓新局面。