《医原图说》的医易思想浅探*

齐城成 张其成

金理，上海人，清代医家，字天和，号水一。能诗，精医，研易，尤长幼科，著有《医原图说》上下两卷，并且著有易学著作《图书辨翼》。《医原图说》成书并刊于清乾隆年间，上卷是《命门三焦考》，主要论述命门和三焦的源流；下卷为《图书绎》，以《河图》《洛书》、太极之理结合医学内容，绘图解说医理之源[1]。笔者不揣谫陋，试将金理的医易思想总结于下。

1 人身小天地

金理认为：“《河》《洛》、太极、阴阳、五行、乾坤、奇偶之理，人身无不毕备”[2]208。命门藏先天元气；两肾，即是阴与阳；人体脏腑对应五行，都包含了太极阴阳之理。人体的背部属于阳，对应乾卦；人体的腹部属于阴，对应坤卦。在《河图》中，阳数为1、3、5、7、9，相加得25，天为阳，所以25被称为天数；阴数2、4、6、8、10，相加得30，地为阴，所以30被称为地数。金理认为：“脊骨廿一节，尻骨一节，颈骨三节，应天数二十五”[2]208。除了有天数对应外，还有地数的对应：“肋骨廿四枚，缺盆、骬、交骨各二枚，应地数三十，象坤卦，其数偶，其形偶，偶阴也”[2]208。金理认为人体的“颈骨”(即天柱骨)是三节，对应乾卦，因为3为奇数，属阳。金理的有些观点其实与人体真正的解剖学内容有出入，这主要是受当时解剖学发展的限制。

《河图》和《洛书》是用来阐明天地阴阳之道的，同时也可以体现人体气血阴阳的变化，因为人体阴阳与天地阴阳本来就是一体的[3]，正如金理所说的：“人为一小天地，天人岂有二哉！”[2]206《医原图说》的下卷有“脏腑图说”，便是用《河图》和《洛书》来对应人体的脏腑，展现了金理将医学与易学相结合的实际探索(见图1～图2)。

金氏的《河图》脏腑图(见图2)与前人的观点一致，但是《洛书》脏腑图(见图1)却与前人有不同之处。主要是图中以正南九数配肺金，以正西七数配心火。金理给出的解释是：“如肺属金，其位最上，即图之九金在上也；心属火，分虽尊，而位寄肺叶之下，即图之七火在右也；肝属木，位偏于左……”[2]257即《洛书》脏腑图是基于人体脏腑的解剖位置确定的。但从方位的角度而言，应该以正南的九数配心火，以正西的七数配肺金。并且在《医原图说》上卷中有大量的篇幅用《洛书》来解释方剂中药物的作用，其中多认为正南九数为心火，如在“四君子汤法《洛书》说”中就有“姜性辛热，热从火化而位于火”[2]228。金氏的《洛书》对应脏腑图虽为一家之言，也可以作为研究医易的一种参考。

图1 《洛书》对应脏腑图

图2 《河图》对应脏腑图

2 命门藏真阳

命门的确切位置一直是中医学的一个疑团[4]，在《医原图说》中金理给出了他的见解：命门位于两肾中间，并且认为：“命门者，人身中太极之本象也。”[2]202金理认为脊柱中的“小窍”是命门穴，并非命门的实体，命门的实体在“两肾之间七节之旁中，有淡赤脂贴脊而垂生于两肾正中，如心之垂于肺叶也”[2]207。并且金理认为：“心为一身之主宰，命门乃一身之司命，故既名曰命门，又号曰小心，非心而有心之德也。”[2]207因为命门寄于两肾之中，而为十二经的主帅，如果命门之火运行失常则人体便会产生疾病；命门之火运行正常，则人体气血条畅，同时也能抵御外部邪气的侵扰，这也是“司命”的责任。

肾脏五行属水，但是人体左右各有一个肾脏，按照左右的阴阳属性也可以分为阴水和阳水。但不论阴水还是阳水，从阴阳整体的角度而言，水皆属阴。而人体的相火就是从脊骨的命门穴生出，沿着督脉布达全身，可以“运化无穷，以温养乎一身，总摄乎诸脏”[2]206。从命门生出的相火是人体性命的根本，也是人体生长发育的本源，如同生命之门一样，所以称之为“命门”。两肾分列左右两侧，为两个阴爻；命门相火为中间的一个阳爻，如此便形成了一个坎卦。

除了上述命门的重要作用外，命门对人体的肝肾也有着重要的作用。命门中所藏的相火，如同龙一般。而肾中所藏的肾精，如同水一般。人体的肝火，可以视为天雷。龙主雷雨之事，龙一旦飞腾起来必然导致电闪雷鸣，水也跟着翻涌奔腾。如果龙一旦潜伏下来，便雷停雨歇，天晴日朗。对应人体，如果相火妄动，必然煽动肝火，火一起也导致肾水沸腾，此时被外情引诱，若不能控制情欲，肾精必然从前阴走泄，长而久之必然会出现精亏血耗进而影响寿元。

人的躯壳如同天与地，人体之气为阳而血为阴，五脏对应五行。唯独命门是先天元气所化，蕴含太极之理。命门在人体躯壳产生之前便已存在，人出生之后，便被包罗在躯壳之内，所以说命门是人体的根本，对于想长生健康的养生者“既有此身可不求诸其本乎？”[2]215-216也就是要明悉人身阴阳之理，以好好呵护此生此世仅有的躯体。

3 元阳历三焦

三焦同样也是中医学争论的焦点之一，金理认为：“三焦即命门相火也”[2]215，“其穴则曰命门，其体则曰三焦，二而一者也。男子以藏精，女子以系胎，即相火之原，三焦之本也”[2]207。人体的命门位于两肾中间，是相火潜藏的地方也是相火出入的地方，“以火逼于水，故曰焦”[2]210。命门是三焦的本源，并且在命门穴之前“有淡赤脂如掌”的就是三焦。

三焦相火昼夜不停地出于人体的命门穴，是人体的真火，对应天空中的太阳，所以又被称之为真阳。人体的脏腑气血皆产生于后天，唯独三焦相火为先天之火，所以又被称为元阳，与太极一元之理契合。三焦相火行于膈肌之上蒸腾津液，便是上焦如雾；行于中脘腐熟水谷，便是中焦如沤；行于肚脐以下宣导二便，便是下焦如渎。虽然“肾者主水”，但是如果没有命门相火通行上、中、下三焦，以相火鼓动和宣导水液，人体的津液是不能正常运行的，例如命门火衰便会导致人体津液代谢障碍的产生。

心在卦为离火，因为有心包的包裹形成离中虚的卦象；肾在卦为坎水，因为有三焦相火位于中间形成坎中满的卦象。心包在心脏的外围，火明照于外，这是离火的本象。通行三焦的相火位于两肾中间，是阳潜藏于阴，也是坎水的本象。如果没有心包和三焦，心和肾只有奇偶之数和阴阳的外形。心肾本来就以水火著称，心和肾因为有心包和三焦才能形成坎卦和离卦的实质。火虽然属阳，但是代表火的离卦属阴，离卦代表中女，是由纯阴的坤卦变化而来，对应《河图》中的地二。水虽然属阴，但是代表水的坎卦属阳，坎卦代表中男，是由纯阳的乾卦变化而来，对应《河图》中的天一。以中女配中男，也就是以火配水，离在上而坎在下，从其所在的位置来看形成的是未济卦，但是人体依靠三焦和心包依然能保持康泰。是因为心包为妇而脏，三焦为夫而为腑，夫妇阴阳相吸进而夫妇相合，形成了阴阳和合的状态。也就是三焦引领肾水上升，使心火不亢；心包驱导心火下降，使肾水不寒，从而由未济形成既济，以达到人体心肾的相交。

心包可以代君行事，宣读命令于朝廷；古人根据观察发现水路交通快于陆地交通，而三焦是決渎之官，三焦可以代天宣化，将命令宣传到全国各地。对应人体则能让上焦、中焦和下焦疏通，使津液在人体内外左右正常运行，灌溉周身，和内调外，荣左养右，导上宣下，作用非常大。三焦相火可以与心包构成一脏一腑的阴阳表里对应关系，其实历代医家中也有这样的观点[4]。心包如同果实的外壳，功能作用表现于外，实而不满是为脏；三焦如同果实的仁，功能作用主要体现在内部，满而不实是为腑。

4 河洛解诸方

金理在《医原图说》中侧重以易理解释方药的作用，认为六味地黄丸、逍遥散等“此数方皆合《河图》《洛书》之旨，故治病有奇功，欲识古人制方深意，必须细心静会，始得其中固有之妙理”[2]220。《河图》为体，《洛书》为用。体为阴而用为阳，所以《河图》可以用于解释阴血的运行，《洛书》可以用于解释阳气的运行。但其实二者互为体用，没有严格的界限。

4.1 太极解方药

生脉散，为补益剂，具有益气生津，敛阴止汗的功效，主治温热、暑热、耗气伤阴证[5]。生脉散出自《医学启源》，它是易水学派创始人张元素的重要著作。金理对生脉散的作用，用四句话来概括：“一个连环两个圈，不离不即各无端，阴阳之象原如此，岂可将来作两看。”[2]229生脉散中人参属阳，麦冬属阴，阴中之阳和阳中之阴便是五味子。生脉饮是“龙宫之方”，所以用连环来表示，因为连环有太极之理，同时有阴阳交媾之象，因此生脉饮能斡旋人体元气于危亡之际。

4.2 《河图》解方药

六味地黄丸，出自钱乙的《小儿药证直诀》，具有滋阴补肾，培补肾阴亏虚的功效[6]。金理认为：“六味地黄丸，先天之主药也。”[2]220熟地是滋阴补水的主药，原方用量为八两，用量最大，所以是君药，对应《河图》的一六水。山萸肉性温，应春季肝木生发之气而生，并且入肝肾二经，能够肝肾同治，所以是臣药，对应《河图》的三八木。山药补脾胃，土载四行，对其他脏腑也有补益作用，所以也是臣药，对应《河图》的五十土；丹皮色赤入心，应夏季火热之气，是为佐药，对应《河图》的二七火。茯苓色白入肺，应秋季燥令之气，同样为佐药，对应《河图》的四九金。熟地、山萸肉、山药等药合用，成补水之功。泽泻可以泻肾阴中的邪火，也可以帮助其他药物施展作用，是为使药，同样对应《河图》的一六水。对六味地黄丸进行加减，可以变化出知柏八味丸、桂附八味丸、九味地黄丸等，临床可以根据具体情况辨证应用。

补中益气汤，为补益剂，具有补中益气，升阳举陷的功效，主治脾虚气陷证，出自《内外伤辨惑论》[7]。《内外伤辨惑论》是金元四大家中补土派李东垣的著作，金理认为：“补中益气汤，后天之主药。”[2]220万物土中生，所以土统摄其他四行，可以借助《河图》来理解补中益气汤的药物组成关系。黄芪补气，而肺主气，所以黄芪是四九金；当归补血，而肝主藏血，所以当归为三八木；人参养神，心藏神，所以人参为二七火；白术可以燥湿，陈皮可以宽中；脾主升清，柴胡和升麻可以提升身体清阳之气。甘草味甘，补脾胃，和白术、陈皮、柴胡、升麻同为中央五、十之土。如果出现命门火衰，火不暖土可以加肉桂，即“中气大虚，必用肉桂，补火以生土也”[2]227；如果出现阴虚火旺，可以加黄柏；如果不是阴虚火旺可以加山栀子，山栀子可以泻三焦的实火。如果真阴亏虚，虚不受补，可以先补脾胃然后再滋阴，这是从先天之本和后天之本的关系来考虑的，所以有“补肾不如补脾”的说法。

四物汤是补血的常用方，也是调经的基本方，最早见于晚唐蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》，被用于治疗外伤瘀血作痛，后来被载于中国第一部国家药典——《太平惠民和剂局方》[8]。金理认为：“四物汤，补血之主药。”[2]220四物汤可以借助《河图》来理解，当归甘温应春季，为三八木；川芎辛散应夏季，为二七火；芍药酸收应秋季，为四九金；地黄甘寒应冬季，为一六水。对于方中的君臣配伍可以根据一年四季的发病时节灵活变动，如是春季发病便可以适当增加当归的用量，而秋季发病可以适当增加芍药的用量。

二陈汤，为祛痰剂，具有燥湿化痰，理气和中的功效。主治湿痰证，同样出自《太平惠民和剂局方》。茯苓利水，为一六水；生姜辛热，为二七火；陈皮畅通气机，为三八木；半夏祛痰利肺，为四九金；甘草味甘，补益脾胃，为中央五十土。二陈汤通过加减变化，可以治疗寒热表里虚实各种病症。

4.3 《洛书》解方药

《洛书》中的数字根据方位有阴阳五行的划分，而古人认为自然界的颜色也是有阴阳和五行属性的，所以便将颜色与《洛书》中的数字进行了对应，即一白属水二黑土，三碧四绿皆为木，五黄上星归正中位，六白七赤二金居，八白阳土九紫火，飞临中宫挨数数。方剂中药物都是有颜色的，金理便将药物的颜色为切入点，以此来分析药物在方剂中的配伍应用关系，甚至探讨与天地之气的对应关系。

逍遥散，是著名的和解剂，具有调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾的功效[9]。主治肝郁血虚脾弱证，出自《太平惠民和剂局方》。逍遥散不但可以平肝扶脾，也是解郁的良方。金理认为：“逍遥散，和解治郁之主药。”[2]220人体气郁必然生火，所以山栀子和牡丹皮是必须要加的。白术色白为一白，山栀子为二黑，柴胡疏肝为三碧，薄荷色绿为四绿，甘草味甘补脾胃是为五黄，茯苓全白为六白，丹皮色赤是为七赤，芍药色白为八白，当归淡紫是为九紫。《易经》云：“风以散之”，用逍遥散如同春风吹拂，宣畅气机，使郁者自通。

四君子汤，为补益剂，具有补气，益气健脾的功效。主治脾胃气虚证，出自《太平惠民和剂局方》。金理认为：“四君子汤，补气之主药。”[2]220四君子汤可以借助《洛书》来理解，白术燥湿，风可燥湿，所以白术为三碧木；人参补气，肺主气，所以人参为七赤金；茯苓利水，所以茯苓为一白水；甘草味甘补脾，大枣亦可补脾，同为中央五黄；生姜辛热，热为火象所以是九紫火[10]。

对于方药中每味药物配与哪一宫，原文中说：“按诸药之色，分配于《洛书》九宫。”[2]226笔者认为金理并不全以药物的颜色分配于各宫，有时也以方中药物的具体作用来分配于各宫之中。例如：在六味地黄丸中茯苓为四九金，而在二陈汤中茯苓为一六水。茯苓色白，金行对应白色[11]，在六味地黄丸以茯苓对应四九金是符合按药物的颜色分配于各宫的。但是在二陈汤中茯苓为何被配为一六水？茯苓色白而水行色黑，一白一黑为何能相配呢？主要是因为茯苓入肾利水，可以祛除人体的中湿邪[12]，所以按药物在方剂中的实际作用可以把茯苓列为一六水。在逍遥散中白术为一白水，而在四君子汤中白术为三碧木。白术色白在逍遥散中被配为一白水是合适的，但是在四君子汤中白术却被配为三碧木。因为白术可以燥湿，风亦可以燥湿，两者相通。木对应春季[13]，春季多风，所以根据白术在四君子汤中的具体作用把白术列为三碧木是合适的。

5 结语

金理对人体与易学的对应关系做了实质的探索，由于当时解剖学发展的限制，使他的很多观点以现在的角度来看是不妥当的，但正是由于先辈们的大胆探索和实践，才能一步步构建出完善的医易体系[14]。金理认为命门位于两肾中间为阳，两肾左右各一为阴，形成坎卦。

三焦即命门相火布达于身体不同部位所产生的作用，命门所藏的相火先躯体而生，是为先天真火。

金理用《河图》和《洛书》来解释许多临床很有价值的方剂，可以帮助人们更加深刻地理解方药的作用。金理用易理解释了7首方剂，如果加上四物汤，有4首方剂出自《太平惠民和剂局方》。说明《太平惠民和剂局方》所载的方药延用至清朝时疗效仍然显著，达到了惠及民众的效果。金理也不是死板地用《河图》和《洛书》来硬套方药的组成，而是根据药物在方剂中的具体作用来对应的。同时也体现了《周易》的变易思想[15]，例如，在四物汤中，每味药物都对应不同的季节，可以根据发病的季节而使对应此季节的药物为君药，加重药量。《医原图说》书中有许多独到的见地，对探讨医易关系及医理源流具有重要的参考意义。