自动弹力线套扎术联合中药坐浴治疗混合痔的临床研究*

宋俊 李磊 刘任林

混合痔是一种常见的肛周疾病，其发病率在肛门直肠良性疾病中位居首位[1]，以血便、肿物脱出等为主要临床表现，手术是目前常用的治疗手段。当前，手术的难度在于妥善处理痔体、兼顾创口面积和保护肛门功能，同时还要避免术后并发症的发生。自动弹力线套扎术作为一种新兴的微创手术，能有效治疗混合痔的内痔部分，且对外痔部分行局部切除，能够充分保留肛管上皮，减少创面，保护肛门功能，达到内外分治的治疗目的[2]，而无论是何种手术均会造成机体不同程度上的创伤，尤其是肛周皮肤痛觉神经敏感，大部分患者术后伴有明显的疼痛、水肿等并发症，严重影响到患者术后身心舒适度，造成术后康复进程延缓。因此，积极采取有效干预措施对减缓混合痔术后疼痛、水肿等对于患者术后康复尤为关键。中药坐浴在肛肠疾病术后的治疗价值已有研究证实[3]，但其是否能加快自动弹力线套扎术患者的术后康复尚鲜有报道。鉴于此，本研究通过自动弹力线套扎术联合中药坐浴治疗混合痔患者，取得较满意效果，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年12 月萍乡市人民医院肛肠外科收治的90 例混合痔患者，使用随机数字表法分为A、B 两组，各45 例。纳入标准：（1）符合文献[4]2020 年最新痔病指南中混合痔的诊断标准；（2）依从性好，能定期随访。排除标准：（1）合并肛周感染性病灶；（2）合并凝血功能障碍或血友病；（3）有严重基础性疾病或炎症性肠病、肿瘤等影响术后恢复的疾病。本研究已获得本院伦理委员会审查合格批准，患者对本研究知情同意。

1.2 方法 手术方式均采用自动弹力线套扎术，其中A 组术后采用中药坐浴；B 组术后采用高锰酸钾外用片坐浴。

1.2.1 器械准备 自动弹力线痔疮套扎吻合器：广州中达福瑞公司产品，型号为ZDFR-TZQ-05A-3（专利编号ZL201410336725.8）。

1.2.2 手术采用自动弹力线套扎术 术前常规清洁灌肠，等待麻醉生效后，患者取截石位，手术区常规消毒铺巾；将肛门镜置入患者肛内，完全显露内痔痔核，充分了解痔核分布情况，使用吸引管连接枪尾和负压吸引器，同时拆除推线管下方的固定夹；将枪头对准需要套扎的组织，启动负压，将目标组织吸入至负压管内，轻摆枪体并按紧负压开关，确保吸入更多的组织；待负压达到-0.08 MPa 时，转动一圈棘轮，释放第一根推线管，助手一手持推线管，另一手牵拉弹力线尾部作对抗牵引，完全收紧弹力环后，打开负压，取下套扎器，剪除多余弹力线尾部；可行齿线上非同一平面多点套扎，多余的外痔皮赘予行局部切除，保持肛管上皮完整。

1.2.3 术后坐浴 A 组患者予以中药坐浴，中药颗粒饮片由国药集团提供，方剂组成：大黄20 g，艾叶20 g，马齿苋15 g，五倍子20 g，川芎10 g，黄柏15 g，荆芥15 g，蒲公英15 g，金银花15 g，葛根20 g，醋延胡索30 g；坐浴前将配好的中药颗粒放入中药坐浴仪的坐浴盆内（坐浴盆可拆卸，每个患者自备一个），加入1 000 mL 左右的温水将药物溶解后进行坐浴，时间约为10 min。B 组患者予高锰酸钾外用片按1∶5 000 的比例化水坐浴，时间约为10 min。两组患者术后第一天开始每天坐浴2 次，排便后额外坐浴1 次，出院后自行在家用坐浴盆坐浴，一周2 次返院换药直至伤口愈合。

1.3 观察指标与评价标准（1）依据视觉模拟评分法对伤口疼痛进行评分，0～10 分别代表不痛到最痛，评分越高，表示疼痛越重[5]；记录术后第1、3、7 天的疼痛评分。（2）创面愈合时间定义为从手术当天开始到上皮组织完全覆盖创面的天数。（3）术后伤口出血。无出血：伤口敷料干燥，排便无血；轻度出血：便时少量滴血，便后自止；中度出血：创面可见渗血，局部压迫可止血；重度出血：创面可见活动性出血，需行局部缝扎或手术等干预性治疗止血[6]。记录术后第1、3、7 天的出血情况。（4）术后伤口水肿。无水肿：切口边缘平整，无隆起；轻度水肿：切口边缘稍突起，但皮纹尚在；中度水肿：切口边缘明显隆起，但压之尚柔软，皮纹不明显但仍有；重度水肿：切口边缘明显隆起，压之偏硬，有触痛，皮纹消失，皮肤发亮[7]。记录术后第1、3、7 天的水肿情况。（5）满意度评估。自拟满意度评估表，纳入坐浴过程舒适性、坐浴后症状缓解情况、皮肤染色情况、肛周皮肤瘙痒或形成湿疹、坐浴疗效5 项指标，每项患者满意计2 分，一般满意计1 分，不满意计0 分，总分共10 分，总分0～5 分为不满意，6～7 分为满意，8～10 分为非常满意。（6）两组患者均随访6 个月，分别记录术后第3、6 个月的复发情况，复发定义为出现痔核再次脱出，便血等临床表现。

1.4 统计学处理 应用软件SPSS 13.0 进行统计分析，计量和计数数据分别用（）和率（%）表示，组间比较采取t检验和χ2检验，等级资料采用秩和检验；统计结果以P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组的一般临床信息比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 两组术后疼痛评分及创面愈合时间比较 两组患者术后第1、3 天的疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），A 组术后第7 天的疼痛评分（2.89±1.15）分明显低于B 组（3.38±1.09）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组的创面愈合时间（14.53±2.27）d 明显短于B 组（15.73±2.87）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疼痛评分及创面愈合时间比较（）

表2 两组患者疼痛评分及创面愈合时间比较（）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组患者在术后第1、3 天的伤口出血程度比较，差异均无统计学意义（Z=-0.549、-1.325，P=0.583、0.185），A组术后第7 天的伤口出血程度明显优于B 组，差异有统计学意义（Z=-1.991，P=0.046），见表3；两组患者在术后第1 天的伤口水肿程度比较，差异无统计学意义（Z=-0.755，P=0.450），A 组术后第3、7 天的伤口水肿程度均明显优于B 组，差异均有统计学意义（Z=-2.051、-2.024，P=0.040、0.043），见表4。

表3 两组术后出血情况对比（例）

表4 两组术后水肿情况对比（例）

2.4 两组满意度及复发情况比较 A 组患者满意度明显优于B 组，差异有统计学意义（Z=-1.999，P=0.046）；两组患者均随访6 个月以观察术后复发情况，A 组术后3 个月复发率明显低于B 组，差异有统计学意义（χ2=3.873，P=0.049）；但两组术后6 个月的远期复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.278，P=0.598）。见表5。

表5 两组复发率及满意度比较[例（%）]

3 讨论

混合痔是临床上最常见的肛周良性疾病，好发于人群的各个年龄阶层，有研究表明，在普通人群中，痔的发病率高达44%[8]，目前，发病率还有进一步上升的趋势，对于混合痔的治疗，仍是以解决临床症状为主，对于保守治疗无效的患者，手术是其首选的治疗方案[9-10]。自动弹力线套扎术作为一种新兴的微创手术，凭借新型材料及痔吻合器作为支撑，利用负压枪头直接作用于齿线上痔核或黏膜，通过收紧套扎来消除痔体，提拉肛垫组织，并通过慢性炎症反应使其悬吊固定在直肠下方[11]。相比于传统手术而言，其有疗效明确、创伤小、恢复快、并发症少等优势，符合现代微创理念，而肛周皮肤痛觉敏感、神经血管丰富，在术后需辅助更合理有效的康复治疗，减少术后并发症的发生[12-13]。

术后坐浴主要是通过借助温水的热力效果，扩张肛周血管，松弛内括约肌，改善局部血运循环，促进淋巴回流[14]。目前临床上多用高锰酸钾外用片进行坐浴，高锰酸钾有消炎杀菌的作用，配合温水能对肛周创面进行热疗，有缓解术后疼痛、坠胀不适，减轻水肿的疗效；但是作为一种强氧化剂，高锰酸钾具有一定的腐蚀性，一旦浓度稀释不当，有刺激肛周皮肤及创面的风险，甚至加重疼痛、延缓创面的愈合，如果管理不当导致误服，可能造成严重后果，并且它所导致的肛周皮肤染色也可能会对少数患者产生不必要的心理压力[15-16]。中药在肛肠疾病上疗效显著，有研究表明，中药具有清热解毒、收敛止血等功效[3]，中药化水后直接作用于创面，能够明显改善肛周血运，疏通局部受损经络，通则不痛，从而达到消炎、止痛、消肿的功效；李莉[17]通过对63 例肛肠术后患者进行研究后发现，中药坐浴在术后创面愈合时间及术后并发症的发生上均明显优于对照组；张力等[18]在对770 篇文献进行meta 分析时也发现，中药熏洗坐浴更能有效缓解术后疼痛，提高治疗有效率，且不良反应的发生率明显低于高锰酸钾坐浴。本研究使用的坐浴方中，大黄可凉血解毒、逐瘀通经，现代研究显示，其对革兰阳性菌及阴性菌均有抑制作用[19]；黄柏、金银花、蒲公英、马齿苋、五倍子可清热解毒、凉血止血；醋延胡索、艾叶、荆芥、川芎可活血化瘀、止痛；葛根可升阳举陷；诸药共用，达到清热解毒、散瘀止痛之功效，可有效改善肛周血运循环，消炎杀菌，缓解创缘充血水肿，促进创面愈合[20]。

本研究发现，A 组创面愈合时间明显缩短，术后疼痛、出血、水肿等并发症随着坐浴时间的延长有效率也明显上升，具有显著的临床价值。其优点主要表现如下：（1）中药坐浴和自动弹力线套扎术相结合，不仅手术方案更加微创，而且术后采用中西结合，互取其长的治疗策略，进一步减少术后并发症的发生，加快术后康复，符合目前的微创及快速康复理念。（2）中药坐浴疗效可靠，不良反应少，且有辨证论治、因人制宜的特殊优势，借助现代坐浴仪的帮助，使药力更加均衡地分布在创面上，丰富治疗选择。（3）中药颗粒制剂便于存储及携带，使用方便，患者依从性好，满意度高。但本研究中两组术后6 个月的远期复发率差异不大，可能与患者创面愈合后无法长期坚持坐浴有关，而且长期坐浴可操作性差，患者依从性不佳，关于如何进一步改进治疗方案，增加中医治未病理念中的相关疗法，可能为将来的研究提供新方向。

综上所述，自动弹力线套扎术联合中药坐浴治疗混合痔患者效果肯定，能促进创面生长，减少术后并发症，值得推广。