芪归银方对晚期癌症合并肺部细菌感染患者T细胞亚群及炎症因子的影响*

杨亮亮 庞 瑞 孙永强 刘清泉

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；3.新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆 乌鲁木齐 830000；4.北京市中医研究所，北京 100010）

感染是晚期恶性肿瘤患者常见的并发症之一，严重影响了患者的治疗和预后，加速患者病情恶化，感染已被证明是恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一，占死亡人数的30%以上［1］。下呼吸道感染占恶性肿瘤患者感染的首位［2-3］，其原因主要是肺部癌症组织周围易出现水肿和渗出，及化疗药物和免疫抑制剂破坏了恶性肿瘤患者的呼吸道细菌清除系统；同时，化疗造成患者口腔菌群失调，可能是引起吸入性肺炎的重要原因；陪护和探视人员亦会增加呼吸道感染风险［3］。芪归银方是北京中医医院刘清泉教授针对细菌感染性病症创建的方药，以扶正透邪为法，临床应用于感染性疾病的治疗。前期的基础实验研究证实芪归银方能影响铜绿假单胞菌致肺炎大鼠机体的核心免疫网络因子HMGB1及其受体RAGE、TLR4的表达，能明确影响炎性细胞因子白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的血清浓度，对机体的炎性免疫应答有有效的调节作用［4］。本研究在前期实验的基础上，开展了芪归银方治疗晚期癌症患者并发肺部细菌性感染的临床试验研究，采用前瞻性对照研究的方法进一步探讨在“扶正祛邪”理论指导下的芪归银方在临床应用中的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：经病理或细胞学诊断的恶性肿瘤患者；肿瘤分期为Ⅳ期；肺部感染诊断符合《内科学》［5］肺部感染诊断标准；痰液细菌培养及药敏试验确诊为细菌感染；心、肝、肾和造血系统功能基本正常；年龄在18～80岁（含18，80岁）；Karnofsky评分≥50分。排除标准：伴随真菌感染、感染性休克、结核、免疫缺陷者；过敏体质或对多种药物过敏者。

1.2 临床资料 本研究采用前瞻性随机对照设计方法进行试验研究，所有患者均来自2021年1月1日至2021年11月30日期间在新疆医科大学附属肿瘤医院的住院患者。临床试验伦理批号：2020BL02-064-03。患者66例使用SAS软件生成随机数字表，随机分为治疗组与对照组各33例，其中治疗组1例治疗时间未到14 d死亡，2例未能坚持服药中途退出，对照组3例治疗时间未到14 d死亡。最终纳入统计分析的研究患者共60例，治疗组与对照组各30例。其中，女性9人，男性51人；治疗组平均年龄（66.30±1.80）岁，对照组平均年龄（63.07±2.10）岁。两组患者在性别、年龄、Karnofsky评分、原发癌症种类、远处转移部位、血常规、肝肾功能、炎症因子、免疫功能和肺部感染细菌种类等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组治疗给予西医常规处理：根据细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素给予抗菌治疗以及常规抗肿瘤治疗，包括根据患者的全身及肿瘤的局部情况，在使用化疗的基础上配合放疗、生物学治疗和射频治疗等；并给予营养支持治疗［6-7］。治疗组在对照组治疗基础上给予芪归银方中药免煎颗粒（黄芪60 g，当归15 g，金银花15 g，青蒿10 g，虎杖10 g）冲服，每次200 mL，每日2次，所有中药由新疆医科大学附属肿瘤医院中药颗粒剂室提供，生产厂家为华润三九医药股份有限公司。两组观察疗程均为14 d。

1.4 观察指标 1）治疗前后两组患者血中T细胞亚群（CD3+、CD3+CD8+、CD3+CD4+、NK细胞占比以及CD4+/CD8+比值）水平。2）治疗前后两组患者血中炎症因子水平［白细胞介素-2（IL-2）、白介细胞素-6（IL-6）、IL-1β、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-12（IL-12）P70、TNF-α、干扰素-γ（INF-γ）］。

1.5 统计学处理 计量资料以（）表示；符合正态分布的数据均数之间采用t检验进行对比分析。偏态分布的计量资料采用非参数检验。计数资料：采用χ2检验、Fisher精确检验等。显著性检验水平为P＜0.05，表示存在统计学差异。针对两组样本计数资料率应用χ2检验，当显著性P＞0.05时说明两组样本资料的基线水平无显著差异，可以进行其他变量的样本分析。二分类资料以率表示，采用χ2检验进行统计学分析，P＜0.05具有统计学意义，当P值在0.05和0.1之间时，可视为边际显著［8］。

2 结 果

2.1 两组治疗前后T细胞亚群指标比较 见表1。治疗后治疗组的CD3+CD4+细胞占比较对照组升高，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组的CD4+/CD8+高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而CD3+、CD3+CD8+及NK细胞占比两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后T细胞亚群指标比较（±s）

表1 两组治疗前后T细胞亚群指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+（%）70.2±11.4 72.5±10.1 69.7±11.4 69.6±11.5 CD3+CD8+（%）29.3±11.7 28.1±9.1 29.9±10.5 29.9±10.6 CD3+CD4+（%）38.4±12.0 41.5±10.2*△35.4±9.4 34.6±9.2 CD4+/CD8+1.7±1.1 2.7±1.5*△1.3±0.6 1.3±0.6 NK细胞17.8±11.2 18.2±10.1 17.3±8.2 17.3±7.6

2.2 两组治疗前后炎症因子指标比较 见表2。治疗组治疗后（第15天）INF-γ数值较对照组高（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后炎症因子指标变化情况比较（pg/mL，±s）

表2 两组治疗前后炎症因子指标变化情况比较（pg/mL，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-2 18.6±3.5 5.1±1.3 17.2±3.1 6.0±1.4 IL-6 17.7±8.4 14.1±5.8 17.1±8.8 11.7±5.6 IL-1β 4.4±3.4 4.3±2.2 3.8±1.2 4.5±2.1 IL-10 12.9±7.5 5.7±3.0 10.9±5.3 7.4±5.0 IL-4 13.8±2.3 4.9±4.3 13.6±2.8 5.3±2.1 IL-17 40.9±8.4 7.9±3.3 37.9±8.2 10.5±2.2 IL-12 P70 10.3±4.6 3.8±1.8 10.4±5.7 4.4±3.0 TNF-α 6.5±3.3 4.6±2.6 6.6±3.1 4.9±3.9 INF-γ 17.3±3.2 6.3±3.3 17.3±2.9 5.1±3.8

3 讨 论

感染是晚期癌症患者死亡和发病的主要原因，有研究发现晚期癌症患者并发感染的频率很高，共有80.5%的患者在姑息治疗阶段至少发生过一次感染［9］。晚期癌症患者容易并发感染，在生命的最终阶段对其生存质量产生负面影响，显著增加其发病率和死亡率。在肿瘤患者中，感染可能与疾病的进展或治疗后的免疫抑制有关［10］。呼吸道并发症，尤其是肺部细菌感染，在恶性肿瘤患者中非常常见［11］。

《黄帝内经》曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。中医学认为，人体的正气虚弱是疾病发生的内在根据，邪气是致病的条件，疾病的发生，虽然关系到正与邪两方面，但是起决定性作用的是人体的正气。中医学非常重视人体的正气，强调人体的正气在发病中的主导地位，治病时不但要祛邪，更重要的是扶正，正气的盛衰影响着疾病发生发展的整个过程，扶正是治疗疾病的关键。扶正，就是使用扶助正气的药物或其他疗法，以增强体质，提高机体的免疫力，增强抗病能力。

以往中药治疗细菌感染性疾病的研究大多关注药物直接的抑菌、杀菌机制，而忽略了中药对机体的整体调节作用，如中药能调节感染机体的免疫功能，介导炎症因子的释放，改善机体凝血功能，通过调节机体各系统之间的平衡，提高机体的抗病能力，从而改变细菌感染机体的内环境发挥治疗作用。芪归银方是北京中医医院刘清泉教授根据细菌感染性疾病的基本病机创建的处方，药物组成：黄芪、当归、金银花、青蒿、虎杖，方中大量使用黄芪作为君药，其味微甘性微温，归脾、肺经，为补气圣药，有“补药之长”的美誉。臣药当归味甘而厚，归肝、脾、心经，为“血中气药”，补血以载气，补血而和营。黄芪能大补脾肺之气，以滋生血之源，当归益血和营，以使阳生阴长，气旺血生。黄芪与当归配伍，取经典名方当归补血汤之义，补气以生血，气血互生，气壮血旺，气血双调以扶正。当归与金银花配伍，能通利血脉、透邪外出；青蒿、虎杖清热解毒、化瘀散结。诸药合用补而不腻，既能给邪以出路，又可益气养血，透邪外出。

细菌侵入机体后，在感染机体的同时，能刺激机体免疫系统发生一系列免疫反应与之对抗。淋巴细胞是机体免疫功能重要的执行细胞，在感染性疾病中发挥重要作用［12］。T淋巴细胞是机体细胞免疫的关键细胞，源自骨髓淋巴样干细胞，在胸腺中发育分化成熟［13］。T细胞分为CD3+、CD4+、CD8+亚群，CD3+细胞数量可以反映机体T淋巴细胞总数［14］，其百分比和绝对数降低提示机体T细胞免疫功能下降。CD4+细胞亚群在T淋巴细胞中为辅助淋巴细胞亚群，在CD8+T细胞应答中起着基础性作用，它们增强初级免疫应答，增强抗原特异性CD8+T细胞的扩增，是产生CD8+记忆细胞的基础［15］。CD8+细胞可以分泌抑制因子，能够抑制抗体的合成、分泌和T细胞的增殖［16］。CD4+和CD8+T细胞都可以形成免疫记忆，并在宿主遇到来源相同或相关病原体的二次侵害时对宿主起到保护作用。CD4+T细胞和CD8+T细胞为免疫系统的核心，两者互相影响、互相制约、互相作用、互相调节，正常时处于动态平衡的状态，发挥正常的免疫功能，当细菌感染时，T淋巴细胞亚群的功能紊乱，主要是CD3+、CD4+细胞功能受到抑制，CD4+T细胞产生各种细胞因子功能减低［1］。机体的免疫功能降低时，体内CD4+淋巴细数量下降，CD4+/CD8+比值平衡失调导致感染性疾病风险的增加［17］，其比值与机体免疫功能状态有紧密关系，比值较一般低代表免疫功能下降［18］。大量的研究结果提示肿瘤患者普遍存在外周血CD4+细胞比例下降，CD8+细胞比例升高，CD4+/CD8+比值降低，并且随病期及病情的加重，免疫紊乱更为显著［19］。

IFN-γ是一种对先天免疫和适应性免疫都至关重要的细胞因子，是巨噬细胞的主要激活剂，可增加巨噬细胞主要组织相容性复合体（MHC）抗原的表达，这有助于将抗原呈递给T细胞，并促进机体清除细菌和病毒，IFN-γ在免疫应答方面具有不同的功能，它可以通过大量的中性粒细胞和巨噬细胞激活免疫系统［20］。经芪归银方治疗14 d后的晚期癌症合并肺部细菌感染患者体内的INF-γ水平较对照组有升高的趋势，提示芪归银方可以通过促进感染后机体INF-γ释放纠正患者机体免疫平衡紊乱进而提高患者免疫功能。

前期课题组基础实验证明芪归银方在炎症反应早期可以显著增加多药耐药绿脓杆菌感染大鼠血清IL-1β的水平，促进细菌及毒素的清除，随时间推移，芪归银方则能使促炎因子水平迅速下降维持正常炎性反应，避免炎性反应过激不利于损伤的修复，可以适度调节炎性反应，改善炎症因子不当释放对机体造成负面影响［21］。本项研究的结果显示芪归银方能有效提升晚期癌症合并肺部细菌性感染患者机体内的CD3+CD4+细胞占比，升高CD4+/CD8+比值，提高患者T细胞免疫功能，有效恢复感染后所致机体免疫平衡紊乱，对患者体内的INF-γ水平有升高的趋势，这与课题组前期基础实验结果得到了相互印证。

本临床试验还存在一定的局限性：首先，临床试验样本量较小，影响试验结果的效应值；其次，本研究纳入的是晚期癌症患者受试者群体，患者原发恶性肿瘤病情以及并发症情况相对复杂，合并药物使用较多，对整个药物的干预效果评价可能存在一定的影响。在今后的研究中要扩大样本量，对不同癌症种类群体患者进行分层分析，进而得出更为准确的结论。

晚期癌症患者机体免疫、炎症系统严重紊乱，并发肺部细菌感染后更加加重患者病情，加大患者死亡风险，肺部感染是晚期癌症患者死亡的一大诱因。刘清泉教授从中医的整体观出发，注重人体内部各个系统功能的相互作用、相互影响，强调机体内环境的协调、和谐与统一，以“扶正祛邪”立法的芪归银方能够提高晚期癌症合并肺部细菌性感染患者的免疫功能，恢复感染所致机体免疫系统的平衡紊乱，对晚期癌症并发肺部感染的患者具有一定的保护作用。