老年髋关节置换患者出院护理计划制定与应用

真启云 李真 崔莉莉 谢军

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是目前治疗老年髋关节终末期病变最有效、最成功的手术方式之一，常用于治疗老年股骨颈骨折、类风湿关节炎、股骨头无菌性坏死等[1]。通过置换髋关节，改善关节功能,实现术后早期下地行走,缓解疼痛,提高患者生活质量。医护团队在患者住院期间，整合健康资源，实施出院准备计划(discharge planning)，确保患者在环境转换中,得到完整且持续性的照护[2]。随着加速康复外科的发展，THA患者术后的住院时间已从以往的 4～12 d，降至现在的2～4 d[3]。住院时间的缩短造成出院准备时间减少，出院时大多数患者尚未准备充分[4]。研究显示，THA术后假体脱位发生率占比3.31%、下肢深静脉血栓构成发生率13.48%～20.26 %[5]。术后并发症独立危险因素与年龄、住院时长、术后搬运方式等有关[6]。通过干预措施，提高患者出院准备度，有利于实现患者从医院向家庭的顺利过渡，提升自护能力和康复效果，降低再入院率，亦可节约医疗资源[7-8]。本研究以老年THA后患者出院高需求护理问题为依据，制定专科性护理出院计划，提高THA老年患者出院准备度，促进髋关节功能康复。现报告如下。

1 老年髋关节置换术患者出院准备度现状

有研究显示，出院时近30%的THA术患者认为自身并未完全康复[9]，45.6% 的患者存在不同程度的焦虑、抑郁和疼痛[10]，老年THA术患者出院准备度受患者年龄、疾病、社会环境、医疗多因素影响[11]，需要较长的恢复时间，出院后的关节康复面临问题更多。Coffey等[12]调查发现THA术后患者获得的社会支持越高，术后康复的自信心也越强。适宜的居家安全环境，有效预防跌倒和骨折的发生[13]，利于居家康复。目前国内提高THA术后康复的干预措施以不同形式的健康教育为主如思维导图[14]的方式，缺少结合专科特性评估患者出院时高需求护理问题并进行针对性护理干预。

2 老年髋关节置换患者出院准备度护理干预方案的制订

成立出院准备度干预小组，团队成员包括护理管理专家1名，手术组医师3名、研究生2名，康复师1名，省级骨科专科护士2名。运用出院准备度量表筛查出高需求患者。采用文献查阅、问卷调研、结构式访谈、现场查检的方式，筛选出出院后高需求护理问题，针对老年THA术后患者出院康复问题，制订针对性专科护理干预策略。

2.1 出院准备度筛查时机

沿患者入院至出院时间轴[15]，结合临床护理人力资源现状，确定患者入院24 h，术后24～48 h，出院前24 h三个时间段为出院准备度及高需求问题筛查时机。

2.2 出院准备度高需求人群确立

运用自制出院准备度量表[16-17]，见表1，对老年髋关节置换术后患者及家属，采用结构式访谈，对量表中22个条目进行评分，根据评分划分4个等级：＜7分为准备度不足，≥7分，＜8分为中等水平，8～9分为较高水平，＞9分为高水平。将均分＜7分的患者确定为高需求人群。

表1 患者出院准备度量表

续表

2.3 出院准备度高需求护理问题

借鉴江苏省护理学会延续护理工作实践中，关于髋膝关节置换延续护理[18]中日常管理及出院后居家护理、功能康复相关质量标准，采用问卷调查、现场查检等方式，发现影响老年THA患者出院准备度的护理问题主要为：①居家环境、用具是否适合术后患者；②缺乏正确使用术后助行设备的知识；③日常生活行为、习惯不规范，影响关节康复；④关节置换术后预防假体周围感染、髋关节假体脱位的自护知识缺乏；⑤用药方面：抗骨质疏松药物与抗凝药物的正确用药及自我检测知识缺乏；⑥患者缺乏获得治护知识的渠道。应据此制订干预措施。

3 老年髋关节置换术后患者出院准备护理方案的实施

3.1 研究对象

对2021年1—12月收住我科行髋关节置换的老年患者，分别在入院24 h，术后24～48 h，出院前24 h三个时间段，使用出院准备度量表进行筛查，将均分＜7分的患者确定为高需求人群。研究对象纳入条件：年龄65～85岁；意识清醒；首次髋关节置换术后；知情同意，能接受疾病管理，配合问卷调查；排除条件：有明显认知和语言功能障碍；身体活动受限不能配合本研究；合并严重肝肾或心脑重要器官疾病；存在失随访情况；翻修手术。本组共纳入完成3个月追踪随访资料完整的患者50例。男28例，女22例；年龄75.20±6.43岁；手术方式均为人工全髋关节置换术、人工股骨头置换术。依据问卷调查及现场查检中发现的老年髋关节置换术后患者出院准备度中高需求护理问题，开展以下六项专科性护理干预。

3.2 老年髋关节置换术后患者出院高需求护理问题应对策略

3.2.1 开展居家护理训练营 据统计，在加速康复外科背景下，THA患者术后关节功能恢复较佳状态的时间约6～12个月。有超过60%的THA患者出院后3个月内需要医护人员的指导[19]。目前我国针对老年患者术后的康复护理处于起始阶段，康复过程在社区、医院、家庭之间缺乏良好的对接[20]。将患者和主要照顾者纳入居家护理训练营，在住院期间即开展训练，模拟居家护理，能更早使他们适应院外康复生活。模拟居家护理主要设场景3个：①起床。睡姿-翻身-坐起；②下床。床上穿衣-穿袜、穿鞋-下床；③上床。助行设备使用-步态-上床。本组50例患者，先以单项技能教育为主，循序渐进，再组合场景进行多项技能教育。根据患者病情，对于能进行演练的患者，鼓励在同伴陪同、护士指导下演练包括：①助行设备的选择。据患者身高选择合适高度的拐杖、手杖、助行器；②如厕训练。卧床患者从健侧放置便盆于臀下，防止发生假体再脱位；③练习行走。使用助行器下地行走先迈患肢，上下楼梯时健侧先上；行走时防止重心过度前或后倾；④卧位指导。以平卧为主，特别注意患侧髋关节处于外展中立位，翻身侧卧时两腿间放置三角枕。为加深老年患者的认识，尤其是理解力差、不能下床者，可采取图片、视频播放的方式实现反复观看和学习。对高龄患者给予一对一指导，建立患者家属/陪护微信群，分享电子版科普手册，在出院后，以视频连线方式持续指导，提高患者居家生活能力。

3.2.2 居家环境改造计划 有多项研究表明，老年人跌倒的地方一半以上（55%）在室内[21-23]。因居家环境安全导致跌倒占比28%[24]。夏庆华等研究显示，老年人跌倒多发生在卧室、浴室和厨房[25]。其中跌倒造成骨折中，髋部骨折占比27.9%[5]。50例患者家中，有15例老人住房面积较为狭小，存在各类物品堆积存放[26]，居家环境安全意识的缺乏，造成患者家中环境存在较多不安全因素。髋关节置换术后，居家康复时间在3～6个月左右，不合适的居家用具和环境，容易造成安全隐患，诱发老人跌倒，引起髋关节再脱位、骨折等。针对以上问题，拟定以下干预策略：

3.2.2.1 开展居家安全环境讲座 我们采用家庭随访、微信视频现场指导、标准居家环境图片推送等方法指导患者进行居家环境改造。首先，通过居家环境细节图谱展示需改造的项目：①固定的扶手。洗手池、马桶、淋浴旁设抓握扶手。②地面。室内走路的地面去除松动的毛毯或电线；浴室、卧室地面放置防滑条。③座椅。稳固且高度合适，配护手抓握，易于起身、坐下；汽车、沙发、椅子上有固定的枕头,厚度以可使膝盖低于髋部为宜。④贴有警示标志。有夜灯或床侧灯;无高度与地面落差太大的门槛。⑤床卧高度。以端坐床边时,患者双脚着地,膝关节高度低于髋关节为宜。其次,邀请参观我科标准病房,体验居家环境改造后的便宜。以视、触、听、用逐步认可居家安全的重要性，提升患者及照顾者对居家环境的安全意识。最后,自我评估环境中存在的不安全因素。居家改造期间,护士结合家属提供的图片和微信视频,持续性提供实施改进建议。出院前，护士对家庭环境改善情况评价。12例患者增加了卫生间防滑扶手,15例患者进行了卧室环境重新布局。

3.2.2.2 微信视频连线 采用微信连线视频，确认环境改造结果符合防跌倒标准。5例确认家中地毯边缘固定，指导13例家中从床到浴室的通道通畅，无杂物堆积，能无障碍行动。7例家庭无法实施环境改造，通过加强安全宣教，张贴警示标志以提高防范意识。对于家庭系统缺乏支持的2例患者，提供家庭随访和现场的落实指导。50例患者无1例发生居家跌倒。

3.2.3 生活方式管理 髋关节防脱位行为规范THA术后假体脱位加重患者医疗经济负担，危及髋关节功能康复。有研究显示,髋关节置换术后假体脱位发生率0.2%～10.0%[27-28],是翻修手术最主要原因。假体脱位的发生其独立危险因素是高龄,亦与手术方式[29]、疾病、缺乏防脱位的相关知识有关[30]。结合老年患者日常生活需求较高的方面[31]如出行、上下楼梯、平地行走、洗澡、穿衣,对日常行为进行规范再指导，以预防脱位的再发生。①乘车指导。健侧下肢先上车,腰骶部加以靠枕支撑,保持身体后倾,屈髋大于90°的坐姿。②取拾物指导。术后3个月内不能弯腰拾物；拾物需健侧弯曲，患侧伸直，禁下蹲。③穿衣裤鞋袜鼓励使用长柄钩和穿袜器。④性生活指导。术后8周左右开始性生活比较安全，尽量避免髋关节过度屈曲、内收、内旋，术侧患肢受压。⑤体育活动指导。术后12周后，疼痛明显减轻，髋关节范围增加，推荐开始进行低撞击强度活动。

3.2.4 并发症预防管理 DVT自护预防，抗凝与出血管理 老年THA术后下肢深静脉血栓形成发生率13.48%～20.26 %[27]。THA术后并发DVT的独立危险因素包括年龄、制动、合并糖尿病等[32]，预防是最主要的方式。教会患者自我识别DVT，可观察双下肢有无色泽和体表温度的改变；有无水肿、浅静脉怒张的形成；肌肉有无深压痛；可使用卷尺测量双下肢周径，若相差0.5 cm以上,站立后自感下肢沉重、胀痛,即警惕有DVT的可能,应及时就诊。在充分权衡血栓风险和出血风险基础上，术后患者会长期服用抗凝剂进行药物预防，做好抗凝与出血的管理十分必要，可通过提供科普图册和视频，配合讲座的方式，教会患者分辨有无皮肤瘀斑、血尿及黑便，并注意有无鼻出血、齿龈出血。

3.2.5 老年骨质疏松预防干预 全髋关节置换术联合抗骨质疏松药物的应用[33],可较好改善老年股骨颈骨折患者的治疗效果。老年人常因药物种类多，剂量不等、服药时间不同，更换照顾者等因素，出现忘服、漏服、错服现象，建议借助服药提醒器，提前备药，保证服药科学准确。

3.2.6 互联网+护理科普平台 在“互联网+护理服务”大背景下，我院已开通“互联网医院”线上平台，针对出院患者或行动不便的患者提供线上的指导以及健康咨询。患者搜索我院“互联网医院”小程序，在程序中设有骨科健康科普专栏，可观看由护士团队精心制作的骨关节康复视频，视频短小精炼，通俗易懂，时长3 min以内。“互联网+护理科普平台”呈现内容以视频、 图片这种直观形式，有利于患者的反复学习以及掌握，从而可极大限度地提高患者的遵医行为[34]。

4 效果

本组50例老年髋关节置换术患者，通过上述出院准备度护理措施干预，患者髋关节屈曲、外展等主动活动范围较术前明显增加，术后3个月髋关节功能评分（Harris）由术前43.46±4.97分提高到88.32±6.68分，髋关节疼痛评分由术前4.44±0.91分，分别降低为出院时2.46±0.79分，术后1个月1.38±0.53分；术后1个月能独立行走44例，占比88%，有2例需要他人辅助，4例需助行器辅助；42例患者术后3个月能独立行走1 km以上。术后3个月内未发生假体脱位，无跌倒情况发生；患者对护理满意度较高。

5 讨论

老年髋关节置换术后患者存在一体多病，康复慢、病程长、治愈难现状。家庭生活照顾和关节术后护理功能缺失，患者及照顾者对照护知识如助行设备正确使用、并发症的自护知识缺乏，不规范的日常行为、习惯易引起术后假体脱位、假体周围感染等并发症发生，且患者出院后缺少获取医护知识的渠道，对专科性护理需求高。跌倒是老年髋关节术后患者假体脱位的主要原因。预防跌倒的发生是患者术后安全康复的前提。老年人跌倒受年龄、环境、疾病种类、药物因素影响，65岁以上老年人51%的跌倒[35]与环境因素有关。本组15例老年患者居住在老旧小区，浴室、卫生间存在居住安全隐患，受经济条件影响改造相对困难。在住院期间即开展讲座，提升患者及主要照顾者居家环境意识，与患者一起制定居家改造计划，对条件不允许的患者，通过更改家具摆放位置布局，扩大活动范围。去除途中障碍物、增设夜灯，增添安全警示标志方式优化居住环境。据统计[36]，服用3种以上药物的老年人跌倒率占比 38.23% ；老年骨质疏松人群1年内有跌倒史的占比 39.5%[37]。本组27例患者服药种类多余3种以上，且是骨质疏松高发人群，需重点从提升用药依从性方面防治骨质疏松。因此，通过筛查高需求患者，针对满足THA患者高需求护理问题，开展“居家护理训练营”、居家环境改造计划、髋关节防脱位行为规范、DVT自护预防和抗凝与出血管理、骨质疏松预防干预、互联网+护理科普平台六项关键护理干预策略，具有显著的专科特性，提高关节置换术后功能恢复，降低术后再次脱位等并发症发生率。

综上所述，基于提高患者出院准备度，对影响髋关节功能恢复的现存问题，从髋关节功能康复护理角度，实施干预，患者关节功能改善显著。今后，精准识别高风险人群，全面制定从入院、住院、出院、院后康复专科性护理计划，做个案管理，提供更加全程、全方位护理，提高护理品质。但本研究存在样本量少等不足，还需进一步扩大样本量研究。