基于智能“云随访”的护理路径在胆囊切除术患者中的应用效果

林碧华 杨宝燕 陈碧霞

护理临床路径是指针对特定的住院患者实施针对性的护理方案，是以入院时间为横轴，以患者入院介绍指导、入院诊断、住院期间检查、治疗、用药、饮食护理、健康宣传教育、出院指导护理等具体护理方法为纵轴，以患者为中心的一种系统化、个性化、规范化、标准化的护理流程模式，其中包含循证医学、质量保证、持续护理、整体护理及护理质量改进的综合护理规范化方法[1-2]。研究表明，优质护理临床路径能够规范护理人员工作，提高患者的健康知晓率及患者对护理工作满意度，从而促进了护理质量的提升。近年来互联网高速发展，人们获得健康资讯的方式发生了明显的变化，传统式健康宣教沟通方式既无法满足日益快节奏的生活需要，也无法满足患者个性化的服务需求。腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点，是常见的胆道外科日间手术。科学有效的健康教育是保障腹腔镜胆囊切除手术患者快速康复的重要因素[3-4]。我科将智能“云随访”APP试用于腹腔镜下胆囊切除术（LC）的患者，通过护理临床路径管理模式干预[5]，以提高患者对健康知识的掌握情况及对护理工作的满意程度，从而改善患者的就医体验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年8月—2019年4月医院接受LC手术的100例患者作为研究对象，按入院时间先后顺序将其分为观察组和对照组，其中2018年8—12月就诊的50例患者为对照组，2019年1—4月就诊的50例患者为观察组。纳入条件：年龄18～60岁；因胆囊息肉或胆囊结石须接受LC手术治疗且自愿参与本研究的患者。排除条件：急性胆囊炎发作；肝内外胆管结石；胆源性胰腺炎；合并严重疾病患者；文盲或不会使用微信平台患者；沟通障碍患者。观察组中男21例，女29例；年龄45.7±12.88岁；小学2例，初中11例，高中15例，大学及以上22例。对照组中男26例，女24例；年龄47.86±11.54岁；小学11例，初中19例，高中8例，大学及以上12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取传统式健康宣教模式，即灌输式口述、板报、宣传手册等传统宣教方式，责任护士以传统式健康宣教分别在患者入院后24 h内予入院宣教及介绍疾病相关知识；于术前1天予宣教术前相关健康教育内容；术后返病房时宣教术后相关健康教育内容；出院时宣教出院相关健康教育内容。

1.2.2 观察组 运用“云随访”APP的护理临床路径管理模式健康宣教，科室自制腹腔镜下胆囊切除术护理临床路径表(护士版)，发放给每一名责任护士，责任护士根据流程表时间（即：入院后24 h、手术前1天、手术当日、下达出院医嘱时）借助“云随访”平台向腹腔镜下胆囊切除术患者推送护理临床路径相关的教育内容（即：入院后24 h内推送入院宣教、疾病及检查相关的健康教育内容；术前1天推送术前健康教育内容；手术日推送手术日及术后返病房时健康教育内容；下达出院医嘱时推送出院健康教育内容），责任护士推送后，患者会收到系统提醒，责任护士结合“云随访”推送的内容对患者进行一对一的健康教育，患者亦可反复阅读，有疑问可以线上提问及线下留言，同时责任护士在每例入组患者床尾均夹有一张自制的腹腔镜下胆囊切除术护理临床路径表（患者版），责任护士宣教及评价后须在腹腔镜下胆囊切除术护理临床路径表（患者版）上打勾并签名，并按步骤实施健康教育。护理临床路径表(护士版)内容如下。

（1）入院后24 h宣教内容：①主管医生和责任护士、病房的环境、作息制度、手腕带、安全宣教、医院规章制度；②疾病病因、治疗方法与预后；③低脂饮食、加强营养注意事项、(嗜烟者)戒烟、呼吸功能锻炼、预防感冒重要性；④术前化验及检查目的及注意事项。

（2）手术前1天宣教内容：①心理疏导，做好心理护理，协助患者放松，促进睡眠；②指导患者进行有效咳嗽及深呼吸的方法，练习半卧位，床上翻身与使用便器的方法；③使患者了解术区皮肤准备、皮试、肠道清洁及口腔清洁的重要性，禁食的意义及时间；④介绍与手术相关知识、麻醉方式、手术体位、注意事项，告知要与主治医生及麻醉师签署手术与麻醉知情同意书；⑤配合手术室护士与麻醉师做好术前访视。

（3）手术当日宣教内容：①洗漱(不可化妆，以免影响麻醉师观察)、排空大小便、更换手术衣裤；②取下发夹、眼镜、首饰及贵重物品、询问女性患者是否处在月经期；③患者离开后病区护士准备好麻醉床、监护仪器设备；④术后回病房做好家属的指导工作，告知体位的重要性、目的，禁食禁水时间、吸氧、心电及引流管目的、注意事项等。⑤术后可在床上进行翻身、抬腿等活动；⑥ 告知药物的名称、剂量、作用及不良反应。

（4）术后第1天宣教内容：①告知口腔清洁及早期活动的重要性；②告知患者腹胀的原因；③指导正确的咳嗽咳痰方法；④饮食指导，从少量饮水开始，少量多餐，饮食宜清淡、易消化，少进产气刺激性食物；⑤告知切口换药的意义；⑥告知术后使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。

（5）下达出院医嘱时宣教内容：告知患者出院时间、办理出院手续的流程，准备好出院时所需的手续。

（6）出院指导：①告知医院回访电话与回访时间；②注意身体变化，如有发热、皮肤黄染、腹胀、腹痛、停止排气排便、恶心、呕吐、大小便颜色和形态改变时及时就诊；③注意饮食调理，循序渐进增加营养成分；④注意劳逸结合，适当锻炼，3个月内不要重体力劳动；⑤告知复查的时间、地点；⑥出院后1周可洗淋浴。

1.3 “云随访”APP的应用

（1）患者端：入院后由责任护士指导患者或家属加入医院微信公众号，并绑定患者相关信息，以便接收“云随访”系统推送的相关健康宣教内容，“云随访”APP平台为24 h开放式平台，患者及家属可随时通过微信端进行学习，并在微信端中找到所需咨询问题的答案，责任护士每次宣教时都需要指导患者在微信端相应位置找到护理宣教内容。

（2）医护端：医护人员下载“云随访”APP医护端，通过工号进行注册登陆，科室建立“云随访”护理小组，以科室为单位，成立以护士长为组长，质控护士、责任护士为组员，科室医师为顾问的“云随访”护理小组，由质控护士编写LC护理临床路径系列知识，以文字、图片、视频等多种形式传至“云随访”APP平台，同时由护理部进行核实，以供患者及家属在线学习。护士长及质控护士均可在后台查询责任护士推送健康教育的落实情况以及患者对所推送内容是否及时阅读，方便质量监控。

1.4 评价指标

（1）健康教育知晓率：通过临床需求调查，结合专家咨询，参照腹腔镜下胆囊切除术护理临床路径表及有关文献报道自制出健康教育评价表[3]：①入院教育；②疾病知识教育；③术前教育；④术后教育；⑤辅助检查教育；⑥饮食知识教育；⑦药物知识教育；⑧心理教育；⑨遵医教育；⑩出院教育。每项包括3个小题，共计30道题，每题内容掌握程度用3等级评价法，即完全知道为2分、部分知道为1分、完全不知道为0分。总分范围0～60分。健康教育知晓率=患者对护士所宣教的健康教育内容掌握的总得分/60分×100%。

（2）护理工作满意度：采用由肝胆外科自行设计问卷调查，内容包括病区环境、服务态度、教育过程、教育效果、讲授水平5项进行评价，每项总分20分，总分0～100分。满意程度采用李克特的5级标度法，即不满意(0～39分)、不太满意(40～59分)、一般(60～69分)、较满意(70～89分)、满意(90～100分)，较满意、满意均视为满意。

（3）焦虑评估：采用Zung氏焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)共有20个条目，采用4级评分法，主要评定症状出现的频度，其标准为：“1”表示“没有或很少时间有”；“2”表示“有时有”；“3”表示“大部分时间有”；“4”表示“绝大部分或全部时间都有”；20个条目中有15项是用负性词陈述的，按上述1～4顺序评分,其余5项（第5,9,13,17,19项），是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；粗分乘以1.25以后取整数部份就得到SAS标准分。SAS标准分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。入院及出院宣教后，对患者的焦虑状况进行评分后转化成标准分，再对其标准分情况进行比较。

1.5 评价方法

由培训合格的2名护士专门在入院宣教后发放SAS焦虑自评量表，出院宣教后发放SAS焦虑自评量表、健康宣教知晓率及护理工作满意度量表，并逐一解释问卷的各个条目，问卷填完后当场收回，共发放100份问卷，有效回收100份，有效回收率100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时健康教育知晓率及对护理工作的满意度比较

经过护理临床路径管理模式干预后，观察组出院时健康教育知晓率及对护理工作满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者入院及出院宣教后焦虑评分比较

观察组入院宣教后及出院宣教后焦虑评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者入院及出院宣教后焦虑评分情况比较（分）

3 讨论

云随访系统为医务人员及患者提供一个良性联系的平台。本研究显示，智能化的“云随访”APP结合护理临床路径在胆囊切除手术患者中的应用能明显提高患者对健康教育的掌握程度，减少患者的负性情绪，提高患者对护理工作的满意度。

3.1 提高患者对健康教育内容的掌握程度

本研究结果显示，观察组健康教育知晓率高于对照组，与李晓瑞等[6]及蒋清群等[7]的研究结果一致。这说明云随访APP与护理临床路径相结合可提高胆囊切除手术患者对健康知识的掌握度。究其原因可能是因为护理临床路径可以为护理工作流程提供参考标准，使得不同层级的护理人员在健康教育中的护理行为达到同质化，使得护理工作流程更加优化及标准化[8-9]。此外，智能“云随访”APP可传输文字、图片、音频、视频等信息，将宣教内容形象化地推送给患者，可降低信息因护理人员的口音、语速及表达方式等而被削弱的问题，从而使得患者更好地理解健康教育内容。该系统同时具有互动性功能，能及时向护士端反馈患者点击次数，是否查阅健康教育内容等情况，方便护士根据患者的实际情况提供个体化的强化教育，从而有利于患者对健康教育内容的掌握情况[10-11]。

3.2 缓解患者焦虑情绪

LC是比较成熟的微创技术，具有创伤小，恢复迅速等有点,但患者仍会有不同程度的焦虑情绪，本研究显示，观察组在入院及出院宣教后焦虑评分均低于对照组，这与余俐[12]的研究结果一致。舒芳芳等[13]研究表明择期手术的成年患者在面对手术创伤时焦虑的发生率高，这种状况与其对健康教育的信息需求密切相关。智能化云随访APP与护理临床路径相结合的健康教育模式能满足患者对健康教育信息的需求，此模式能给患者提供系统化、标准化、形象化的健康教育模式，从而保障健康教育内容的规范性、有效性及全面性，减轻患者因为接受普通宣教方式所带来信息的不一致性及削弱性而引起的焦虑；本研究结果与Graetz等[14-15]的研究结果一致，智能化的APP平台能主动提醒患者，督促其主动阅读健康教育内容，也能向护理人员及时反馈患者的遵医行为是否落实，在护患之间形成良性互动，拉近彼此间的距离，增加其安全感，从而减轻其焦虑情绪。

3.3 提高患者对护理工作满意度

本研究结果显示，观察组患者对护理工作满意度高于对照组，常规的健康教育模式往往内容固定、形式单一，互动少，教育效果差，不能满足患者日益增强的教育需求[16-17]。而借助“云随访”平台的护理临床路径教育模式能将健康教育内容以不同的形式如图片、动漫、视频等呈现给患者，同时不受时间、空间的限制，增加教育的多样化，提高患者对疾病相关知识的掌握程度，以及了解医务人员的工作内容，减少陌生感。此外，健康教育路径能井然有序地推送健康教育内容，使得护理人员更加全面、细致及富有预见性地进行健康教育，减少因为健康教育效果低而引起不必要的矛盾，从而增加患者对护理人员的信任程度，该模式也增加护患沟通的频次，使得护患关系更加紧密及融洽，从而有助于提高患者对护理工作满意度[18]。

综上所述，智能化的“云随访”APP结合护理临床路径在胆囊切除手术患者中的应用能明显提高患者对健康教育的掌握程度，减少患者的负性情绪，以及提高患者对护理工作的满意度，本研究存在所选样本不足之缺陷，今后需加大样本量，深入研究。