延续性个案管理在行经皮肝穿刺胆道引流术患者中的应用效果

李娜 李作坤 汤淼

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时行胆道引流。PTCD引流术适用于治疗因胆管癌、胰腺癌、胆囊癌、肝门区转移癌等而引发的梗阻性黄疸。尤其对于一些丧失手术机会的老年晚期肿瘤患者，PTCD引流术是一项重要的姑息治疗手段，此类患者常需携带PTCD引流管出院，甚至需要终身带管，严重降低老年患者生活质量。由于老年患者自我护理能力逐渐降低，家属缺乏引流管护理相关知识，出院后不能及时获得医护人员指导等原因，居家护理期间会出现胆道感染、脱管等各种并发症[1]，增加再入院率，加重老年患者和家属的经济负担。近年来，个案管理逐渐应用于出院患者的延续性护理中，通过评估、计划、实施、评价、反馈等规范化的工作程序和步骤[2]，为患者提供全方位无缝隙的服务，满足个体化需求，降低医疗成本，改善服务质量。本研究探讨延续性个案管理在行PTCD引流术老年患者中的应用效果，以期为临床护理人员科学地实施延续性个案管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年11月—2021年12月大连市某三级甲等医院行PTCD引流术治疗恶性梗阻性黄疽的77例老年患者为研究对象。纳入条件：经超声、CT、MRI等检查确诊为胆管癌、胰头癌、胆囊癌、肝门区转移癌等患者；行PTCD引流术且需携带引流管出院的患者；年龄≥60岁；意识清楚，能正常沟通交流，自愿参与本研究。排除条件：合并严重心肾疾病或肿瘤转移至肝胆胰以外其他脏器；拒绝出院后接受延续性个案护理干预。本研究通过医院伦理委员会审批，患者均已签署知情同意。按基本资料组间匹配原则将患者分为观察组39例和对照组38例。观察组中男20例，女19例；年龄69.26±5.68岁；疾病类型：胆管癌14例，胰头癌9例，胆囊癌9例，肝门区转移癌7例。对照组中男22例，女16例；年龄69.66±5.98岁；疾病类型：胆管癌16例，胰头癌7例，胆囊癌10例，肝门区转移癌5例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受常规出院指导，由责任护士为患者及家属讲解引流袋更换方法及注意事项、引流液的观察要点、饮食及用药注意事项，告知患者按医生要求按时复诊。指导患者填写自我管理能力及生活质量问卷，告知患者及家属出院后6个月会对其进行随访并再次填写调查问卷。

1.2.2 观察组 在接受常规出院护理的同时还接受6个月的延续性个案管理干预，具体方法如下。

（1）成立延续性个案管理小组：小组成员包括主治医师1人，负责患者住院期诊疗计划的制定以及出院后疾病相关问题的指导；护士长1人，负责延续性个案管理工作计划的制订及质量的把控；具有主管护师职称的专科护士1人，负责延续性个案管理微信移动平台的建立及居家自我护理相关知识推送；具有护师及以上职称、工作5年以上的责任护士3人，负责资料收集、定期随访、个案管理工作的实施、医护患之间的沟通联络等。

（2）搭建延续性个案护理微信移动平台：建立延续性个案管理微信群，除延续性个案管理小组成员外，还需将参与延续性个案管理的患者或家属加入微信群。微信群内会定期为患者或家属推送疾病及引流管相关知识，患者出院后遇到任何问题可以在微信群中进行询问，使其在第一时间得到答复。

（3）出院前管理：出院前1 d责任护士建立患者个人档案，档案信息包括姓名、性别、年龄、手术日期、出院日期、联系方式、家庭住址、主要照顾者等。全面评估患者出院时的个体化需求，针对患者及家属需求，责任护士首次对其进行面对面的个案管理干预。责任护士评估及健康指导内容见表1。患者出院之前完成自我管理能力及生活质量调查。

（4）出院后延续性个案管理：患者出院后的第2周，第1、2、3、6个月，责任护士分别通过电话随访对出院患者进行个案管理干预，包括5个步骤，分别是：①评估。对患者居家自我护理现状进行整体把握，评估患者出院前提出的相关需求是否任然存在，是否有新的问题或需求出现，确认患者个体化需求并做好记录。②计划。针对患者现存或潜在的健康问题对患者进行相应的指导，同时为患者制定居家自我护理计划，必要时可以联系个案管理小组成员进行家访。③实施。告知患者认真做好自我病情监测，并做好记录。例如每天及时倾倒引流液，记录引流液的颜色、量及性质。每天观察伤口处敷料是否有渗出、记录观察结果。告知患者出现哪些情况需要及时到就近基层医院或上级医院就诊。④评价。干预6个月后，对患者并发症发生率、自我管理能力和生活质量进行评价。⑤反馈。将本研究结果反馈给患者，询问患者是否需要继续接受延续性个案管理干预。同时让患者和家属对延续性个案管理过程提出意见或建议，以便形成更加规范的延续性个案管理模式。以上每一步骤均涉及表1中的部分或全部内容。

表1 携PCTD引流管出院患者延续性个案护理评估及健康指导内容

1.3 评价指标

（1）引流管相关并发症：观察干预后6个月内并发症发生率，包括胆道感染、引流管堵塞、引流管脱出、伤口感染等并发症。

（2）慢性病自我管理量表（PIH）评分：PIH量表的Cronbach’sα为0.89。该量表共3个维度，分别是核心管理能力（包括决策能力、就诊和复诊能力、用药行为、恶化症状时反应能力、生活方式）、疾病知识（目前症状、可选择的解决方案）以及自我监测，共有12个条目，每个条目有9个选项，从“非常好=0分”到“非常不好=8分”，总量表得分越低，自我管理能力越好[4-5]。

（3）生活质量评分：采用WHO-5幸福感指数量表，该量表由世界卫生组织心理研究协作中心修订，适用于老年人幸福感测量[3]。该量表共有5个条目，采用Likert 5级评分法，0分代表“从不”，5分代表“全部时间内”，得分越高说明幸福感越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学对数据进行处理分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

干预后两组患者引流管相关并发症发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者引流管相关并发症发生率比较

2.2 两组患者自我管理能力得分比较

两组患者干预前自我管理能力总分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组自我管理能力总分及各维度得分均有降低，但对照组降低幅度较小，观察组降低幅度较大；组间比较，观察组自我管理能力总分及各维度得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者慢性病自我管理能力得分比较

2.3 两组患者生活质量得分比较

两组患者干预前生活质量得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组生活质量得分均有升高，但观察组升高幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者生活质量得分比较

3 讨论

3.1 个案管理应用于PTCD引流术后携管出院老年患者中的必要性

目前，国内外个案管理越来越多地运用于慢性疾病患者及肿瘤患者中[4-7]。通过文献回顾发现携带引流管出院的患者较少运用个案管理模式，实际上PTCD引流术后携带引流管出院的患者较多，尤其是老年患者，缺乏引流管护理相关知识及自我护理能力，严重影响老年患者的预后及生活质量，导致再入院率增加，为患者和家属带来更多的经济负担[8]。本研究通过建立携带引流管出院患者的延续护理微信群，发现老年患者出院后自我护理存在较多问题，不同老年患者及其家属有不同的个体化的需求，迫切需要得到医护人员持续性的指导，以及时解决居家护理过程中的各种问题。本研究将个案管理理念引入PTCD引流术后携带引流管出院的老年患者中，通过出院前对老年患者及家属个体化需求进行评估，医护团队共同制定个案管理模式及内容，为携引流管出院的老年患者提供持续性的医疗照护计划及监测，通过评估、计划、执行、协调、监督和评价等过程，以最低的医疗成本建立最高质量的疾病照护模式。

3.2 个案管理在PTCD引流术后携管出院老年患者中的应用效果分析

有研究发现[9]，携带PTCD引流管出院患者的并发症发生率高达26%～38%。本研究结果显示，经过6个月的个案管理干预后，观察组老年患者胆道逆行感染、引流管堵塞、引流管脱出、伤口感染等并发症的发生率低于对照组。个案管理小组成员定期评估患者出院后引流管自我护理情况，结合患者需求对其进行指导，并通过微信移动平台随时解答患者及家属遇到的引流管护理问题。例如患者咨询引流袋内引流液的颜色较前加深甚至发黑的原因，经过个案管理小组成员详细询问发现，患者由于依从性较差，未及时更换引流袋，引流袋使用时间过长，导致引流液颜色异常。个案管理小组成员不断地针对患者和家属对感染等相关并发症认知上的薄弱之处加强宣教，在一定程度上避免了居家自护过程中不良事件的发生。本研究发现，经过半年内持续对患者进行个案管理干预，观察组老年患者的自我管理能力整体水平优于对照组，且自我核心管理能力、疾病知识、自我监测等3个维度也均优于对照组，差异具有统计学意义。个案管理干预小组不仅让患者深入了解与自身疾病相关的知识，让患者知晓观察、测量并记录疾病症状的原因，而且帮助患者提高应对躯体障碍的能力，鼓励患者为促进自身健康而适应新的生活习惯，积极地保持自律。本研究同时对两组患者的生活质量进行评价，结果发现观察组老年患者6个月后的生活质量高于对照组。观察组患者在个案管理小组的连续随访及健康宣教下，通过自身的不断努力与家庭支持，使居家自我管理水平提高，幸福感水平提高。有研究将个案管理干预应用于肠造口出院患者中，得到了相同的效果[10]。

4 小结

个案管理干预应用于外科手术后携带引流管出院患者的延续护理中，通过为患者提供低成本、高效益、连贯性、个体化的优质护理服务，可提高患者依从性，减少医疗花费，降低并发症的发生率，提高自我管理能力及生活质量。个案管理干预在PTCD引流术后携管出院老年患者中的应用处于初步探索阶段，本研究个案管理干预者是工作5年以上、具有护师及以上职称的责任护士，目前本科室尚未建立严格的个案管理师选拔及考评机制。在今后的进一步研究中，需要借鉴国内外成熟的个案管理师培训与认证方法[11-12]，进一步完善本科室个案管理师的培训机制及认定标准，突出个案管理师的专业价值及角色优势，为个案管理模式在外科术后延续护理中的发展提供坚实的人才基础。