延续性护理对炎症性肠病患者生活质量影响的Meta分析

罗雪 袁莉萍 金玲丽 张雅倩 张陆雨

炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）是一种慢性疾病，需终身治疗，并有癌变危险，给患者及其家庭带来沉重负担[1]。现在的医疗尚无根治手段，需要长期药物治疗，部分患者甚至需要手术治疗。其主要的临床症状症状有黏液脓血便、剧烈腹痛等，不仅危害患者身心健康，也会降低其社会功能[2]，严重影响生活质量[3-4]。以前IBD在欧美等西方国家发生率较高[5]，近年来随着人们的饮食、环境和生活习惯等的变化，发展中国家的发生率不断增加，我国的发病率位于亚洲第一。卜凡莉等[6]表明，在未来我国的发病率可达千分之一。近年来，IBD患者的生存质量开始得到更多的关注，延续性护理指的是患者出院后得到和在院期间一样的健康教育[7]。相关研究表明,延续性护理可以有效改善IBD患者的生活质量,但尚未有系统的评价,所以本研究通过Meta分析的方法对IBD患者的生活质量效果等进行评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索CNKI、万方、VIP、SinoMed、PubMed、Web of Science、Medline等数据库，检索时间均从建库至2022年3月20日，中文检索词为“炎症性肠病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、延续护理、连续护理、延伸护理、生活质量。英文检索词包括：inflammatory、bowel disease、corhn、ulcer colitis、IBD、CD、UC、continuity of patient care、carecontinuity、quality of life。中文检索策略如下: (炎症性肠病OR克罗恩病 OR溃疡性结肠炎) AND ( 延续护理OR连续护理 OR延伸性护理 )AND(生活质量)。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究类型:文章为IBD患者接受延续护理的随机对照研究；语言为中文或英文；研究对象为医学诊断为IBD患者；年龄＞18岁；干预措施:对照组采用常规护理，干预组在常规护理的基础上实施延续性护理，包括通过微信、QQ、各大平台软件、门诊、上门随访、讲座等进行对患者的健康教育等；结局指标：以生活质量评分评分作为主要结局指标，采用炎症性肠病生活质量测定量表、自我管理量表、自我效能量表、Mayo评分量表、疾病相关知识（CCKNOW）等进行评价；排除标准：非随机对照试验；数据不完整；中英文文献以外的文献；综述或病例报告等。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名经过培训的研究者独立进行，采用NoteExpress软件去重后，根据纳排条件，各自单独对文献进行阅读与筛选，筛选完毕后两人进行核对，若两人意见不一致，则交于通讯作者进行判断是否纳入。

1.4 文献质量评价

两名研究者采用的是Cochrane手册5.1.0文献质量评价工具，从7个方面对文章进行评价。若评价意见不一，则交于通讯作者进行判断。

1.5 数据分析

采用RevMan 5.2 软件分析数据，一致性检验若P＜0.1，I2＞50%，认为研究之间具有异质性，则采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。计量数据采用MD为分析指标。显著性检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

数据库检索共得到文献358篇。两位研究者独立筛选后达成一致，最后纳入Meta分析文献共9篇[8-16],文献提取步骤见图1，纳入研究的见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献质量评价

纳入研究的文献方法学质量评估结果见图2。

图2 研究文献方法学质量评估示意图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 延续性护理对炎症性肠病生活质量的影响 纳入的8项[8-10,12-16]研究，共949例患者采用IBDQ量表评价其生活质量，由于研究间存在异质性(P＜0.001，I2=96%)，故采用随机效应模型。结果显示，延续性护理干预可提高炎症性肠病患者的生存质量［MD=8.19，95%CI(6.13,10.26),P＜0.001］。见图3。

图3 延续性护理对炎症性肠病患者生活质量(IBDQ)的影响

2.3.2 延续性护理对IBD患者自我效能的影响

纳入的3项研究[11,14,16]共400例患者采用自我效能量表调查炎症性肠病患者的自我效能水平。由于研究间存在异质性(P＜0.001，I2= 98%)，所以采用随机效应模型，延续性护理干预可提高IBD患者的自我效能［MD=1.94，95%CI(0.38,3.49),P=0.01］，见图4。

图4 延续性护理对IBD患者自我效能的影响

2.3.3 延续性护理对炎症性肠病患者Mayo活动指数的影响 所纳入的2项研究[8-9]，共202例患者采用Mayo表调查IBD患者的Mayo活动指数，由于研究间存在异质性(P=0.09,I2=65%)，故采用随机效应模型。结果表明，延续性护理干预可降低IBD患者的Mayo活动指数［MD=-0.81，95%CI(-1.27,-0.36),P＜0.001］，见图5。

图5 延续性护理对IBD患者Mayo活动指数的影响

2.3.4 延续性护理对IBD患者疾病相关知识的影响 有2项研究[8,14]，共239例患者采用CCKNOW调查炎症性肠病患者的疾病相关知识，由于研究间存在异质性（P＜0.005，I2=87%），故采用随机效应模型。结果显示，延续性护理干预与常规护理相比，可提高IBD患者的疾病的相关知识［MD=2.99，95%CI(0.67,5.31)，P=0.01]，见图6。

图6 延续性护理对IBD患者相关疾病知识的影响

2.3.5 延续性护理对IBD患者疾病自我管理的影响延续性护理对IBD患者自我管理的影响有2篇[11,16]，文献观察了IBD患者自我管理水平，由于研究间存在异质性（P=0.002，I2=89%），故采用随机效应模型。结果表明，延续性护理能够提高患者自我管理水平［MD=16.11，95%CI(3.04，29.17),P＜0.05］，见图7。

图7 自我管理得分森林图

2.3.6 发表偏倚和敏感性分析 由于本研究中所纳入的文献数量少于10篇，因此，研究结果未进行发表偏倚分析。对患者的生活质量、Mayo、疾病相关知识、自我效能及自我管理等进行敏感性分析，发现前后结果并未有较大改变，说明Meta分析结果较稳定。

3 讨论

在纳入9篇文献中，有4篇[9,11,14,16]阐述使用随机数字表法，有2篇[14,16]具体说明了随机数字表法的应用为低风险，2篇[9,11]只表明采用随机的方法为进行具体说明，为高风险，其他5篇文献[8,10,12-13,15]均表示采用随机的方法，但未具体说明，盲法等均未提及，9篇文献质量等级为B级。

Meta分析结果显示，延续性护理能够提高IBD患者生活质量。据统计[17]，IBD患者病情1～5年内复发率在18%～93%。Larsson等[18]表明IBD患者不仅要面对疾病所致的躯体痛苦，而且还存在由于在公共场所无法控制大小便等所导致的情感功能的负性心理。延续性护理将健康教育从医院护理发展向家庭护理，在这个信息化的时代，能够处理患者在不同时间不同场所出现的健康问题[19]，增强患者战胜疾病的信心，提高患者生活质量，改善疾病的预后[20]。万翠翠等[21]显示，延续性护理有利于IBD患者更好的管理他们的疾病，提高患者的生活质量。

在IBD患者自我管理及自我效能方面，延续护理可提高患者的自我管理与自我效能感。自我效能指患者对疾病的适应及对行为的控制所获得信心，自我效能对IBD患者各行为阶段均具有预测作用，且各行为阶段所需自我效能不同[22]，自我效能感促使患者增强自身的信念从而转变为身体行为活动[23]，有利于患者做出行动健康积极地面对生活[16]。在自我管理方面，延续教育模式有利于改善人们的健康行为[24]。

在Mayo活动指数方面与疾病相关知识方面，Meta分析显示在常规护理基础上实施延续性护理可降低患者的Mayo活动指数。由于IBD患者出院后缺乏医护人员的指导，寻求正确信息的过程中往往伴随着焦虑等不良情绪，多数患者会出现疾病复发或病情恶化[26]，患者渴望获得积极正面的信息[29]。陈焰等[27]表明，76.9%患者症状缓解后认知不足而导致遵医行为差。知信行模式（知识-信念-行为），知识是行为的基础，强化知识，从而达到行为的改变，向患者讲解药物、饮食等相关知识，增强患者的知识与信心。最新亚洲指南[28]指出，饮食是IBD患者健康管理的关键因素，在其发生、发展及预后中发挥着重要作用。 因此，有效的延续护理对居家患者至关重要[27]。医护人员要重视自身业务的学习，在治疗的同时予患者信心与知识，加强与患者之间的沟通，开展多种方式的健康教育，帮助患者战胜疾病。

在异质性方面，由于结果纳入研究的干预时间、干预措施的具体内容有所差异，可能会影响结果异质性。例如何盈盈[8]运用基于微信下的延续性护理，孙素雅[9]采用电话延续性护理对炎症性肠病患者，研究患者的随访方法、随访时间及其频率等之间的差异，可能是异质性来源的原因。

本研究仍存在一些不足，仅检索了中英文文献可能存在检索不全，且文献质量等级不高，因此今后需要大样本、高质量的RCT来验证本文的结果。