肠道功能训练联合排便训练在预防肺癌根治术后便秘的应用及效果*

陈静秀 广东省佛山市第一人民医院 528000

便秘是肺癌根治术后常见的并发症，与手术引起的胃肠动力障碍、肌力下降、麻醉药物残留引起的排便神经抑制等有关[1]。便秘可造成患者排便痛苦，引起肠源性内毒素吸收，诱发胃肠动力障碍，导致肠道菌群失衡、肠道炎症、肠道痉挛；严重的便秘可引起血压上升，导致心血管不良事件[2]。便秘预防的常规干预措施以饮食、活动指导为主，由于缺乏协调肠道功能的物理性措施及对规律性排便的指引，预防效果并不理想[3]。肠道功能训练与模拟排便训练均为非药物性预防便秘的方式，前者通过协调排便相关肌群力量，并促进肠胃蠕动，实现控便与排便的目的；后者为患者建立排便的时间规律，以形成排便生理反射，促进排便进程。本研究分析了采用肠道功能训练联合排便训练在肺癌根治术患者预防便秘及加速康复的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理学会批准及认可，患者知情并同意。将我院2021年1—11月择期行肺癌根治术患者96例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组48例。对照组中男31例，女17例；年龄42～74岁，平均年龄(56.60±10.64)岁；术前TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。研究组中男34例，女14例；年龄37～76岁，平均年龄(56.89±10.85)岁；术前TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。两组患者的基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均经病理检查为肺癌；(2)均为择期手术患者；(3)年龄≥18周岁；(4)术后住院时间≥7d。排除标准：(1)伴严重心、肝、肾脏器官病变；(2)伴远端转移的肺癌；(3)伴与消化代谢有关的胃肠道病变者；(4)伴听力、理解、语言障碍者；(5)伴重度抑郁、双相心理障碍、精神分裂、人格障碍、癫痫等精神疾病者；(6)术前已被诊断为便秘；(7)拒绝研究内容。

1.3 方法 对照组实施常规护理，包含辅助完成相关影像学、肝肾功能、凝血功能检查；术前告知便秘是肺癌根治术的常见并发症，讲解便秘的相关危害，并指导患者常见的预防术后便秘相关方式：(1)围手术期饮食。以粗纤维食物为主，多进食新鲜蔬菜水果，减少摄入豆类及牛奶等易产气食物；加强温水饮用，饮水量每日>2 000ml；围手术期忌辛辣、刺激、油腻、冷硬等刺激性食物。(2)活动指导。指导患者围手术期适当加强基础活动，加强血液循环与新陈代谢，维持良好的胃肠功能代谢。研究组在对照组基础上开展肠道功能模拟训练联合排便训练，患者入院后开展，直至出院。

1.3.1 肠道功能训练。(1)腹部按摩：指导患者沿升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠行顺时针腹部环形按摩，按摩时以手掌掌心用力，力度轻柔适中，腹部按摩中可配合深呼吸或腹式呼吸或进行收肛提肌运动，以增强肠道蠕动。5min/次，每日三餐前训练。(2)腹肌训练：取仰卧位，深呼吸，全身肌肉放松，后腹肌绷紧5s，放松10s为1组训练，10组/次，3次/d。(3)盆底肌训练：嘱咐患者排空膀胱，取平卧位或坐位，先行深呼吸，全身肌肉放松后，在深呼吸的同时盆腔肌协同收缩会阴至最大程度，维持5s，反复训练。10组/次，3次/d。(4)肛提肌训练：仰卧位，双膝屈曲，脚掌与床面接触，后臀部及盆底用力抬高臀部，抬至最高位后，嘱患者用力收缩肛门，维持5s，放松5s为1组训练，10组/次，3次/d。

1.3.2 排便训练。训练前告知患者模拟排便训练对于预防术后便秘，促进排便的积极作用，以取得其支持与配合。术前指导患者建立良好的排便习惯，每日在早餐后约0.5h开展排便训练，每次排便时间5～10min，无论是否有便意，均进行排便训练，排便训练指导患者采用呼吸排便法，吸气深而均匀，腹肌、盆底肌与肛提肌协同用力收缩肛门，产生肛门上提感觉，吸气持续6s；呼气时肛门放松，呼气持续3s；反复循环。术后早期排便使用床上坐便器排便，排便时窗帘隔挡，维持私密的排便环境，指导患者在坐便器上采用术前掌握的模拟排便方式排便，待患者适应下床活动，且经评估无跌倒(Morse跌倒评分<45分)，由患者在病房内的独立卫生间排便，排便时指导其延续术前掌握的呼吸排便法。

1.4 评价指标 (1)便秘。在术后1周内记录患者每次排便费力程度、大便性状、排便不尽感、肛门阻塞感、是否需人工辅助等。并参考罗马Ⅳ[4]关于排便的判断标准：①≥1/4次数排便感到费力；②≥1/4次数粪便性状为Bristol粪便性状量表分类Ⅰ型(颗粒或块状)或Ⅱ型(硬结状)；③≥1/4次数有排便不尽感；④≥1/4次数排便有直肠阻塞感；⑤≥1/4次数排便需人工辅助。(2)便秘严重程度。采用便秘严重程度评分(CSS)[5]评价两组患者术后便秘严重程度，该量表包含排便费力、排便频率、排便不尽感、腹痛、每次排便时间、去排便但未排出次数等8个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目得分范围1～4分，总分8～32分，得分越高代表便秘症状越严重。评价时间为术前及术后7d。(3)肠功能评分。参考Zinicola 等[6]关于肠功能的评价标准，0分：肠鸣音4～5次/min，可正常排便；1分：肠鸣音减弱(1～3次/min)，但可自主排便；2分：肠鸣音减弱(<1次/min，但5min内可闻及至少1次肠鸣音)，无自主排便；3分：肠鸣音消失(5min未闻及肠鸣音)，无自主排便。评价时间为术前及术后7d。(4)恢复情况。记录两组患者术后首次肛门排气时间、首次排便时间及普通饮食恢复时间。

2 结果

2.1 两组便秘发生率比较 对照组术后便秘13例，发生率为27.08%；研究组术后便秘4例，发生率为8.33%；研究组术后便秘发生率显著低于对照组(χ2=5.790，P=0.016)。

2.2 CSS评分及肠功能评分 术后7d研究组CSS评分及肠功能评分均显著低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者术前及术后7d的 CSS评分及肠功能评分

2.3 两组术后胃肠功能恢复指标比较 研究组术后首次肛门排气时间、首次排便时间、普通饮食恢复时间均显著短于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后胃肠功能恢复指标比较

3 讨论

肺癌是全球发病率与死亡率最高的恶性肿瘤之一，WHO预测，中国到2025年将有100万人口死于肺癌[7]。肺癌根治术是治疗肺癌的有效方式，可将原发性肿瘤与转移淋巴结、临近受侵犯组织完全切除，以提升肺癌的生存率及生存质量。便秘是肺癌根治术后常见的胃肠道并发症，发生率为20.0%～30.0%[8],便秘的原因可能与手术诱发的脑—肠轴异常、胃肠动力障碍、Cajal间质细胞异常、激素异常、神经递质异常、排便动力学异常等因素有关。便秘可引起肛门直肠疾病，如直肠炎、肛裂、痔疮等；还可诱发胃肠道神经功能紊乱，导致食欲下降、腹痛、腹胀、口苦，不利于术后恢复。

正常排便是由大肠、直肠、大脑神经中枢及肛门括约肌协同控制的生理进程，随粪便的堆积与肠道蠕动，粪便进入直肠，直肠压力增加，经压力传感器传导致大脑皮层，大脑中枢形成便意冲动，并通过控制结直肠收缩力度与频率，促使肛门内外括约肌舒张，腹肌和膈肌收缩，推动粪便持续下沉至肛门，后经腹肌、肛提肌与盆底肌的协同用力完成排便。肠道功能训练是以提升肠道功能，促使肠道蠕动，增强排便反射及促进粪便下沉为目的的预防便秘训练方式。腹部按摩可促进肠蠕动，协助粪便向直肠方向运动。腹肌训练可增强排便时用力的协调性，肛门排便时腹肌收缩，可增强腹腔压力，以持续性地促进粪便排出。盆底肌训练是增强盆底肌肉力量，促进粪便通过直肠；盆底肌的提升有助于承托脏器官对抗腹压，以缓解少量肠内容物引起的假性便意，减少排便次数。肛提肌主要由肌纤维构成，包含慢纤维与快纤维，排便中腹肌收缩，腹内压力升高，肛提肌快纤维被激活并收缩，在维持盆底稳定的同时促进粪便排出。

排便反射是由低级与高级反射中枢活动构成，当粪便充盈至直肠刺激肠壁感受器后，排便反射经腰骶部髓内低级排便中枢传导到大脑皮层；在主观认为排便环境许可后，大脑皮层将发出神经冲动激活排便中枢，开启排便过程。排便训练是为患者提供良好排便环境的基础上，让患者从术前开始建立的排便反射过程，通过多次的定时排便训练，可让患者术后在该时间段形成条件性的排便反射冲动，唤醒排便功能，刺激大脑提醒排便，因而排便训练对于预防术后便秘有一定的帮助。

本研究结果显示，研究组术后便秘发生率以及术后7d的CSS评分、肠功能评分均显著低于对照组，说明肠道功能训练联合排便训练可有效降低肺癌根治术后便秘发生率，减轻便秘严重程度，提升肠道功能。原因与肠道功能训练有助于提升腹肌、盆底肌及肛提肌的肌力及协调性，加强胃肠道蠕动，促进粪便排出，并改善肠道功能状况；排便训练让患者建立良好的排便生理反射，有助于促进术后规律排便。在术后恢复指标方面，研究组首次肛门排气时间、首次肛门排便时间及普通饮食恢复时间均显著短于对照组，提示肠道功能训练联合排便训练加速了肺癌根治术患者术后恢复进程，原因主要与研究组便秘发生率更低，便秘程度更轻，术后胃肠功能恢复更好有关。

综上所述，肠道功能训练联合排便训练在择期肺癌根治术患者应用，可降低术后便秘发生率，减轻便秘严重程度，促进肠功能恢复，加速术后康复进程。鉴于肠道功能训练与排便训练所需的条件及技术难度低、实用性较好，有良好的推广应用价值。