营养状况与肝衰竭患者预后的相关性及个体化营养护理效果分析

陈 艳 颜小玲

1 福建医科大学附属第一医院53区肝内科，福建省福州市 350005；2 厦门大学附属第一医院重症医学科

肝功能衰竭可简称为肝衰竭，是指由病毒、酒精或药物等毒性物质引起肝脏损伤，致使肝脏功能出现障碍或失代偿的一种现象[1]。肝衰竭患者早期症状并不明显，仅表现为恶心、食欲不振等消化道症状，随着病情进展出现皮肤、眼球泛黄、瘀斑、肝肾综合征、腹胀、腹部膨起等典型症状[2-3]。临床治疗肝衰竭多以病因为核心进行对症治疗，如因肝炎病毒导致的肝衰竭应立即接受抗毒治疗等。营养支持是近年来提出的新型治疗方向，因营养不良不但会加重患者免疫功能紊乱，降低机体能量储备，抑制肝功能恢复，还会导致一系列严重并发症如肝性脑病、腹水等[4-5]。因此，在肝衰竭患者中，营养支持同样需要放到重要位置。个体化营养护理多用于病程较长的慢性疾病如慢性肾炎等，目前尚未有研究详细阐述如何将个体化营养护理应用至肝衰竭患者，基于此，笔者结合自身经验，将102例肝衰竭患者纳入研究，分析营养状况与肝衰竭患者预后的相关性以及个体化营养护理的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方式，抽样法选取我院2018年1月—2021年1月收治的肝功能衰竭患者102例为观察对象，随机将其分为观察组与对照组，每组51例。其中观察组男30例，女21例；年龄28～63岁，平均年龄(45.65±10.12)岁；体质指数(BMI)15.09～26.73，平均BMI 19.45±2.85。对照组男32例，女19例；年龄28～63岁，平均年龄(45.08±10.59)岁；BMI 15.52～26.30，平均BMI 19.57±3.06。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，可对比。所有患者均进行院后1年门诊或电话随访，以院后1年内死亡、存活状况评估预后，将死亡患者纳入预后不良组(27例)，存活患者纳入预后良好组(75例)。本研究符合《赫尔辛基宣言》内容。

1.2 诊断标准 以《肝衰竭诊治指南(2018年版)》为导向拟定诊断标准：(1)存在极度乏力，伴随明显厌食，有呕吐或腹胀等严重消化道症状；(2)组织病理学检查时可观察到一次性或多次性新旧不一干细胞坏死、病变；(3)于肝硬化基础上表现出肝功能进行性减退、失代偿；(4)血清总胆红素(Tbil)升高，通常超过171μmol/L；(5)白蛋白(ALB)显著降低，血小板显著下降，凝血酶原活动度(PTA)<40%或国际标准化比值(INR)≥1.5；(6)存在顽固性腹水或上消化道出血。

1.3 选择标准 纳入标准：符合上述标准，临床诊断为肝衰竭；属慢性肝衰竭患者；入院时主观全面评价法(SGA)评分≥2分；年龄25～70岁；住院时间超过12d；了解研究内容，知晓利、弊，已签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、预计生存率<3个月；检查结果不清晰，临床资料有缺失；沟通能力差，无法配合研究；中途退出研究或转院治疗；不同意院后1年随访观察。

1.4 方法 对照组行常规保肝护理，包括进行饮食指导，规划合理用药方案，监测患者生命体征，讲解疾病基础知识与治疗流程，并发症护理及出院指导。观察组在对照组基础上提供个体化营养护理，具体包括：(1)成立专业营养护理小组，任命科室护士长为护理小组组长，选择4位具有3年以上工作经验且具备专业护理与营养学知识的护理人员为小组成员，另邀请主任医师、主治医师、主管医师与营养师为指导员。收集文献与相关营养学资料，与小组成员和指导员举行会议进行初步沟通，制定个体化营养护理方案框架，营养方案应根据患者个体情况，保证其每日能量、糖类、蛋白质、脂肪、维生素物质供给。(2)提高疾病与营养学认知，开展知识讲堂，4次/月，30min/次，讲明个体化营养定义，告知患者个体化营养护理重要性。收集患者意见，及时反馈给医师或指导员，调整营养干预方案，使患者更易接受。发放健康宣传手册，手册内容包括肝衰竭疾病定义，营养不规范可导致的后果，提高患者对疾病与营养学的认知，加强护患配合程度。(3)评估营养状态，记录患者病情，计算其体质量等，根据不同患者情况针对性编写饮食指导方案，编写核心应以控制总能量以及蛋白质摄入量为主，有效减少体内代谢产氨。如患者有肝性脑病倾向时，应保持低蛋白饮食，蛋白质日摄入量在30g以内，以豆浆等植物蛋白为主要蛋白质摄入源。当患者有昏迷倾向时，应禁止蛋白质摄入，食用高糖食物作为热能来源，保证维生素补给充足，根据患者精神状态逐渐增加蛋白质供给，注意观察患者大、小便通畅程度。当患者有肝肾综合征时，应调整蛋白质日摄入量为30～40g，可适当食用脂肪乳化剂确保热能充足。针对上消化道出血患者应立即进行止血操作，补充新鲜血液。(4)指标监测，时刻关注患者精神状态，每日进行病情评估，填写生命体征报告单，每3d总结患者体征变化情况，着重观察患者电解质、酸碱平衡指标，重新对营养干预方案进行适当调整。

1.5 观察指标 (1)实验室指标，包括前白蛋白(PA)、ALB、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)水平。于干预前、出院前1d清晨空腹状态下取静脉血2ml置于促凝管，采用全自动生化分析仪(日立中国有限公司，型号7180)测PA、ALB、TG、TC水平。(2)测量指标，含三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)。由护理人员在干预前、出院前1d取患者卧位，使手臂自然放松于身侧，于肱三头肌肌腹位置，用左手拇指、食指提起皮肤，用皮脂厚度测量。连续测量2次，取平均值。(3)预后相关因素分析，根据院后1年内死亡、存活与并发症发生情况评估预后，设定死亡或出现并发症为预后不良组，存活且恢复良好为预后良好组。

2 结果

2.1 两组实验室指标比较 干预前，两组PA、ALB、TG、TC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组各指标较干预前上升，且明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组实验室指标比较

2.2 两组测量指标比较 干预前，两组MAC、TSF指标比较无统计学差异(P>0.05)；干预后，观察组MAC较干预前上升，且明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，TSF与干预前、对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组测量指标比较

2.3 两组预后相关因素分析 102例患者共计27例在院后1年表现为预后不良，其中，观察组6例，对照组21例。单因素结果显示年龄、BMI和干预后PA、ALB、TG、TC、MAC水平有统计学差异(P<0.05)。以上述7项指标为自变量，院后1年内出现预后不良为因变量，Logistic回归分析显示年龄、BMI和干预后PA、ALB、TG、TC、MAC是影响预后不良的危险因素(P<0.05)。见表3、4。

表3 影响预后不良的单因素分析

表4 影响预后不良的Logistic回归分析

3 讨论

据流行病学调查结果显示，我国肝衰竭多以慢加急性与慢性为主，肝衰竭多发于青壮年男性群体，大部分肝衰竭患者由乙肝病毒引起[6-7]。发病快、起病凶险、治疗难度大、预后差是肝衰竭的主要特点。对慢性肝病患者而言，营养不良是导致其出现后续并发症的原因之一，这一情况在肝衰竭患者身上更为明显[8-9]。肝衰竭的实质是在慢性肝病基础上进一步出现不同大小的肝实质坏死。当机体处于营养不良状态时，免疫功能处于较低水平，在能量储备持续消耗情况下，肝功能恢复受到抑制[10]。本文用实验室指标PA、ALB、TG、TC以及测量指标TSF、MAC评估机体营养状态，以此为切入点探讨了肝衰竭患者营养状况与预后的联系，突出了个体化营养护理的独特优势。

肝脏属消化系统重要成员，与营养物质代谢有紧密联系，当肝功能出现损害时，营养状况会受到严重影响[11]。而当机体营养不良时，肝细胞恢复与再生能力大幅下降，进一步抑制肝脏组织功能恢复。肝衰竭患者容易有腹水、肝性脑病等并发症状，由此导致的胃扩张能力不足、肠道吸收功能减弱、蛋白丢失量增加与长期低蛋白饮食是引起肝衰竭患者营养不良的主要因素。又因为肝衰竭患者较常人能量代谢更快，在未能及时补充时更易出现营养不良。由此来看，营养不良虽不是造成肝衰竭的原因，但却可以进一步加重肝衰竭[12]。郭会敏等[13]在关于营养风险对慢加急性肝衰竭患者预后的影响研究中发现，及时对肝衰竭患者进行营养干预可改善其预后。本文结果显示，肝衰竭患者营养状况是导致其出现院后预后不良的危险因素。这提示医务人员在院内需针对性调整患者营养状况。

美国营养协会在2019年明确定义了个体化营养这一概念，个体化营养本质是指通过对患者实施个性化的营养支持来预防、管理、优化机体健康状态。个体化营养护理模式以此为核心，通过对肝衰竭患者进行个性化调查，得出可靠结论，进行个体化营养指导[14]。个体化营养护理可以有效缓解医疗资源的浪费，且其针对性强，患者适合程度高。在个体化营养护理中，护理人员根据患者病情发展趋势以及个人生活习惯制定针对性营养方案，通过监控患者生理指标，及时调整饮食方案。张雪雪等[15]对个体化营养护理在肝性脑病患者中应用效果进行研究时发现，个体化营养护理可改善患者肝功能指标，提高临床治疗效果。在本文中，观察组患者在实施干预后营养状况明显好转，且预后不良发生率较对照组更低。这说明个体化营养护理对改善肝衰竭患者营养状态及预后有重要价值。

综上所述，对肝衰竭患者实施个体化营养护理不仅能改善患者营养状况，还能降低其院后预后不良发生概率。但本文样本量少，且缺乏长时间随访观察，故结论有待大样本长时间段研究证实。