我院心内科住院患者医嘱点评结果分析

穆 杰

天津市蓟州区人民医院 301900

医嘱点评是临床药师的工作职责之一，也是发现临床用药问题的重要手段。心内科住院患者往往年龄较大、基础疾病较多、用药种类多且复杂。现对我院心内科2021年1—12月住院医嘱点评中发现的问题做一汇总分析，以促进临床合理用药，保障患者用药安全有效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从本院 HIS 抽取2021年1—12月心内科出院病历医嘱进行点评，2021年共点评出院病历医嘱360例。

1.2 方法 点评依据《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》《马丁代尔用药大典》、各类疾病及药物应用指南和专家共识、药品说明书及相关点评规范要求等。对筛选出的每一份病例分别从适应证、用法用量、相互作用、药物禁忌等方面进行点评分析，用Excel软件程序进行统计汇总。

2 结果

2021年共点评心内科出院病历医嘱360份，不合理医嘱37份，其中联合用药不合理占比最高(18.92%)，其次是用法用量不合理(16.22%)、未使用冲管液(16.22%)。见表1。

表1 2021年心内科不合理医嘱类型汇总

3 不合理医嘱典型案例分析

3.1 联合用药不合理 (1)如诊断：不稳定型心绞痛、糖尿病。医嘱：硫酸氢氯吡格雷片75mg，qd，po，联合瑞格列奈片1.5mg，tid，po。建议：氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物为CYP2C8强效抑制剂，而瑞格列奈经过CYP2C8代谢，两者合用，会显著增加瑞格列奈暴露量。有文献报道氯吡格雷提高或延长瑞格列奈的降血糖作用，尤其是瑞格列奈日剂量>4mg时，低血糖风险显著增加[1]。所以如必须合用时，瑞格列奈日剂量不超过4mg。(2)如诊断：不稳定型心绞痛、冠脉支架术后、胃炎。医嘱：硫酸氢氯吡格雷片75mg，qd，po，联合注射用奥美拉唑钠10mg，q12h，ivgtt。分析：氯吡格雷是一种前体药物，需要通过CYP2C19在体内转化为活性产物，而奥美拉唑的代谢主要依赖CYP2C19，当氯吡格雷和奥美拉唑联用时，奥美拉唑会抑制CYP2C19活性，使氯吡格雷不能转化为活性产物，从而影响抗血小板作用，增加血栓发生的风险。我国国家食品药品监督管理总局在2013年发布的《药品不良反应信息通报》中也提到了应警惕PPI与氯吡格雷的相互作用。查阅相关文献后发现，奥美拉唑降低氯吡格雷的抗血小板作用明显，如果两药必须联合应用时，可以选择对CYP2C19抑制作用轻的泮托拉唑[2]。(3)如诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、心功能NYHA3级、高血压。医嘱：地高辛片0.125mg，qd，po；盐酸胺碘酮片0.2g，tid，po；酒石酸美托洛尔片25mg，bid，po。分析：地高辛与胺碘酮合用，可降低肾及全身对地高辛的清除而引起地高辛浓度增加，导致严重心动过缓，建议严密监测。胺碘酮可以抑制倍他乐克在肝脏的代谢，提高倍他乐克血药浓度，增加其负性变时和负性变力作用，降低心肌收缩力，减慢心室率，甚至可能诱发尖端扭转性室速，倍他乐克也可以增加胺碘酮的负性变传导作用[3]。目前已有文献报道联用这三种药物后致冠状动脉旁路移植术后窦性心动过缓的案例[4]。故三药联用时，应综合考虑药物疗效及毒副作用，若必须联用，需进行密切监测。(4)如诊断：急性冠脉综合征、房颤、糖尿病。医嘱：地高辛片0.125g，qd，po，联合阿卡波糖片100mg，tid，po。分析：两药存在相互作用的机制，阿卡波糖可引起肠道菌群对多糖发酵，产生气体或引起腹泻等，影响地高辛的胃肠道吸收；阿卡波糖可黏附地高辛分子，抑制结合分子的吸收；地高辛在肠道细菌作用下减少内酯双键代谢成双氢地高辛，阿卡波糖改变地高辛代谢细菌。阿卡波糖说明书也明确提示：阿卡波糖可降低地高辛生物利用度，联用时需要调整地高辛剂量。(5)如诊断：冠心病、糖尿病。医嘱：利格列汀5mg，qd，po，联合利拉鲁肽注射液1.2mg，qd，ih。分析：利格列汀是二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂，DPP-4能够降解肠促胰岛素激素样多肽-1(GLP1)以及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)，可以升高活性肠促胰岛素激素的浓度。利拉鲁肽是一种酰化人胰高糖素样肽-1(GLP1)受体激动剂，主要调控胰岛β细胞，促进胰岛β细胞增殖[5]。两者作用机制相似，都以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛素释放，抑制胰高血糖素的分泌。目前关于两者联合治疗2型糖尿病的报道极少，虽然有个别文献报道利拉鲁肽注射液联合沙格列汀治疗2型糖尿病肥胖患者的效果较单用沙格列汀好，但主要表现在降糖及降低体重方面，但在胰岛改善方面无明显差异[6]。因此，不建议这两类药物联合使用。(6)如诊断：冠心病、高血压、高脂血症。医嘱：马来酸左旋氨氯地平分散片5mg，qd，po，联合辛伐他汀片40mg，qd，po。分析：虽然已有文献报道辛伐他汀与氨氯地平合用，在降压、降低胆固醇和低密度脂蛋白方面有协同作用[7]，但辛伐他汀在体内依赖细胞色素P450酶中的CYP3A4酶代谢，而氨氯地平为CYP3A4抑制剂，两药合用会导致辛伐他汀血药浓度升高而增加不良反应发生风险，如果必须合用，建议两药服用时间间隔>2h，且辛伐他汀的日剂量应<20mg[8]。(7)如诊断：冠心病、CAP。医嘱：舒血宁注射液20ml+5%GS 250ml，qd，ivgtt，联合注射用头孢他啶2g+NS 100ml，q8h，ivgtt。分析：舒血宁注射液中含有乙醇，与头孢类联用有发生双硫仑反应的危险。

3.2 用法用量不合理 (1)如诊断：慢性心衰急发、冠心病、房颤、糖尿病。医嘱：利伐沙班片10mg，qd，po。建议：利伐沙班说明书中提到，用于非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性栓塞的风险，推荐剂量是20mg，qd，po。文献中也提到对于CHADS2≥1(具有以下任意一项：糖尿病、年龄≥75岁、充血性心力衰竭、一过性脑缺血发作病史、卒中)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病心房颤动患者，建议利伐沙班20mg，qd[9]。此患者为72岁老年男性，糖尿病史9年，肝肾功能无异常，建议利伐沙班20mg，qd，po。(2)如诊断：不稳定型心绞痛、2型糖尿病。医嘱：盐酸二甲双胍片0.5g，tid，餐前口服。分析：为减少胃肠道刺激，二甲双胍普通片、缓释片建议餐时或餐后服用，二甲双胍肠溶片建议餐前半小时服用。(3)如诊断：不稳定型心绞痛、冠心病、糖尿病。医嘱：盐酸二甲双胍片1 000mg，tid，po。分析：此患者为76岁老年男性，盐酸二甲双胍片日剂量达3g，超过推荐日剂量，指南中也明确提到对于老年患者最大剂量不应超过2 550mg/d[10]。(4)如诊断：2型糖尿病、肾性贫血、高血压。医嘱：硝苯地平控释片30mg，bid，po。分析：硝苯地平控释片是长效降压药，每日服药1次，可有效覆盖24h血压，建议每日清晨服药1次，起始剂量30mg，qd，如果效果不佳，可增至60mg，qd，po。(5)如诊断：冠心病、肾功能不全、CAP。医嘱：注射哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml，q6h，ivgtt。分析：患者肾功能不全，估算Ccr 19ml/min，哌拉西林钠他唑巴坦经肾排泄，根据注射哌拉西林钠他唑巴坦钠说明书，建议调整哌拉西林钠他唑巴坦钠剂量为4.5g，q12h，ivgtt。

3.3 溶媒选用不合理 (1)如诊断：肺炎、原发性高血压3级。医嘱：盐酸溴己新注射液4mg+0.9%氯化钠注射液100ml，q12h，ivgtt。分析：盐酸溴己新注射液显酸性，避免与碱性药物配伍，静滴时宜选用葡萄糖注射液稀释后使用。亦有文献报道盐酸溴己新与0.9%氯化钠注射液存在配伍禁忌[11]。(2)如诊断：心绞痛、肝衰竭。医嘱：促肝细胞生长素注射液120μg+0.9%氯化钠注射液200ml，qd，静脉点滴。分析：促肝细胞生长素注射液说明书提示应选用10%GS作为溶媒。且有文献报道，注射用促肝细胞生长素与NS配伍后6h时含量降至75.92%，而与10%GS配伍后6h药物含量与图谱无明显变化[12]。因此建议遵循说明书使用10%GS作为溶媒。

3.4 遴选药品不适宜 (1)如诊断：冠心病、泌尿系感染。医嘱：恩格列净片10mg，qd，po。分析：恩格列净属于SGLT2抑制剂，此类降糖药已被证实具有心血管获益，但其降糖机制是通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，促进葡萄糖从尿液排出，因此可致泌尿生殖道局部葡萄糖浓度增加而发生泌尿生殖系统感染[13]。患者此次住院患有泌尿系感染，且病程记录提到反复泌尿系感染病史，故不建议选用此类降糖药。(2)如诊断：冠心病伴心律失常、AECOPD。医嘱：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g，qd，ivgtt。分析：左氧氟沙星有致QT间期延长的风险。目前已有多篇文献报道左氧氟沙星致心律失常的案例，此患者本身患有心律失常，故不建议选用此药。(3)如诊断：冠心病、糖尿病、肾功能不全。医嘱：瑞舒伐他汀钙胶囊5mg，qd，po。分析：患者肾功能不全，Ccr 29.15ml/min。瑞舒伐他汀钙胶囊说明书中提到，轻中度肾功能损害的患者无须调整剂量，但重度肾功能损害时(Ccr<30ml/min时)禁用。瑞舒伐他汀主要通过肠道及肾脏原型排泄，对于肾功能存在一定影响，当患者肾功能不全时，可以选择对肾脏影响较小的阿托伐他汀，美国肾脏病学会建议，阿托伐他汀在肾功能不全时无须调整剂量。(4)如诊断：左心衰竭、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉搭桥术后状态、高血压3级(极高危)、高尿酸血症。医嘱：非布司他片40mg，qd，po。分析：非布司他片说明书中提到，相比使用别嘌醇，使用非布司他治疗的患者发生心血管血栓事件的概率较高，查阅相关文献，有报道对于痛风合并心血管疾病的患者，非布司他的风险较别嘌醇更高[14]。因此不建议该患者选用非布司他。

3.5 存在配伍禁忌 (1)如诊断：慢性心功能不全急性加重、慢性肾脏病5期、高血压性肾衰。医嘱：肾康注射液100ml+10%葡萄糖注射液300ml+胰岛素注射液7U，qd，ivgtt。建议：肾康注射液属于纯中药制剂，卫医政明确发文规定：中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。肾康注射液说明书也明确提示其严禁混合配伍，应单独使用，不得与其他药物在同一容器内混合使用。有文献报道给予肾康注射液100ml+普通胰岛素2IU+5%葡萄糖注射液250ml静滴10min后，患者出现全身皮肤瘙痒的不良反应[15]。因此建议肾康注射液单独使用。(2)如诊断：冠心病、慢性胃炎。医嘱：胰岛素注射液6U+5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液0.5g+三磷酸腺苷二钠注射液40mg+维生素B6注射液0.1g+KCl注射液1.5g，qd，ivgtt。分析：查阅本院三磷酸腺苷二钠注射液说明书发现，其辅料中含有碳酸氢钠，VC不宜与碱性药物配伍，影响疗效。

3.6 未使用冲管液 如盐酸溴己新注射液、银杏叶提取物注射液、参麦注射液和痰热清注射液说明书中都明确提到应单独使用，严禁与其他药品混合配伍。如确需要联合使用其他药品时，注意输液管的冲洗或输液器的更换。

3.7 无指征用药 如诊断：急性左心衰竭。医嘱：注射哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g +0.9%氯化钠注射液100ml，q8h，ivgtt。建议：患者体温、血常规、CRP均无异常，无使用抗菌药物指征。

3.8 重复用药 如诊断：不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病。医嘱：注射用单硝酸异山梨酯 20mg+NS 50ml，q12h，输液泵3ml/h，联合单硝酸异山梨酯分散片20mg，bid，po。分析：在硝酸酯类药物应用专家共识和用药建议中都提到其耐药性的问题。为克服这种耐药性，应采用偏心给药的方法，即留出8～12h硝酸酯无浓度或低浓度期[16]。

3.9 存在用药禁忌 (1)如诊断：冠心病、急性下壁右心室心肌梗死、冠心病、心律失常。医嘱：单硝酸异山梨酯分散片20mg，bid，po。分析：急性下壁伴右室心肌梗死是硝酸酯类药物的禁忌证之一。(2)如诊断：冠心病、心绞痛、重症肌无力。医嘱：溴新斯的明片15mg，tid，po。分析：溴新斯的明片说明书中提到，此药禁用于心绞痛、室性心动过速的患者。

4 结论

心内科患者往往在心血管疾病基础上合并伴有其他疾病，如糖尿病、高尿酸血症、细菌感染、肝肾功能不全等，因此用药种类多且复杂，存在用药不合理可能性大。本文回顾性分析了2021年度心内科病区的用药情况，临床药师通过查阅相关文献扩充了自身专业知识并明确了今后本病区用药的改进方向，为后续的工作打下基础。同时，医院应加强对不合理用药的管理措施，提高临床用药合格率，保障患者用药安全有效。