HEART评分联合D-D、cTnI比值在致命性胸痛病因鉴别中的应用研究*

梁博文 刘文德 高伟龙

广东省惠东县人民医院 1 门诊部 2 急诊科 516300

近年来，随着居民生活水平逐步提高，广大人民群众的生活习惯及饮食结构明显改变，同时也伴随着较多的不良生活习惯及不规律的生活作息，易导致心脑血管事件的高发。而心血管因素是急诊科致命性胸痛发生的重要原因，近年来心血管事件呈现年轻化的趋势，对各院急诊科提出了艰巨的挑战。研究显示，北京地区因胸痛而就诊于急诊的患者高达4.7%[1]。在我院急诊科以胸闷、胸痛为主诉的患者也占总患者数的第二名。而对于急诊科、心内科医生而言，急性致命性胸痛的病因鉴别是一个难度较大的问题。本次研究选取因胸闷或胸痛症状至本院急诊就诊的患者作为研究对象，对其进行血清D-D、cTnI和HEART评分的测定，旨在为致命性胸痛的临床诊断提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年10月—2021年10月因胸闷或胸痛症状至本院急诊就诊的60例患者作为研究对象，将所选患者根据入院检查后不同病因分为急性心肌梗死(AMI)组22例、急性主动脉夹层(AAD)组20例、急性肺栓塞(APE)组18例。其中AMI组男14例，女8例，年龄51～76岁，平均年龄(63.96±6.26)岁，体重42～65kg，平均体重(45.18±10.52)kg；AAD组男12例，女8例，年龄53～77岁，平均年龄(62.96±6.43)岁，体重43～68kg，平均体重(45.61±10.15)kg；APE组男11例，女7例，年龄54～74岁，平均年龄(63.12±6.38)岁，体重43～64kg，平均体重(46.18±9.92)kg。三组患者上述基线资料比较，差异并不显著(P>0.05)，可进行对比。本研究经过医院伦理委员会审核批准开展。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)自愿接受此次研究内容；(2)均经冠脉造影、肺动脉CTA诊断明确。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、房颤、血液疾病等疾病者；(2)近半个月内有抗凝或溶栓治疗者；(3)严重感染、肝肾功能不全者；(4)神志不清或认知障碍不能配合研究进行者。

1.3 观察指标

1.3.1 血清指标检测：采集三组患者的清晨空腹静脉血5ml，离心后留血清备用，采用乳胶颗粒凝集试验检测血清D-D指标水平，采用酶联免疫吸附法检测cTnI水平。检测指标有配套试剂，操作严格按照试剂盒说明书实施，每个指标检测3次，取平均值为最终结果。

1.3.2 HEART评分：根据冠心病史、年龄、心电图、危险因素、初始肌钙蛋白进行HEART评分的评估，该评分总分为10分，得分与患者疾病危险程度成正比。

2 结果

2.1 三组HEART评分与D-D、cTnI比值对比 AMI组患者的血清D-D及HEART评分均低于AAD组和APE组，血清cTnI水平高于AAD组和APE组，将各组间D-D/cTnI比值、cTnI/D-D比值进行比较(P<0.05)，见表1。

表1 三组HEART评分与D-D、cTnI比值对比

2.2 三组HEART评分与血清D-D、cTnI的诊断效能分析 以血清D-D、cTnI及HEART评分作为评估指标，以冠脉造影、肺动脉CTA诊断结果作为金标准，对三组患者的诊断效能进行分析，结果可见，联合检测的敏感度、特异度均高于血清D-D、cTnI及HEART评分的单一检测。见表2。

表2 三组患者HEART评分与D-D、cTnI比值诊断效能分析(%)

3 讨论

在临床上，致命性胸痛的常见病因有AMI、AAD、APE，若不及时予以规范、正确的处理，可引起较高的死亡率[2]。与此同时，AMI、AAD、APE三者鉴别诊断也较为困难，一般是通过胸痛的具体临床表现、心电图变化、实验室检测结果、影像学特点等进行诊断[3]。AMI患者可根据心电图变化分为急性ST段抬高型心梗与急性非ST段抬高型心梗。其中，急性ST段抬高型心梗的心电图变化较为典型，极易鉴别，但是对于急性非ST段抬高型心梗，其心电图变化与AAD、APE相似，均无明显的心电图变化[4]。APE患者的心电图检查结果中可见胸前导联T波倒置；AAD也会在一定程度上影响心电图变化。此外，由于每位患者的疼痛阈值、文化程度、心理情绪等多因素各有差异，故其在与医生主诉胸痛性质时，主观的描述传达到问诊医生时会千变万化，影响医师对胸痛病因的准确鉴别。因此，更要求临床工作者有针对性地检查和评估，尽早明确诊断，对挽救致命性胸痛患者生命、改善病情预后等具有重要意义。

D-D是一种特异性的纤溶过程标记物，因其操作简便、价格便宜等优势，目前是临床的常用检测指标之一。有研究提示[5]，D-D水平可用来预测心力衰竭、急性冠脉综合征、心房颤动、肺炎、肿瘤、肺栓塞的预后。急性冠脉综合征的冠脉内有血栓形成，继而激活纤溶系统，纤维蛋白被分解代谢，D-D水平升高，且主要心血管事件和深静脉血栓的发生风险会随着D-D水平的持续上升而大大增加。在临床实践中，D-D对肺栓塞诊断的灵敏度可达到 92%～100%，D-D水平低于500μg/L时，可基本排除肺栓塞[6-8]。肺栓塞发生时血栓纤维蛋白溶解，D-D水平可异常增高，但D-D诊断肺栓塞的特异性较低，仅为40%～43%[9]。只要机体血管内有活化血栓形成及纤维溶解活动，如重症感染、手术、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外、肝功能不全、组织坏死、妊娠等，D-D水平就会升高，AAD发生时主动脉损伤释放组织因子，激活内源凝血级联瀑布反应，假腔血栓形成，同时也必然激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统，而D-D作为交联纤维蛋白原的降解产物与血栓性疾病相伴行，故其在主动脉夹层中也会出现异常。Caroline等[10]和RGorla等[11]研究提示D-D对AAD诊断有重要的参考价值，并能提示预后。

cTnI是一种反映心肌细胞受损程度敏感且特异的指标，是心肌的特异性抗原，与骨骼肌无交叉反应，能敏感地反映出心肌小灶性可逆性损伤，可作为临床诊断心肌梗死的第一标准，用于急诊胸痛患者的评估，为临床医生对急诊胸痛患者作出快速诊断提供可靠的依据。cTnI作为心肌缺血损伤最敏感的生化指标之一，虽已被广泛用于心肌梗死的临床诊断中而且随着心肌缺血梗死时间和梗死面积的不同而变化。但在主动脉夹层、肺栓塞患者也可见cTnI水平升高，故通过单一cTnI难以鉴别主动脉夹层、肺栓塞、急性心梗。

近年来，越来越多的研究将HEART评分与血清指标应用于致命性胸痛病因的筛查[12]。HEART评分来源于荷兰一项回顾性研究，是目前临床应用最广泛的急性冠状动脉综合征危险评分，多针对于急诊科胸痛患者的危险分层。国外有研究表示，HEART评分、TIMI评分不仅简便易操作，而且可为急诊胸痛患者提供快速、可靠的分类方法，是急诊科和心脏科医务人员常用的筛查工具[13]。

本次研究对比AMI、AAD、APE三组患者的血清D-D、cTnI水平及HEART评分发现，AMI组患者的血清D-D及HEART评分均低于AAD组和APE组，血清cTnI水平高于AAD组和APE组，将各组间D-D/cTnI比值、cTnI/D-D比值及HEART评分进行比较，差异均有统计学意义。同时以血清D-D、cTnI及HEART评分作为评估指标，以冠脉造影、肺动脉CTA诊断结果作为金标准，对三组患者的诊断效能进行分析，结果可见，联合检测的敏感度、特异度均高于血清D-D、cTnI及HEART评分的单一检测。分析其中原因，是在对患者诊治过程中，血清D-D、cTnI及HEART评分的联合评估有良好的互补效果，通过HEART评分能方便医务人员对致命性胸痛患者进行危险分层，有效分辨患者疾病风险程度；而血清D-D、cTnI作为临床常规、简便的检测指标，能提高医师对致命性胸痛的诊断效率，可以大幅度减少患者急诊观察时间，降低医疗资源的消耗。

综上所述，血清D-D、cTnI与HEART评分联合检测能有效提高致命性胸痛的诊断效能，为患者的早期筛查与鉴别提供诊断依据，对患者后续的治疗和康复有着积极意义。