托伐普坦联合多巴酚丁胺治疗难治性心力衰竭患者的效果分析

郑 浩 南开大学附属医院

(天津市第四医院)心血管内科，天津市 300222

难治性心力衰竭是指经内科优化治疗病情仍无法得到有效控制的心力衰竭，患者病情反复发作，反复入院，严重影响其生活质量[1]。治疗以血管扩张药、正性肌力药为主，多巴酚丁胺属于正性肌力药物，是新型拟肾上腺素药，可有效改善心功能，在急性心力衰竭患者抢救中价值显著[2]。托伐普坦为血管加压素受体拮抗剂，相关研究表明其耐受性优于其他抗心衰药物，尤其适用于心力衰竭合并低钠水肿者，临床应用前景广阔[3-4]。临床关于二者联合治疗难治性心力衰竭的报道较少，本文旨在分析托伐普坦联合多巴酚丁胺治疗难治性心力衰竭的疗效，并探讨其可能机制，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月—2021年9月本院收治的84例难治性心力衰竭患者为观察对象。纳入标准：(1)符合诊断标准[5]；(2)均为成年患者；(3)依从性较高者；(4)接受血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、洋地黄等治疗效果不佳者。排除标准：(1)合并其他器质性病变者；(2)对托伐普坦、多巴酚丁胺药物过敏者；(3)无法正常理解、沟通，患有精神疾病；(4)感染性疾病、免疫系统疾病者；(5)合并严重心律失常者；(6)妊娠期或哺乳期者。以随机数字表法将患者分为两组，每组42例。观察组男24例，女18例；年龄45～70岁，平均年龄(57.45±2.23)岁；病程1～10年，平均病程(5.50±0.68)年。对照组男26例，女16例；年龄46～72岁，平均年龄(58.24±2.06)岁；病程1～10年，平均病程(5.33±0.71)年。两组患者一般资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求，且患者知情、签署同意书。

1.2 方法 两组患者均给予利尿剂、卧床休息、限制食盐摄入、β 受体阻滞醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张Ⅱ素受体阻滞剂等常规抗心力衰竭治疗。对照组在此基础上给予多巴酚丁胺(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021338)2～4μg/(kg·min)静脉泵入且持续24h，观察组在上述治疗上联合托伐普坦(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20213152)口服治疗，15mg/次，1次/d。两组均连续治疗7d。

1.3 观察指标 (1)临床疗效[6]：患者气急、疲乏、倦怠、发绀、四肢发冷等症状体征全部消失，心功能分级改善为显效；患者上述症状体征部分消失，心功能分级部分改善为有效；上述症状体征、心功能分级无改善或加重为无效。(2)治疗前后分别采集患者空腹静脉血5ml，3 000r/min速度离心10min后，将所得的上层血清采用酶联免疫吸附法检测血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)水平，试剂盒选自上海齐态生物科技有限公司；采用放射免疫法检测醛固酮(ALD)水平，试剂盒选自上海舒话生物科技有限公司。(3)血流动力参数：治疗前后分别使用心脏监护仪(济南来宝医疗器械有限公司)监测两组患者右心房压、中心静脉压变化情况；通过深静脉穿刺置管，将漂浮导管顶端气囊嵌顿在肺小动脉，漂浮导管所测得的压力即为肺毛细血管楔压水平。(4)不良反应。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组临床总有效率为92.86%，高于对照组的76.19%，差异有统计学意义(χ2=4.459，P=0.035<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 血清NT-proBNP、FGF-23、ALD 治疗前两组血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组上述指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平比较

2.3 血流动力学 治疗前两组右心房压、中心静脉压、肺毛细血管楔压水平比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组上述指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组血流动力学水平比较

2.4 不良反应 观察组不良反应发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.819，P=0.365>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生率比较

3 讨论

随着老龄人口比例增加，心脑血管慢性病发病率不断上升，难治性心力衰竭患者人数也不断增加，一般可由冠心病、心脏瓣膜疾病、风湿性心脏病等引起，且死亡率、复发率高。临床治疗以药物、手术为主，通过降低患者心脏负荷，从而减轻相关症状。

多巴酚丁胺属于心脏β受体选择性激动剂，对腺苷环化酶具有激活作用，可促进三磷酸腺苷、环磷酸腺苷之间转化，钙离子进入心肌细胞膜，此时心肌收缩力增强，从而使心输出量增加[7]。托伐普坦其最大特征为排水为主，可避免依赖钠排水而导致电解质紊乱；对环磷酸腺苷生成、聚积均有抑制作用，在高或正常容量性低钠血症中效果明显[8-9]。本文结果显示，多巴酚丁胺联合托伐普坦治疗效果更好，与王艺歆等[10]报道一致。NT-proBNP可能反映心衰竭、心功能损伤情况，当出现心肌缺血或损伤、压力负荷增大时其分泌释放增加。FGF-23来源于骨细胞、成骨细胞，为体内重要内分泌激素，可促进新血管形成，并可生成红细胞、白细胞。FGF-23与心血管疾病发病、死亡密切相关，Imazu等[11]的研究也显示，心力衰竭患者FGF-23水平与临床预后有一定关联。在慢性心力衰竭患者中由于肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，此时肾素活性增加，血液中ALD水平升高从而导致水钠潴留，并加重心脏前负荷。本文结果显示，治疗后观察组患者血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平均明显低于对照组，提示托伐普坦联合多巴酚丁胺能有效提高患者心功能。这是由于多巴酚丁胺作为β肾上腺素受体激动药，能直接刺激心脏β1受体，增强心肌收缩力和搏出量，心排血量随之增加，使心肌收缩能力随之增强；而托伐普坦是一种利尿剂，其利水作用远远大于利钠作用，并抑制环磷酸腺苷生成和聚集，对机体代谢紊乱具有一定调节作用；两组药物联用下，促进机体代谢，在增强心肌功能情况下维持机体内水电解质等代谢平衡，从而促进患者恢复。本文结果显示，治疗后观察组患者各项血流动力学指标水平改善明显优于对照组，提示托伐普坦联合多巴酚丁胺能有效改善患者血流动力学情况。这是由于多巴酚丁胺能增强患者心肌收缩能力，加快冠状动脉血流速度，减少心肌耗氧量，增强心功能，相对应的血流动力学也随之加快。而托伐普坦口服给药后，可提升精氨酸加压素拮抗作用，可加大自由水、尿液排泄量，从而使尿液渗透压下降，以此达到血清钠浓度升高目的，并保持冠状动脉和周围循环灌注，短时期内改善血流动力学，提升机体肝脏代谢解毒能力，进一步促进患者相关症状改善。本文结果还显示，观察组不良反应发生率略低于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，提示增加托伐普坦治疗并未增加患者的不良反应。其原因可能是联合用药能有效发挥其协同作用，二者互补，从而减少不良反应发生。

综上所述，托伐普坦联合多巴酚丁胺治疗难治性心力衰竭患者可有效改善其心功能，调节血流动力学水平，且不良反应发生少。但由于本研究样本量少，受地区局限性影响，其结果及结论有待进一步论证。