基于案例的TSP教学法在神经病学教学中的应用

2022-10-11袁莉莉黄显军徐骏峰周志明

卫生职业教育 2022年20期

袁莉莉，黄显军，杨倩，徐骏峰，杨科，周志明，沈军

（皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖 241000）

神经病学是重要的临床医学学科之一，也是医学生公认的最难学的课程。神经病学主要教授的内容包括神经系统疾病的发病机制、致病原因、病理生理、临床表现、神经系统体征、诊断和治疗等[1]。医学生对神经病学所讲授内容的理解和掌握需要建立在神经解剖学、神经生物学、神经影像学、神经药理学等多学科的知识储备基础之上。神经病学课程专业性极强，教学内容抽象晦涩，临床症状复杂多变，因此在教学过程中经常听到医学生反映该课程存在“三难”情况，即所学内容难理解、难记忆、难掌握，导致大部分学生对神经病学兴趣低，在课堂上的参与度普遍较低，教学效果不够理想[2]。因此，作为神经病学教师，一直尝试在本科生的神经病学课堂中引入新颖、生动且操作方便的教学模式，积极调动学生学习神经病学的兴趣和主动性，开阔他们的视野，培养他们的思维方式，以此逐步替代传统枯燥的教学方式，提高学生的学习成绩和神经病学课程的教学质量。案例教学是一种以典型的临床病例作为教学素材，模拟特定临床场景的现代教学方法[3]，它提供了一个较为开放的教学环境，要求学生在临床教师的引导和帮助下，就某一临床案例进行深入分析和互动讨论，并从中学会独立自主思考和大胆清晰地表达，但是单独应用案例教学法也存在一定的缺点和局限性，例如无法使学生身临其境、缺乏医患互动和临床实际操作的真实性[4]、较难帮助学生形成完整的疾病知识体系等。因此，将案例教学法与其他新型的教学模式进行有机结合和互补，试图在案例教学的基础上引入教师标准化病人（Teachers Standardized Patient，TSP）。TSP 教学法是由标准化病人（Standardized Patient，SP）发展而来的一种新型教学模式，由具有丰富专业知识和临床教学经验的教师，经过专业培训后扮演标准化病人角色并发挥被检查者、评估者、指导者以及反馈者等多种功能[5-6]。为获得更好的教学效果，将基于案例教学的TSP教学模式应用于神经病学的本科教学中。通过比较接受不同教学模式的两组学生的考核成绩，调查他们对教学的满意程度和教学效果评价，以评估基于案例教学的TSP教学模式的应用价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我校2019级康复治疗学专业的本科学生作为研究对象，将其分为对照组和实验组。1班学生36人为对照组，其中男生17人，女生19人，平均年龄（20.61±0.84）岁，接受传统教学模式；2班学生36人为实验组，其中男生17人，女生19人，平均年龄（20.47±0.85）岁，接受基于案例教学的TSP教学模式。两组学生在性别、年龄以及教育背景方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

在神经病学课程教学中，对照组和实验组使用的教材均为人民卫生出版社第8版《神经病学》，教学内容及计划课时数相同，见表1。两组学生课前均被要求预习课程内容，理论课主讲教师均由具有丰富临床和教学经验的临床教师担任。对照组采用传统的理论教学方法，课堂上主要以教师参考大纲和对照教案，使用电子课件讲授教科书中相关内容为主，课程结束时由教师总结概括该章节知识的重、难点。

表1 神经病学课程教学内容、教学案例及计划课时设置

实验组采用基于案例教学的TSP教学法，教学前准备包括：（1）结合大纲学习目标，整合教学内容和临床合适病例，撰写符合一定教学目标的典型临床教学案例；（2）对自愿参加神经病学教学且具有医学背景和表演能力的教师进行专业的TSP培训，要求能按照脚本表演，不随心所欲发挥，不改变既定设定，基本能恒定地模拟病人状态，保证评价的客观性；（3）结合典型临床教学案例，根据某疾病病情特征、症状表现、情绪反应、阳性体征等编写TSP脚本，注意脚本中基础理论、临床思维和人文关怀等知识的整合和设计，建立临床案例脚本数据库。实验组的课堂教学流程为：（1）根据学号顺序，每6名学生作为一个小组，教师随机抽取1个小组学生在课堂上对TSP进行症状、体征、既往史、家族史等方面的问诊以及神经系统专科体格检查；（2）其他小组通过观察被抽中小组在与TSP互动中的表现情况，思考是否有不完善或不得当之处，通过发言进行补充或纠错，由之前被抽中小组的学生表达自己在模拟情境中的真实感受；（3）每个小组独立讨论分析TSP病情，描述TSP出现的临床症状，完成诊断与鉴别诊断以及下一步治疗处理措施等，每个小组随机指派1名学生代表总结讨论结果；（4）教师回顾学生课堂表现、问题回答情况，进行必要更正或适当补充，针对医患互动过程提出人文关怀和职业素养方面的要求，最后根据教学目的梳理该章节重、难点内容。

1.3 考核方法

所有授课全部结束后，对全部学生统一进行理论考核。考核内容包括：30道单项选择题，每题2分，主要考查学生对神经病学基础理论知识的掌握情况；20道病例分析题，每题2分，主要检验学生的临床思维及对所学知识的运用能力。题目均从我校神经病学教研室自制的题库中抽取，考核内容涵盖大纲所要求掌握的知识点。理论考核在60分钟内闭卷完成，总分为100分。

1.4 问卷调查

使用自制教学满意度和教学效果调查问卷对两组学生进行匿名调查。教学满意度问卷内容为学生对本阶段神经病学教学课程的满意程度，包括不满意、一般、比较满意、非常满意4个等级。教学效果调查问卷内容涵盖课堂教学氛围活跃有趣、对激发神经病学学习热情有帮助、对提升临床逻辑思维有帮助、对提高接诊应对能力有帮助、对培养人文关怀品质有帮助5个方面，每个选项分为一般、较好、非常好3个等级。在全部课程结束后，向所有学生统一发放调查问卷，要求他们独立勾选作答。总共发放72份问卷，回收有效问卷72份，有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较

实验组学生的理论考核总分以及基础理论知识和病例分析成绩均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生考核总分、基础理论及病例分析成绩比较（±s，分）

组别总分基础理论知识病例分析对照组（n=36）实验组（n=36）t P 76.17±9.24 84.78±6.73-4.520＜0.001 49.56±4.95 51.89±4.03-2.195 0.032 26.61±5.19 32.89±3.65-5.934＜0.001

2.2 两组学生教学满意度评价比较

实验组学生对神经病学的教学满意度评价明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生教学满意度评价比较[n（%）]

2.3 两组学生对教学效果的评价比较

实验组学生对本组接受的教学模式在课堂教学氛围活跃有趣、对激发神经病学学习热情有帮助、对提升临床逻辑思维有帮助、对提高接诊应对能力有帮助、对培养人文关怀品质有帮助方面的评价均优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组学生对教学效果的评价比较[n（%）]

3 讨论

3.1 基于案例教学的TSP教学法可有效提高学生考核成绩

神经病学是一门专业性极强的临床二级学科，很多学生在学习一开始便抱怨神经病学理论内容复杂、晦涩难懂，对神经病学产生了畏惧心理[7]。在传统的以授课为基础的教学模式下，主要以教师教学为主体，以书本为中心，教师主动灌输，学生被动接受。这使学生主动学习的意识和积极性减弱，逐渐养成依赖教师“给答案”的不良习惯，缺乏主动提出问题、分析问题及解决问题的能力。先定位诊断再定性诊断是神经病学的一大特性，通过病史和专科体格检查明确疾病诊断最能体现神经病学医师的水平。但是大多数医学生学习神经病学靠死记硬背应付考试，无法深刻理解神经病学知识的内涵，考试分数普遍不理想。而基于案例教学的TSP教学法通过创建仿真情景模拟环境、引入生动的典型临床案例，为学生营造看病的氛围，增加医患之间的互动交流，告别枯燥乏味的理论学习过程，有助于学生对所学知识点的记忆和理解[8]。本研究结果显示，接受基于案例教学的TSP教学法的实验组学生理论考核分数明显高于接受传统教学的对照组学生（P＜0.05），表明他们基础理论知识掌握得更扎实，病例分析题目得分更高，考试应变能力更强。这一结果与既往研究的结论一致[9]，证实基于案例教学的TSP教学法可以有效提高学生的考核成绩。

3.2 学生对基于案例教学的TSP教学法满意度较高

传统的教学方式形式单一乏味，没有由点及面、由此及彼，只要求记忆关键知识点，没有思维发散，缺少实际操作的机会，难以激发学生对神经病学真正的热爱。本次教学研究以典型临床案例为基础，结合TSP教学法的优势，改善了学生对传统教学的刻板印象。在课堂教学活动中，基于案例教学的TSP教学法整合了多元化要素，有意识地培养学生的综合能力，互动性更强，学生的参与度更高，具有趣味性和挑战性，能激起他们深入探索神经病学的热情。学生在与TSP接触的过程中，从开始“不知从何问起”“如何进行有效问诊”“怎样建立医患关系”到经过多次课程训练后能从容熟练地交流、大胆自信地表达观点。由此可见，学生采集病史和医患沟通的能力明显提升[10]。在课堂上，学生有机会对TSP进行神经系统专科查体，加强了基本技能的训练，熟悉阳性体征代表的诊断意义。在与学生的互动中，教师也能明显感受到学生对课程的期待。本次学生匿名问卷调查显示，对基于案例教学的TSP教学法比较满意和非常满意的实验组人数比例明显高于对传统教学模式比较满意和非常满意的对照组人数比例（P＜0.05），证明学生对新教学模式的满意度较高，反映了他们对新教学模式的肯定。

3.3 基于案例教学的TSP教学法在学生培养和教学质量方面具有优势

医学生是未来临床医师的后备军、储备人才，由于医学专业的特殊性，现代医学教育对医学生不仅需要加强理论知识层面的培养，还要注重观察能力、思维能力、沟通能力、操作能力以及人文素养等全方位能力的培养。兴趣是坚持学习的动力，坚持是成为一名合格医生的前提。但是很多学生表示初学神经病学的体验就不愉快，书本内容深奥难懂，严重影响他们继续学习该课程的兴趣和信心。如何通过有趣的教学方式帮助学生体会到学习神经病学课程的快乐，并且愿意投身于神经病学专业的深造和工作，是教师必须思考的重要问题。神经病学是一门高度考验逻辑思维的学科，纯理论的传统教学和学生考前突击背诵可以让学生应付考试，但是他们无法融会贯通、举一反三、学以致用，以致面对真正的病人时会手足无措、无从下手。基于案例教学的TSP教学法可以提前让学生接触“病人”，树立尊重人、爱护人、理解人，以病人为中心的意识，不再只是学生听、教师说，课堂的高参与度促使学生提前做好预习准备工作；不仅涉及医学理论内容核心知识点，还重视运用知识能力的培训，包括思维方式、职业道德、人际交往等，为他们今后临床实践工作打下牢固的基础[6]。本次研究针对不同教学模式在课堂教学氛围活跃有趣、激发神经病学学习热情有帮助、提升临床逻辑思维有帮助、提高接诊应对能力有帮助、培养人文关怀品质有帮助方面进行调查，发现接受基于案例教学的TSP教学法的实验组学生在这些方面的评价明显优于接受传统教学法的对照组学生（P＜0.05）。这一问卷调查结果提示案例教学联合TSP的教学模式得到学生的认可和好评。

3.4 基于案例教学的TSP教学法对教师提出更高要求

基于案例教学的TSP教学法是一种趣味教学模式，它提供了开放的环境，有利于培养学生的临床思辨能力，符合“学生为主、教师为辅”的教学理念[11]。但是这种教学方式在强调学生自学能力、应用能力训练的同时，也对教师的业务能力提出了更高的要求，需要充分调动师生双方的主观能动性，促进教学相长。临床教师不仅要熟练掌握专业理论知识和规范的技能操作，还要善于积累临床病例，设计编写适合教学的标准化病人教学案例，并通过教师准确地展示出来，将人文科学和人文关怀融于教学之中，对学生产生潜移默化的影响。与传统教学中的临床教师相比，TSP需要担任多种角色，除了指导者角色之外，还要担任好病人、评估者和反馈者的角色，这样才能帮助学生反思课堂表现的不足之处，获得更好的进步与成长。在此过程中，教师为了出色完成教学任务，也需要反复思考自己的教学表现，通过学生的反馈不断优化教学策略和课程设置，构建成熟的教学实施方案，提高教学水平和教学质量。教学相长在医学教育教学改革中一直具有重要的实践意义。