H 型高血压患者晨峰现象与早期肾损伤因子NGAL 的关系

张丹丹，王义围，谢云博，王 娜 ，张 驰

（承德医学院附属医院全科医疗科1，神经内科2，河北 承德 067000）

高血压（hypertension）是心脑血管疾病发病和死亡最重要的危险因素，原发性高血压患者血浆Hcy 水平≥10 μmol/L 称为H 型高血压，占我国高血压比例约80.3%[1]，高血压与高同型半胱氨酸（HHcy）血症在诱发心脑血管疾病方面具有显著的协同作用。血压在清晨时段有所升高是昼夜节律或昼夜变异性的正常生理现象，但清晨血压过于升高的晨峰现象则对人体有害[2]。目前较多研究显示血压晨峰现象（morning blood pressure surge，MBPS）与靶器官损害密切相关。国内外对H 型高血压患者的晨峰现象与脑卒中及冠心病的密切关系研究较多，与肾功能损伤研究较少报道，且多以血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（CysC）和尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿酸（UA）等为观察指标[3，4]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）是目前唯一应用于临床的肾脏结构损伤标记物。研究显示[5]，检测血NGAL 可以早期诊断急性肾损伤（AKI）发生，评估肾脏疾病严重程度，预测病死率。本研究旨在探讨BUN、Cr、UA 在正常范围的H 型高血压患者MBPS 与NGAL的关系，为高血压患者早期肾脏保护提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年5 月-2021 年1 月在承德医学院附属医院全科医疗科住院的224 例H 型高血压患者，其中男114 例，女110 例；年龄40～78岁，平均年龄（63.77±8.22）岁；H 型高血压合并糖尿病86 例，高血压病程（10.07±8.76）年。按睡眠－谷晨峰值计算方法分组，＞28 mmHg 为晨峰组（n=109），≤28 mmHg 为非晨峰组（n=115）。纳入标准：①原发性高血压的诊断标准符合《2018 年欧洲高血压管理指南》；②H 型高血压：在原发性高血压的基础上伴血浆同型半胱氨酸≥10 μmol/L[1]；③患者BUN、Cr、UA 在正常范围。排除标准：①严重的心脑肝肾疾病；②继发性高血压、感染性疾病、内分泌性疾病（除糖尿病）、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、既往诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者；③夜班工作者；④至少2 周内服用肾损伤药物；⑤6 个月内严重外伤和手术史者；⑥精神病家族史。该研究方案开始前获得承德医学院附属医院医学伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料 记录患者年龄、性别、体重、身高、计算体重指数、高血压病程、是否吸烟、是否饮酒，是否患有糖尿病，诊室收缩压、诊室舒张压等情况。

1.2.2 动态血压测定 每个患者均佩深圳市博英医疗无创携带式自动血压计（BI5000）型，选择合适袖带缚于研究对象左上臂，日间（6∶00～22∶00）以及夜间（22∶00～次日6∶00）分别间隔15、30 min 自动充气1次，袖带自动充气时尽量使左上臂与心脏保持在同一水平，患者应避免剧烈活动。连续监测24 h，记录后自动储存各血压值。有效读数＞85%为合格，否则隔日重测。同时受试者详细记录清醒时间，记录24h平均收缩压、24h 平均舒张压，白昼平均收缩压、白昼平均舒张压，夜间平均收缩压、夜间平均舒张压。依据睡眠-谷晨峰值计算晨峰变异值。晨峰现象计算：晨峰变异值=起床后2h 内收缩压平均值-夜间血压最低值及前后共3 次收缩压的平均值，若差值＞28 mmHg 为具有晨峰现象，若低于此值，为非晨峰现象。此方法同样适用于计算舒张压晨峰变异情况。

1.2.3 生化指标测定 纳入研究对象均禁食8 h，于晨间抽空腹肘静脉血，采用日本产全自动生化分析仪日立7600 型机器常规检测生化指标：其中包括4 大血脂[甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]、肾功能指标（Cr、BUN、UA、CysC 及β2-MG）、Hcy、FBG、肝功能及离子。同时抽取空腹肘静脉血5 ml乙二胺四乙酸（EDTA）充分抗凝，置于3000 r/min 低速离心15 min 后取上清液保存于-80 ℃冰箱内备存。采用免疫荧光干式定量法集中测定血NGAL 浓度。试剂盒由中翰盛泰生物技术股份有限公司提供，实验过程严格按照说明书操作。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料属于正态分布的以（）表示，非正态分布变量取自然对数正态化后进行分析，两组比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，计数资料组间比较用χ2检验。NGAL 与各临床指标的相关性采用Pearson 相关检验。应用多元线性逐步回归分析影响NGAL 水平的相关因素。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及生化指标 两组性别、年龄、高血压病程、BMI、糖尿病、吸烟、饮酒、FBG、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr、UA、BUN 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组血β2-MG、CysC、NGAL、水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料及生化指标比较[n（%），]

表1 两组一般资料及生化指标比较[n（%），]

2.2 诊室血压及两组24h 动态血压监测指标 晨峰组24h、白昼、夜间平均收缩压、收缩压晨峰变异幅度、均高于非晨峰组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组诊室收缩压、诊室舒张压、舒张压晨峰变异幅度、24h、白昼、夜间平均舒张压指标相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组诊室血压与动态血压监测结果比较（，mmHg）

表2 两组诊室血压与动态血压监测结果比较（，mmHg）

2.3 Pearson 相关分析 NGAL 与CysC、收缩压晨峰、β2-MG 呈中、高度相关；与24h 平均收缩压、FBG、Cr、呈低度相关，与BUN 无相关，见表3。

表3 两组NGAL 的相关性分析

2.4 NGAL 多元线性逐步回归分析 以NGAL 为因变量，CysC、收缩压晨峰、β2-MG、24h 平均收缩压、FBG、Cr 为自变量进行多元线性逐步回归分析，发现收缩压晨峰、CysC、β2-MG、FBG 进入方程，成为影响NGAL 水平最为显著的因素，见表4。

表4 NGAL 的多元线性逐步回归分析

3 讨论

我国H 型高血压发病率明显高于西方国家，高Hcy 成为我国高血压患者靶器官损害的重要危险因素。随着动态血压监测在高血压领域的广泛应用，血压节律与靶器官损害的密切关系日益受到重视。生理状态下，正常人体血压具有双峰一谷的昼夜节律，夜间睡眠时血压降至最低，由睡眠转为觉醒过程中，血压骤然升高的现象称为血压晨峰现象[6]。目前血压晨峰多采用动态血压监测睡眠-谷晨峰计算，即起床后2 h 平均收缩压与包括夜间最低收缩压在内的1 h 平均收缩压之间的差值[7]。过高的血压晨峰是一种常见的病理生理异常状况，伴有晨峰现象的高血压患者发生心肌梗死、心源性猝死、脑卒中及全因死亡的风险明显增加。Turak O 等[8]研究发现，睡眠-谷晨峰增加10 mmHg，慢性肾脏病的发病风险显著增加。一项对377 例糖尿病人群随访6.5 年的研究发现，睡眠-谷晨峰增高使蛋白尿发生风险增加17.41 倍[9]。BUN、Cr、UA 等传统肾功能指标仅在肾功能较严重受损时才会升高，这些指标缺乏必要的敏感性和特异性，因此寻找早期诊断肾功能损伤的生物学标记物尤为重要。

本研究结果显示两组性别、年龄、高血压病程、BMI、糖尿病、吸烟、饮酒、FBG、Hcy、血脂比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。BUN、Cr、UA 在正常范围的H 型高血压患者，晨峰组CysC、β2-MG、NGAL 水平高于非晨峰组，提示具有晨峰现象的H 型高血压更容易引起肾损伤，且CysC、β2-MG、NGAL 较传统指标反映肾功能损伤更敏感。CysC 是一种新发现的内源性肾损伤生物标志物，以广泛用于检测早期急性和慢性肾功能衰竭[10]。CysC 被肾小球滤过超过99%。CysC 既不主动分泌到小管腔中，也不被重新吸收到血浆中。过滤后被近端肾小管上皮细胞完全重新吸收并被分解代谢。它在血清中的浓度几乎完全依赖于肾功能。血清CysC 和肾小球滤过率之间呈负相关，血清浓度与年龄、肌肉质量、性别及饮食无关。血清CysC 浓度对GFR 的变化极为敏感，肾小球轻微损伤，血清CysC 便会升高，并随病情而变化。血清和尿液中cysC 的测定可常规用于诊断和治疗[11，12]。β2-MG 是一种含有100 个氨基酸的蛋白质，分子量约为11 800 Da[12]。它属于低分子量蛋白，存在于所有有核细胞中，不受性别或年龄的影响，通过肾小球膜自由过滤，随后在近端小管中被重新吸收和分解代谢，在正常生理条件下，血液及尿液中β2-MG 的浓度很低，若浓度升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷增加。若尿液中β2-MG 升高，可灵敏反映近端肾小管重吸收功能受损。从病理生理学的角度来看，β2-MG 可能在预后和诊断方面都优于其他生物标志物，因为它不仅能反映肾小球，而且还能反映肾小管损伤[13-16]。本研究显示NGAL 与CysC、β2-MG 相关，进一步验证了NGAL 与现有反映早期肾功能损伤的指标CysC、β2-MG 一致，NGAL 是一种25 kDa 的蛋白，属于脂钙蛋白超家族，作为25 kDa 的单体、45 kDa 的同二聚体，或作为135 kDa 的异二聚体与Ⅳ型胶原酶基质金属蛋白酶-9（MMP-9）连接[17]。NGAL 可作为一种急性肾损伤生物标志物，因为它在肾小管损伤中迅速释放。它是一种分泌性蛋白，可在血浆或血清中进行量化。健康人血浆浓度约为70 ng/ml，小鼠约为100 ng/ml。NGAL 具有良好的稳定性和对蛋白酶抵抗性，使其成为临床使用的首选生物标志物[18]，国外已有研究显示NGAL在预测肾损伤方面具有良好的敏感性和特异性。

本研究结果显示两组诊室血压比较，差异无统计学意义，而动态血压晨峰组24h、白昼、夜间平均收缩压和收缩压晨峰变异辐度均高于非晨峰组，提示24h 动态血压监测可真实反映血压的波动及变异程度，在治疗及评价靶器官损害和预后等方面都显示出强大的优势，晨峰现象使高血压患者血压处于高负荷状态，从而导致靶器官损害。本研究显示血压晨峰现象与NGAL 水平密切相关，晨峰收缩压为影响NGAL 升高的显著影响因素，进一步验证收缩压晨峰可以引起肾功能损伤。其机制可能为：晨峰现象引起的24 h 高负荷及血压波动性，通过促进肾脏各级动脉硬化机制、损伤肾脏毛细血管内皮并释放细胞及血管活性因子机制，可能进一步增加高血压本身引起的高肾脏毛细血管压、高滤过、高灌注等状态，削弱肾脏调节功能，从而导致血流动力学不平衡，血液重新分布，肾素-血管紧张素-醛固酮的激活，又促进血压晨峰形成，形成恶性循环[3，4，19，20]。

综上所述，H 型高血压患者晨峰现象是引起肾损伤的重要因素，NGAL 可作为反映H 型高血压早期肾损伤的重要指标之一。由于本研究样本量较少且局限于本地区，需待更大样本量进一步论证。在临床工作中，应重视H 型高血压患者的动态血压监测及晨峰血压的控制，重视NGAL 的筛查及高血压肾损伤的早期防治，可以有效减少终末期肾病的发生。