快速康复外科理念在晚期可切除结肠恶性肿瘤围手术期的应用

袁逸林，赵兴洋，杨学良

快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念为医务人员尽可能地降低或消除患者在围手术期过程中所受到的各种应激，达到降低并发症发生率、缩短住院总时长、促进康复的目的提供了指导方向。在我国,该理念于2007年首次应用于结直肠癌手术并取得了良好的效果，经过多年发展，现已被应用于各种外科手术的围手术期中，并起到了一系列积极的作用[1-3]。晚期结肠癌多发生于高龄患者，该类患者除了高龄这一危险因素外，往往还合并有基础疾病较多、机体耐受能力差及储备能力降低等多种危险因素。与传统手术相比，ERAS以缓解手术应激、维护免疫系统，使患者快速康复为目的，通过多种措施来优化围手术期治疗手段。海外国家已有研究[4]证实ERAS可以减少术后并发症的发生、使患者住院时间缩短，达到更早康复的目的，此次研究对其展开了相关分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月—2021年6月就诊于北华大学附属医院且明确诊断为结肠恶性肿瘤的患者共120例，按围手术期是否应用ERAS理念将120例患者分为2组，即ERAS组和对照组，每组60例。2组均按照结肠癌根治手术指南进行开腹手术治疗，在围手术期分别给予ERAS理念指导下的治疗和常规治疗。纳入标准：年龄40～80岁；病理结果为晚期结肠恶性肿瘤(局部晚期,AJCC的TNM分期为Ⅲ-Ⅳ期)；ASA 分级为Ⅰ级～Ⅲ级；无严重内脏器官功能障碍。排除标准：因合并肠梗阻、肠穿孔或急性腹膜炎需要急诊行手术治疗；术前接受长期化疗后行手术者；需要进行回/结肠造口的结肠恶性肿瘤患者。本研究经我院医学伦理委员会同意批准，所有研究对象了解本次研究并签署相关同意书。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组行传统护理措施：(1)术前措施:肠道准备，术前3 d口服诺氟沙星(0.2 g、2次/天)及甲硝唑(0.2 g、3次/天)，术前夜行清洁灌肠；禁食时间≥12 h,禁水时间≥6 h；术晨插鼻胃管；采用开放性补液措施。(2)术中措施：麻醉方式为全身麻醉；常规放置腹腔引流管。(3)术后措施：术后禁食时间及禁水时间≥48 h或胃肠道功能恢复后方可经口进食(即肛门排气后允许患者适当饮水,循序渐进直至肠道功能完全恢复后开始流食)；给予肠外营养；不限制静脉液体输入；不鼓励早期下床。ERAS组行ERAS指导下的护理措施：(1)术前措施:肠道准备,不常规行机械灌肠；术前禁食时间≥6 h,禁水时间≥2 h；术前不常规使用鼻胃管；手术前夜可适当饮用碳水化合物，术前2 h同样可以依据情况饮用；限制性补液措施。(2)术中措施：麻醉方式为全身麻醉；尽量不放置腹腔引流管。(3)术后措施：鼓励早期恢复进食，术后6 h根据麻醉苏醒情况开始酌情口服温水100 mL:1次/2小时,下一次口服量根据上次服液情况进行适当增减,当每日口服液体量≥1 500 mL时不再静脉补充液体量；适当给予肠外营养；限制静脉液体输入；鼓励早期下床活动。

1.3 观察指标 (1)术后心肺相关指标(平静状态)：心室率、平均动脉血压、指尖血氧饱和度、尿比重、B型钠尿肽(BNP)；(2)记录肠道功能恢复情况:肠蠕动恢复时间(术后每日8:00及20:00进行听诊肠鸣音)、肛门排气时间；(3)记录术后早期并发症发生情况(切口感染及裂开、术后出血、吻合口漏、肺部感染)；(4)比较2组患者术后3 d炎症及免疫功能指标IL-6、TNF-α、CD4+/CD8+变化(静脉血样本)；(5)记录术后住院时间。

2 结果

2.1 2组患者术后心肺相关指标比较 2组患者术后心肺相关指标(平静状态)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后心肺相关指标比较

2.2 2组患者术后肠道功能恢复时间及住院时间比较 ERAS组患者术后肠蠕动时间、肛门排气时间及术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后肠道功能恢复时间及住院时间比较

2.3 2组患者术后早期并发症发生率比较 对照组共11例，发生率18.33%，ERAS组共3例，发生率5.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。所有并发症均已给予相应处理。

表4 2组患者术后早期并发症发生率比较

2.4 2组患者术后炎症及免疫功能比较 ERAS组IL-6、TNF-α水平低于对照组，CD4+/CD8+比值高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后炎症及免疫功能指标比较

3 讨论

国内最近几年来结肠恶性肿瘤的发病率表现出连年上升的趋势，其全国发病率已在所有恶性肿瘤中位居第三，病死率则居于第五位，结肠恶性肿瘤的治疗方式就现有的医学技术而言仍为外科手术[5]。因此围手术期系列措施十分重要，传统观念认为，由于各种应激因素的存在使得手术患者处于低血容量状态之中，因此需要进行大剂量液体补充来维持其有效血容量,限制液体可能会增加其低血压和器官低灌注损伤的风险[6-7]；但目前更多的学者认为应根据机体的需要来维持合适的容量及组织微循环，既要避免血容量过低导致的组织器官缺氧,又要预防容量过剩造成毛细血管渗漏增加和组织水肿[4，8-9]，这与快速康复外科(ERAS)理念中的举措相符合，我国对这一理念的应用及理解不断加深，并制定了相关的路径管理指南[10-11]。

本资料中，2组患者术后心肺相关指标比较差异无统计学意义，提示ERAS理念在一般生命体征方面与传统措施相比优势不显著，原因或许与研究对象是经过挑选而排除了危重患者所致，需要我们今后扩大样本或完善方法进一步研究分析。而2组患者的肠道功能恢复时间和术后住院时间的比较显示，ERAS组患者术后肠道功能恢复时间及术后住院时间显著变短，这与Greer等[12]通过对结直肠手术快速康复方案进行的一项系统评价和荟萃分析得出的结论一致。分析ERAS组时间减短的主要原因可能有：(1)术前没有实施清洁灌肠和口服泻药，可能对胃肠道内菌群、电解质及PH值没有造成影响；(2)术前没有使用鼻胃管,有研究[13]表明，不常规放置胃管有利于患者术后恢复；(3)患者于手术前夜(约12 h)饮用碳水化合物，甚至于术前2 h仍然保持饮水，使得肠道可以始终保持一个正常的生物节律；(4)术后尽早地解除卧床状态选择下床活动以及尽早进水，都能刺激胃肠道运动，从而增快胃肠功能恢复。本资料结果显示，2组患者术后早期并发症发生率比较差异有统计学意义，同其他学者的研究[14-15]结果相符，表明ERAS理念可以减少术后早期并发症发生。

各种炎症因子指标可以反映机体的应激程度，在创伤和应激早期作为促炎因子的IL-6和TNF-α即可在循环中增加。国外有研究[16-17]表明，IL-6与TNF-α水平与结肠癌患者的预后负相关，可以作为结肠癌患者的预后指标。本资料中，ERAS组患者的炎性指标明显低于对照组患者，表明通过ERAS理念管理后的患者炎症反应明显减轻，原因可能为：(1)限制性补液避免了体内应激反应的进一步加重；(2)早期下床活动，能使手术部分的血流供给更快恢复，利于组织愈合，使并发症的发生减少[18]。同时，CD4+/CD8+比值在ERAS组中高于对照组，表明ERAS理念可以帮助患者术后免疫功能的恢复，达到加速康复的目的。

综上所述，ERAS在晚期可切除结肠恶性肿瘤的围手术期应用中,能使术后康复时间、住院天数明显缩短，并可减少并发症发生，改善患者术后炎症反应及免疫功能，适合进行临床推广。