以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式在重症肺炎患者中的应用

邝焕明，陈兴华，柳双燕

(广州市红十字会医院 广东广州510240)

重症肺炎为呼吸系统常见危重症，患者多需要行机械通气治疗，但重症肺炎病情恶化及机械通气刺激下患者多难以充分适应，导致人机不协调，继而出现谵妄、睡眠紊乱、焦虑抑郁情绪严重、生活质量持续下降等情况，可导致重症监护病房获得性衰弱，进而影响患者预后，为临床护理干预方案的制订提出了更高的要求[1-2]。常规护理以保障治疗的进行为目的，对患者心理状态的关注度较低，尤其是处于镇静状态的接受机械通气的重症肺炎患者，由于难以进行有效沟通和交流，护理效果更为有限。以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式为新兴护理干预方案，以音乐治疗为基础，具有舒适、优质、全面系统的优势。目前研究报道，音乐相关护理方案在重症颅脑损伤、脓毒症等重症患者中均有良好的应用，但在重症肺炎患者中研究报道较少[3-4]。基于此，本研究前瞻性纳入60例重症肺炎进行研究，旨在分析以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式应用于重症肺炎患者的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月1日～2021年5月31日重症医学科收治的60例重症肺炎患者作为研究对象，根据随机数字表法分为研究组和对照组各30例。对照组男18例、女12例，年龄30～75(55.02±4.08)岁；呼吸频率16～25(19.30±1.03)次/min。研究组男15例、女15例，年龄33～77(54.52±4.20)岁；呼吸频率16～26(19.57±1.21)次/min。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[5]中重症肺炎相关诊断标准者；②年龄>18岁者；③行机械通气治疗者；④胃、肠道、肝、肾无功能障碍者等。排除标准：①合并神经、精神疾病者；②入院后24 h内死亡者；③合并恶性肿瘤者；④合并肺脓肿、急性肺栓塞等其他肺部疾病者；⑤处于妊娠或哺乳期者。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准，所有患者均签署《知情同意书》。

1.2 方法 对照组接受常规护理，包括常规的药物应用指导、病情观察、心理护理、生命体征监护、康复运动、维持机械通气、日常康复训练、合理安排家属探视等。研究组在常规护理基础上实施以音乐治疗为核心的系统化康复干预，具体内容如下。①音乐治疗:主要包括播放舒缓音乐和温和的语言疏导，睡前30 min进行相关治疗，首先辅助患者采取一个舒适的姿势，通过耳麦向患者播放舒缓轻柔的音乐，同时通过轻柔的语调指导患者进行放松心情(闭上双眼)、深化诱导(从1开始数到10，数字愈大你将会发现你的身体越轻松)、解除诱导(深呼吸然后睁开双眼)的语言疏导过程，诱导患者处于一种极度放松状态，每次30 min，以提高患者住院期间睡眠质量。②心理疏导护理干预：ICU内存在多种监护机械声音、光辐射及电磁辐射严重，可导致患者心理应激增强，昼夜紊乱，护理人员应首先详细了解患者的病史、性格特点、心理状态，并及时与其沟通，倾听患者目前存在不适和需要解决的问题，将疾病的发生原因、注意事项、治疗情况向患者说明，降低其心理负担，建立和谐、信任的护患关系，缓解患者的恐惧心理，提高疾病治疗效果。③机械通气干预：针对机械通气常见问题进行系统化干预，包括每日消毒，合理摆放器械，减少面罩及管道漏气，详细向患者讲解无创正压通气的治疗意义，提高患者自我管理能力，同时采取适当的气道湿化措施，确保呼吸机管路内无积水，提高治疗的舒适度和人机协调性。④日常康复护理干预：早、晚辅助患者进行被动和主动的肢体活动，避免发生机体废用性萎缩的情况，重症肺炎患者处于高代谢状态，应保证每日的热量摄取，同时改善其胃肠动力，以促进消化功能，在鼻饲时需高度重视患者的食物反流、呛咳、误吸等消化道、呼吸道相关并发症发生情况，避免治疗因素导致病情加重。两组均干预7 d。

1.3 观察指标 ①病情进展、心理状态和睡眠质量：干预前、干预7 d后，通过系统急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)[6]评价两组病情进展，采用焦虑自评量表(SAS)[7]、抑郁自评量表(SDS)[8]评价两组心理状态，采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[9]评价两组睡眠质量。APACHEⅡ得分0～71分，得分越高表示患者病情越危重；SAS、SDS得分均为0～100分，得分越高表示患者焦虑、抑郁情绪越严重；PSQI得分0～21分，得分越高表示患者睡眠质量越差。②免疫功能和炎症反应：干预前、干预7 d后，采集两组静脉血3 ml，通过流式细胞仪检测全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg水平，对血液标本进行离心处理3000转/min，10 min，收集血清，通过酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)水平。③干预期间谵妄发生情况：采用镇静程度评估量表(RASS)[10](得分范围-5～4分)评估两组镇静程度，再通过中文版的重症加强护理病房谵妄评估量表(CAM-ICU)[11]评估两组谵妄具体类型，RASS得分在-3～-1分判断存在活动减少型谵妄，1～4分判断存在活动增多型谵妄，得分在正负之间波动判断存在混合型谵妄，-5～-4分患者处于昏迷状态，可稍后进行谵妄判断，并统计两组谵妄发生率，谵妄发生率(%)=(活动减少型谵妄例数+活动增多型谵妄例数+混合型谵妄例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前、干预7 d后SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ评分比较 见表1。

表1 两组干预前、干预7 d后SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ评分比较(分，

2.2 两组干预前、干预7 d后免疫功能和炎症反应比较 见表2。

表2 两组干预前、干预7 d后两组免疫功能和炎症反应比较

2.3 两组干预期间谵妄发生情况比较 见表3。

表3 两组干预期间谵妄发生情况比较

3 讨论

近年来,随着环境空气污染的加重，我国肺炎的发病率呈上升趋势，肺炎极度恶化可进展为重症肺炎，需要住院治疗。重症肺炎病情发展迅速、常合并多种并发症及系统性疾病，若未给予及时有效的治疗可严重威胁患者生命安全，但目前其尚无临床有效干预方案，行机械通气为其主要对症治疗手段。但有研究显示，重症肺炎患者存在睡眠障碍、身心状态差、生物钟紊乱等情况，可影响患者预后[12]。探讨优质、科学的护理干预方案以改善重症肺炎患者生理及心理状态，进而优化患者预后是临床研究的热点。

既往研究表明，重症肺炎患者住院治疗后受疾病的影响生活质量普遍较差，且存在焦虑、抑郁等情绪，行机械通气治疗后机械声音、电磁辐射、灯光刺激等均可进一步导致患者产生无助感、濒死感，影响患者身心健康，并导致睡眠紊乱[13]。本研究结果显示，干预7 d后，研究组SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)；干预期间，研究组谵妄发生率低于对照组(P<0.05)。提示以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式可改善重症肺炎患者病情、心理状态和睡眠质量，同时降低谵妄的发生率。分析原因：一方面，以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式通过耳麦播放舒缓音乐进行语言疏导，同时注重呼吸机应用细节，可提高人机协调性，帮助减缓患者精神压力和集中注意力，可促使患者处于放松状态，深呼吸可改善肺部血液循环，膈肌有节奏的运动也可缓解长期卧床状态下机体血液的淤积，最终改善患者睡眠状态，减轻患者中枢神经系统受抑制，降低谵妄的发生率[14-15]；另一方面，以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式注重了解患者的性格特点、心理状态，通过真诚沟通建立和谐、信任的护患关系，并关注患者自身主诉机械通气，缓解患者对疾病、陌生医院环境的恐惧心理，改善患者焦虑、抑郁心理[16]。

免疫功能失衡、炎症反应加剧为重症肺炎病情进展的重要机制，肺部受到感染后，机体免疫T淋巴免疫细胞大量增殖，可加重机体炎症级联反应，继而损伤肺组织甚至机体其他正常组织，最终导致免疫细胞耗竭，形成免疫抑制状态[17]。本研究进一步对以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式在重症肺炎中应用的分子生物学机制进行研究，发现干预7 d后，研究组血清TNF-α、IL-10水平低于对照组(P<0.05)，全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg高于对照组(P<0.05)，提示以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式可能通过改善重症肺炎患者免疫功能、抑制炎症反应，进而促进患者康复。分析原因：以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式首先保证每日热量的摄取，可在重症肺炎高消耗的状况下避免能量不足导致的免疫功能下降；还可改善患者睡眠质量，进而促进于个体深漫波睡眠时期生成的T淋巴免疫细胞的分泌，提高全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg水平；此外,以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式可降低患者心理应激和机体免疫复合物的合成，减轻免疫复合物对炎症反应的促进作用，改善炎性因子水平[18-19]。

综上所述，以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式可改善重症肺炎患者病情、心理状态和睡眠质量，推测可能与其具有提高免疫功能、抑制炎症反应作用有关，同时降低谵妄的发生情况，具有临床应用价值。值得注意的是，本研究为样本量有限的单中心研究，且并未对患者进行长期随访观察，以音乐治疗为核心的系统化康复干预模式在重症肺炎患者中的应用效果及机制，仍有待进一步进行大样本量、多中心、随访研究予以证明。