地塞米松复合罗哌卡因双点法臂丛神经阻滞在手外科血管吻合术中的临床应用

谢文

（嘉佑曙光骨科医院 麻醉科，江西 南昌 330009）

血管痉挛在皮瓣和再植手术中很常见，因血管痉挛引起血管危象，从而导致坏死的发生率很高。血管痉挛诱因复杂，手术操作、代谢失衡和内环境改变均可导致，目前尚不完全清楚，疼痛是其中一个重要诱发因素。臂丛神经阻滞以往多釆用单一的局麻药物。由于手外科手术一般时间较长，麻醉医师采取添加辅助药物的方法延长麻醉时间，效果显著，其中地塞米松应用较多。有研究显示，地塞米松复合罗哌卡因应用在臂丛神经阻滞中，能显著增加神经阻滞作用的维持时间[1]。但地塞米松复合罗哌卡因用于双点法臂丛神经阻滞的适宜剂量尚少见报道。本研究观察不同剂量地塞米松复合罗哌卡因用于双点法臂丛神经阻滞麻醉的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017-2020年入院的90例前臂或手部再植或皮瓣手术患者，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。均排除局麻药过敏、糖尿病等。所有患者随机分为三组：A组30例，仅使用0.375%罗哌卡因50 mL作为麻醉药物,其中男 18例，女 12例；年龄（36.1±9.5）岁，体重（57.1±4.8）kg；B组30例，使用0.375%罗哌卡因50 mL复合0.1 mg/kg地塞米松进行臂丛神经阻滞麻醉，其中男20例，女10例；年龄（35.4±10.8）岁，体重（58.6±5.4）kg；C组 30例，使用 0.375%罗哌卡因50 mL复合0.2 mg/kg地塞米松进行臂丛神经阻滞麻醉，其中男16例，女14例；年龄（32.1±6.5）岁，体重（54.1±4.3）kg。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

主要药物为地塞米松（规格1 mL：5 mg）、罗哌卡因（配制为0.375%浓度注射液）。麻醉辅助仪器为美国索诺声超声仪器套装。

术前：静脉缓注咪唑安定0.05 mg／kg、戊乙奎醚(长托宁)0.01 mg／kg，吸氧，监测 HR、MAP、SPO2。患者平躺仰卧，暴露麻醉部位；超声探头定位臂丛神经，在肌间沟和腋路两点各注射局麻药25 mL；三组麻醉方法相同，只是阻滞药物有区别。

1.3 观察指标

⑴记录患者阻滞前（T0）、阻滞后 20 min（T1）、阻滞后 4 h（T2）、阻滞后 6 h（T3）、阻滞后 8 h（T4）、阻滞后 10 h（T5）的平均动脉压（MAP）；⑵感觉、运动阻滞持续时间（术后回访确定患者疼痛开始和恢复运动的时间）；⑶记录患者术后 6 h、8 h、12 h的疼痛视觉模拟评分VAS（0为无痛，10为最痛）；⑷手术结束后 24 h内不良反应发生例数以及患者术后第2天的满意度评分（自制满意度问卷）。问卷调查满分为100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各时间点MAP比较

三组在T0～T3时间段MAP比较差异无统计学意义。神经阻滞6 h后即T3～T5时间段，因A组阻滞作用消退，导致MAP升高，与B组、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 三组不同时点MAP比较(mmHg，±s）

表1 三组不同时点MAP比较(mmHg，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T 4 T5 A 组 90.42±6.54 88.23±5.98 89.46±6.32 95.42±6.56 101.36±6.12 107.33±5.72 B 组 92.23±5.98 88.34±5.71 87.62±6.13 89.23±5.72 89.54±568 87.16±5.81 C 组 92.53±5.86 87.23±6.32 89.41±578 89.42±5.93 90.14±5.69 90.56±5.83

2.2 三组感觉、运动阻滞持续时间比较

三组在起效时间上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。感觉、运动阻滞持续时间方面比较A组与B、C组相比差距明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而B组和C组相比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 三组感觉、运动阻滞持续时间的比较（h，±s）

表2 三组感觉、运动阻滞持续时间的比较（h，±s）

组别 感觉阻滞 运动阻滞 感觉阻滞 运动阻滞起效时间 起效时间 维持时间 维持时间A组 11±2.3 15±3.6 10±4.5 8±4.1 B组 12±1.2 15±2.5 12±4.6 10±3.8 C组 11±6.5 15±3.8 12±5.3 10±4.6

2.3 三组术后VAS评分比较

在6 h、10 h、14 h三个时间点VAS疼痛评分中，A组在10～14 h间 VAS评分较高，A组与B、C组相同时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组与C组相同时间点VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 三组术后不同时间段VAS评分比较（±s）

表3 三组术后不同时间段VAS评分比较（±s）

组别 n 6 h 10 h 14 h A 组 30 2.65±0.66 4.76±1.78 6.92±1.93 B 组 30 1.29±0.41 2.46±1.25 3.66±1.54 C 组 30 1.52±0.73 2.31±1.69 4.01±1.03

2.4 三组术后并发症发生情况比较

A组不良反应9例，与B组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；C组不良反应3例，与A组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组术后并发症例数相同，比较无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 三组术后并发症发生情况比较（n）

2.5 三组术后满意度比较

A组满意度为83.4%，B组满意度为96.7%，C组满意度为93.3%。B、C组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 三组术后满意度的比较（n）

3 讨论

盐酸罗哌卡因用于手术的作用时间在0～6 h，对于较长时间的显微外科手术，术中多次穿刺会增加技术难度以及安全性，也难以确保阻滞的有效性。因此，延长单次臂丛神经阻滞时间很有必要[2]。在手术结束后维持阻滞作用既可减轻疼痛同时对于预防血管痉挛亦有益处[3]。本研究显示，在双点法臂丛神经阻滞中辅以0.1 mg/kg或0.2 mg/kg的地塞米松能维持12 h左右甚至更长，显著增加了单纯罗哌卡因的作用时间,和其他研究结果一致[2]。

本研究采用超声引导下双点法臂丛神经阻滞，效果确切。低浓度的罗哌卡因安全性更高,极大地减轻了罗哌卡因的神经毒性反应，大容量（50 mL）阻滞神经效果更加完善。地塞米松对于罗哌卡因的延长作用不会因浓度的稀释而降低延长时间[4-5]。同时，使用超声引导排除了对麻醉技术层面的干扰，对研究的结果具有更科学的评估。

在神经周围使用地塞米松作为麻醉辅助药物这项研究始于2003年，之后这种方式在临床的使用越来越广泛。血管吻合手术在术中及术后均要求卧床，且术后一般需卧床5～7 d，以避免各种外在因素对血管愈合时产生的不利影响。因此，长时间的镇痛在这类手术的整个围术期都显得尤为重要。本研究使用低浓度高容量的罗哌卡因辅以小剂量地塞米松在超声引导下行臂丛神经阻滞，研究显示，0.1 mg/kg或0.2 mg/kg的地塞米松延长阻滞时间没有区别，与剂量大小无关，不呈剂量依赖性[6]，并且不影响血流稳定性和阻滞起效时间，原因可能为地塞米松的抗炎作用与罗哌卡因产生协同作用，收缩局部血管，使罗哌卡因代谢吸收减慢[7]。有研究显示围术期应用地塞米松可以有效减少术后恶心呕吐[8]，本实验结果与上述研究一致。另有研究报道，大剂量地塞米松可能增加罗哌卡因诱发神经毒性反应的风险[9]，且地塞米松自身可能产生毒性反应，有可能导致伤口不愈合、糖尿病患者血糖升高等风险，目前，各种研究结果对此尚无统一定论。本观察中90例未见有明显神经毒性及损伤表现，故外周神经应用地塞米松利弊尚需进一步研究。

疼痛导致机体的应激反应增强，致使血管中的应激反应物质增加，引起血管痉挛，并且通过神经体液因素使机体释放许多损伤因子如儿茶酚胺[10]，前列腺素使小血管强烈收缩诱发血管危象。地塞米松可以有效抑制炎症介质的分泌，减少缓激肽的产生。同时，地塞米松的抗炎作用也与神经阻滞的延长程度具有相同的等级顺序，并且在使用特定的糖皮质激素拮抗剂后可以完全逆转，这一研究极大地增加了本研究的安全性。因此，在神经阻滞中使用地塞米松是安全的，并且在血管吻合手术中使用具有较大价值，值得临床推广。