犬咬伤急诊延迟缝合与一期缝合的临床疗效比较

王振甫，陈鹏，吴淑秋

（天津市黄河医院 外科，天津 300110）

目前我国犬咬伤发生率较高，犬咬伤后狂犬病病毒可能侵犯中枢神经系统，出现恐水怕风、发作性咽喉肌痉挛以及进行性瘫痪，最终导致死亡，因此对于犬咬伤需及时就医。目前急诊科处理犬咬伤较多，与其他外伤相比，该类伤口具有明显的特殊性，伤口较小，伤口内部的损伤较为严重，面积较大，内部的污染较为严重，科学有效地处理对于伤口的愈合较为关键。在急诊处理犬咬伤过程中，一期缝合与延迟缝合的争议较大，其中一期缝合即在第一次清创时即进行缝合，这种方法虽然可以使创面及早愈合，但是伤口感染的概率较大。而延期缝合则是在清创3 d后再进行缝合，3 d内持续进行药物治疗，可在一定程度上降低感染，但是该方法对于创口愈合不利，会延长创口愈合的时间[1]。随着医疗技术的进步，抗感染治疗的发展，可以一期对创口进行彻底的消毒和清创，因此一期缝合的优势逐渐显现出来，其创面恢复更快，美观度较高。本文对犬咬伤急诊行延迟缝合与一期缝合的临床疗效及伤口愈合情况进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年8月-2021年8月我院急诊收治且符合本研究纳入标准的犬咬伤患者90例，以随机数字表法分为对照组（45例）与观察组（45例）。对照组：男23例，女22例；年龄16～74岁，平均（40.11±3.45）岁；伤口部位：面部9例，腹部16例，四肢20例；就诊时间 1～24 h，平均（12.55±2.11）h。观察组：男22例，女23例；年龄15～74岁，平均（39.77±3.62）岁；伤口部位：面部9例，腹部16例，四肢20例；就诊时间 1～24h，平均（12.56±2.12）h。对比两组各项数据指标，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入指标：⑴患者自述为犬咬伤，咬伤至就诊时间在24 h内[2]；⑵具有完善检查、就诊资料；⑶具有较好的依从性，可自主表达自身的主观感受；⑷凝血功能正常，依从度高[2]；⑸生命体征平稳，能配合完成所需各项检查，整个治疗过程均可配合；⑹签署知情同意书。排除指标：⑴严重精神系统疾病；⑵无完整的临床就诊资料；⑶无法自主沟通交流；⑸未签署知情同意书；⑸生命体征不平稳。

1.3 手术方法

患者均在急诊注射狂犬疫苗、破伤风抗毒素。狂犬疫苗分别于伤后 0 d、3 d、7 d、14 d、28 d 共注射 5次。对于咬伤较为严重的患者给予抗生素对症治疗。同时进行规范的清创治疗，使用浓度为20%肥皂水、流动水对创面冲洗15～20 min，之后使用0.9%生理盐水、3%过氧化氢对创面进行交替冲洗，至创面无肥皂液、过氧化氢残留后停止。距离创面3.0～5.0 cm的位置使用碘伏对皮肤进行消毒，创面周围则使用75%的酒精进行擦洗。对于需使用抗生素治疗的患者，可给予头孢克肟口服，成人0.1 g/次，1次/d；儿童1.5～3.0 mg/kg，2次/d，在创口位置浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白。

对照组采用延迟缝合，清洗创面后引流，敷料覆盖，每日观察伤口并换药，3 d后确定无感染，缝合伤口。观察组采用一期缝合，在规范处理伤口2 h后进行缝合，每次换药时需对感染情况进行观察，如出现缝合感染，予拆线，对伤口进行充分引流，同时给予抗菌药物治疗，待感染得到控制后再进行缝合。

本研究使用的统计学软件为SPSS 23.0。计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行统计学t值检验；计数资料表达方式为n（%），行统计学卡方（χ2）检验。两个项目经统计学分析最终可得到P值，即P＜0.05差异具有统计学意义。

1.4 观察指标

观察组愈合率为95.56%，高于对照组愈合率82.22%，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

1.5 统计学方法

调查数据显示，从师资来源方面，90.13%创新创业师资主要来自学校，仅有不到10%的来自于企业、培训机构。在本校教育师资中，创新创业教育的师资队伍绝大多数来自辅导员队伍和就业指导中心老师，专业老师比例仅占35.46%。可以看出，当前高职院校创新创业师资整体教育水平有待提高，特别表现在缺乏创业实战经验；校内外师资整合不够等。

第一,医护人员全面掌握妇产科患者的基本情况,避免盲目用药现象,科学选择抗菌药物,确保用药安全性。针对需抗菌药治疗的患者,医护人员需详细询问患者病史、过敏史等,分析病原菌合理选择抗菌药。

2 结果

2.1 两组伤口恢复质量评估

观察组伤口愈合时间、换药次数及治疗时间均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组伤口恢复质量评估比较（±s）

表1 两组伤口恢复质量评估比较（±s）

组别 伤口愈合时间（d） 换药次数（次） 治疗时间（d）对照组（n=4 5） 2 9.2 3±2.7 5 2 0.3 3±2.4 3 3 0.2 2±3.2 1观察组（n=4 5） 1 6.4 3±1.3 4 1 5.6 2±2.3 3 1 8.5 6±2.1 1 t值 2 8.0 6 9 9.3 8 5 2 0.3 6 1 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 两组愈合情况评估

⑴两组伤口恢复质量评价指标：伤口愈合时间、换药次数以及治疗时间；⑵两组愈合情况评价指标：创面＞90%以上被上皮组织覆盖表示基本愈合；创面被40%～89%上皮组织覆盖表示中度愈合；创面被＜40%上皮组织覆盖表示无效愈合。愈合率计算公式：基本愈合、中度愈合例数/组间例数×100%；⑶两组感染发生率评估统计治疗5 d、7 d以及14 d感染发生例数，计算发生率：感染发生例数/组间例数×100%；⑷两组伤口愈合美观性评分评估：评分包括伤口边缘是否分离、边缘是否对齐、是否存在扭曲愈合、愈合是否规则、边缘是否内翻等6个评分项目，分值总计6分，高于5分表示愈合美观性理想，分别在伤口缝合后7 d、14 d以及拆线时进行评分。

观察组治疗5 d感染发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗7 d、14 d感染率与对照组对比无较大差异，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 两组愈合情况评估比较（n，%）

2.3 两组感染发生率评估

Previous papers have found that the prevalence of hospital undernutrition varies between 27% to more than 50% depending on the identification criteria, the medical or surgical setting and the age of the patients[6-10].

傣族织锦艺术作为云南省非物质文化遗产，其传承、开发和利用成为一个被广泛关注的问题。特别在在经济全球化的大趋势下，云南各民族进入现代化的步伐提速了，这使得傣锦工艺的保护和传承成为了一个迫切的问题。

表3 两组感染发生率评估比较（n，%）

2.4 两组伤口愈合美观性评分评估

观察组缝合后7 d、14 d以及拆线时伤口愈合美观性评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组伤口愈合美观性评分评估（±s，分）

表4 两组伤口愈合美观性评分评估（±s，分）

组别 缝合后7 d 缝合后14 d 拆线时观察组（n=45） 3.11±0.24 4.12±0.33 5.12±0.22对照组（n=45） 2.34±0.22 3.21±0.34 4.11±0.33 t值 15.865 12.884 17.083 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

犬咬伤是因犬齿咬合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤，是急诊外科常见的损伤。因犬类牙齿的分布特点，在咬伤之后容易形成组织切割，如牙尖进入伤口较深，可贯通腱鞘、关节等组织，引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等特殊感染，不仅可导致复杂、严重的伤口和并发症，还可导致机体组织和器官损毁、身体残疾甚至死亡[3]。对于犬咬伤，一期缝合和延期缝合均应用较多，其中一期缝合是指在做完清创、消毒后2 h即可缝合与包扎。而延期缝合则是在做完清创、消毒3 d后再进行缝合与包扎。以往对于犬咬伤，出于对伤口污染、增加厌氧菌感染以及狂犬病潜在污染等问题的考虑，不主张使用一期缝合。但是随着抗生素的使用，一期缝合中感染等问题得到解决，因此卫生部明确规定，对于犬咬伤中伤口面积较大、面部损伤严重的患者，可考虑一期缝合[4]。

以上数据分析，观察组伤口愈合时间、换药次数以及治疗时间均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组愈合率为95.56%，高于对照组82.22%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗5 d感染发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗7 d、14 d感染率与对照组对比无较大差异，无统计学意义（P＞0.05）。观察组缝合后7 d、14 d以及拆线时伤口愈合美观性评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：一期缝合在皮肤组织发生创伤时进行及时的清理，清理完毕后立即缝合，可以提升上皮组织对伤口的包裹和覆盖率，使愈合的时间缩短，加上首次就诊的缝合，可减少换药的次数，防止频繁换药对皮肤组织的破坏，伤口的愈合时间在一定程度上缩短，美观程度得到提升。以往观点认为，对于不规则、较深的犬咬伤，对其进行彻底清洁、灭菌后行延期缝合，可以避免病菌以及细菌对伤口的污染，降低狂犬病的发病率[5]。但该方法需要伤口敞开3 d，在此期间也会出现伤口感染的风险，因此在感染发生率方面，清创7 d、14 d感染率无较大差异，仅在清创的5 d内感染率之间存在较大差异，因此在该时间内对于一期缝合患者给予科学的抗生素治疗、辅助治疗联合彻底清创，可对感染进行有效控制，提升创口美观度，促使伤口的早期愈合，缩短治疗时间[6]；一期缝合对伤口的愈合也更加有利，这是因为在缝合过程中，血液中血小板有效聚集，对伤口进行有效止血，提升伤口的恢复效果，而且将白细胞的保护作用发挥出来，使伤口的愈合率得到一定程度的提升[7]；从伤口感染角度分析，在缝合过程中对伤口进行引流，可防止死腔形成，将局部渗血、渗液进行及时清理，使密闭创腔内的液体排出体外，消灭死腔，可促进伤口愈合，有效降低伤口感染率。