不同手术入路治疗后踝骨折临床疗效对比

杨志强，夏先学，张雅茜，陈路

（川北医学院附属医院 骨科，四川 南充 637000）

后踝骨折为踝关节骨折的常见类型，后踝的完整性及韧带附着点对于胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性及踝关节旋转稳定性均有重要的作用[1-2]。后踝骨折复位后的稳定性对于踝关节的恢复有着重要的影响，同时对远期创伤性骨关节炎的发生率也有重要的影响，因此恰当处理后踝骨折块具有重要的意义[3-4]。目前切开复位为后踝骨折的常用术式，但手术入路的选择目前尚无统一的标准，因此本研究旨在通过对比不同手术入路治疗后踝关节骨折的临床疗效，以期为此类患者的手术入路选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2020年10月我院接诊的84例后踝骨折患者进行研究。采用随机数字表法将患者分为两组，每组各42例。其中A组男27例，女15例；年龄 28～59岁，平均（43.11±7.82）岁；病程1～7 d，平均(3.14±0.83）d；损伤部位：左侧 25 例，右侧17例；致伤原因：高空坠落伤12例，交通事故伤19例，运动损伤8例，其他伤3例。B组男24例，女18例；年龄 24～58岁，平均（42.76±7.99）岁；病程 1～7 d，平均（3.38±0.91）d；损伤部位：左侧 28例，右侧14例；致伤原因：高空坠落伤11例，交通事故伤17例，运动损伤7例，其他伤7例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴经影像学检查确诊为后踝骨折，单侧患病；⑵有明确的外伤史，受累胫距关节面超过25%；⑶首次发病；⑷符合手术指征；⑸患者已获知情同意。排除标准：⑴合并有心、肝、肾等重要脏器疾病者；⑵凝血功能障碍患者；⑶血液传染病患者；⑷恶性肿瘤患者；⑸后踝骨块为后外侧薄片撕脱者；⑹下胫腓后韧带。

1.3 手术方法

两组患者均在持续硬膜外麻醉下手术。

A组以改良后内侧入路进行手术[5-6]。患者俯卧位，由内踝后方处作8.0 cm左右的弧形切口，注意避免损伤胫神经和胫后血管。经切口处对骨折情况进行检查，将碎骨块及血凝块清除后以克氏针临时固定。术中透视观察骨折端复位情况，复位成功后穿入空心钉导针，再次透视确认导针位置后以两枚4.0 mm空心钉进行固定。对于骨折复位固定良好且外侧结构修复后踝关节应力位显示内侧间隙仍明显增大时，考虑可能是伴有三角韧带损伤，此时可适当延长切口远端，对三角韧带进行探查与修复。出现复位欠佳者由后侧置入1.5 mm克氏针调整复位，达到标准后再以空心钉定位。

B组采用外侧入路手术[7]。在后外侧作约12.0cm的切口，切开皮肤后拉开跟腱，由腓骨长短肌与长屈肌间进入，清理碎骨块及血凝块后对骨折进行调整复位。由后向前使用钢板、螺钉固定，透视确认复位达标后缝合切口。

术后两组均抬高患肢，给予甘露醇脱水。术后次日即行非负重功能训练，术后12周视愈合情况制定全负重功能训练。

1.4 评价指标

比较两组临床疗效、手术一般情况、踝关节活动度及并发症发生情况。⑴临床疗效：术后10个月对患者疗效进行评价，根据美国足踝外科学会(The American 0rthopaedic Foot and Ankle Society，A0FAS)评分系统进行评估[8]。该评分系统包括疼痛、功能状况、最大步行距离9个项目，总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。比较两组患者优良率；⑵手术一般情况：记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、愈合时间。愈合标准：无局部压痛及纵向叩击痛，X线片检查结果显示骨折线模糊，可见有连续性骨痂通过骨折线；⑶踝关节活动度：对患者踝关节跖屈、背屈、外翻、内翻活动度进行测量；⑷并发症发生情况：记录并比较两组患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行结果分析，计数资料以频数与频率表示，行 χ2检验，计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

A组术后踝关节功能总优良率为83.33%，高于B组的 61.90%（P＜0.05，表1）。

表1 两组临床疗效比较（n，%）

2.2 两组手术一般情况比较

A组手术时间、术中出血量及愈合时间均较B组更短（P＜0.05，表2）。素有关[12-13]：⑴改良后内侧入路通过向后侧牵开胫后肌腱及长屈肌腱，可在术中保护血管及神经束，降低术中出血量。同时改良后内侧入路还可更有效地显露后踝骨折部位，在直视下进行手术，尤其是对于后踝骨折延及内踝者可良好地显露；⑵切口远端可根据病情适当延长，有助于三角韧带的探查及修复。因此，改良后内侧入路对于后踝骨折伴有三角韧带损伤者同样适用。但为了避免损伤，正常情况下不常规进行三角韧带探查，仅在骨折复位固定良好且外侧结构修复后踝关节应力位显示内侧间隙仍明显增大时才考虑探查修复。常规的关节外侧入路则不利于展露后踝而使其手术时间较长，术中出血量也较多。虽然改良后内侧入路有上述众多的优势，但该术式尚存在一定的不足[14-15]：首先该术式对于后外侧的骨折块显露效果不如后外侧入路，因而引起后外踝骨折骨块的固定难度增加；其次对于后踝骨块为后外侧薄片撕脱或下胫腓后韧带需探查的患者该术式不适用，因此本研究排除标准中将上述患者排除。

表2 两组手术一般情况比较（±s）

表2 两组手术一般情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 愈合时间（周）A 组 42 92.88±8.33 50.14±10.63 14.51±3.26 B 组 42 105.73±10.62 63.25±12.05 18.27±3.04 t值 6.170 5.287 5.467 P值 0.000 0.000 0.000

踝关节骨折的治疗，解剖复位、坚强内固定及早期功能训练都是关键，解剖复位及坚强内固定需要细致的手术操作。本研究中改良后内侧入路手术效果较佳，手术过程中需要注意以下几方面：⑴术中应注意对胫神经、腓肠神经等神经的保护，以防止术后神经功能异常；⑵术中注意辨别组织间隙，切开深筋膜后暴露长屈肌，并将其牵向外侧以防对胫后血管束造成损伤；⑶因胫后血管的走向是由小腿后斜向内侧进入踝管的，因此在置入空心钉时应注意保护胫后血管。

综上所述，后踝骨折患者行改良后内侧入路手术较外侧入路手术可有效提高术后踝关节功能优良率，减少术中出血量，缩短手术时间及愈合时间，改善术后踝关节活动度。但本研究尚存在一定的不足，首先本研究样本量较少，选取的指标不多，取得的结果可能出现一定的偏倚；其次本研究尚缺少中长期的随访资料，无法就两种手术入路对患者中长期疗效进行比较分析。

2.3 两组踝关节活动度比较

术后两组跖屈、背屈角度均大于术前，且A组跖屈、背屈角度均大于B组；术后两组患者外翻、内翻角度均小于术前，且A组外翻、内翻角度均小于B组（P＜0.05，表3）。

表3 两组踝关节活动度比较（°，±s）

表3 两组踝关节活动度比较（°，±s）

注：手术前后比较，*P＜0.05

组别 跖 屈 背 屈 外 翻 内 翻术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后A 组 15.09±1.92 27.96±3.15* 5.42±0.61 9.28±2.14* 13.53±1.56 5.19±1.27* 8.33±1.69 3.84±0.51*B 组 15.17±1.88 25.19±2.37* 5.39±0.57 7.42±1.33* 13.27±1.28 6.63±1.13* 8.29±1.47 5.38±0.68*t值 0.193 -4.554 -0.233 -4.784 -0.835 5.490 -0.116 11.742 P值 0.847 0.000 0.816 0.000 0.406 0.000 0.908 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较

A组共出现2例（4.76%）并发症，其中胫神经损伤1例，创伤性关节炎1例；B组共出现3例（7.14%）不良反应，其中创伤性关节炎1例，腓肠神经损伤1例，缺损延迟愈合1例。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

人体轴向的大部分重量均由踝关节所承担，踝关节骨性结构及其周围韧带组织共同维持踝关节的结构稳定性[9]。后踝也叫远端胫骨后结节，其Volkmann三角往外延伸部分，对于脚踝的负重及稳定性均有一定的辅助作用[10]。后踝骨折的解剖虽不复杂，但其生物力学关系复杂程度较高，后踝关节骨折后单纯采用石膏外固定难以达到满意的复位效果，当后踝骨折累及胫骨关节面＞25%或后踝移位＞2.0 mm时胫距关节的稳定性将明显下降，并引起距骨轻度向后半脱位，加上骨折未及时复位及固定可能导致创伤性关节炎，因而常需行手术治疗。后踝关节骨折手术治疗效果与手术显露具有直接的关系，目前关于后踝骨折手术入路的选择尚无统一标准[11]。因此本研究旨在通过对比不同手术入路对后踝关节骨折的临床疗效，以期为此类手术入路选择提供参考依据。

本研究结果显示：A组术后踝关节功能总优良率为83.33%，高于B组的61.90%，且A组患者手术时间、术中出血量及愈合时间均较B组更短，同时A组术后踝关节活动度恢复效果也较B组更佳，提示改良后内侧入路更具优势。这可能与以下几方面因