缝合锚联合异体肌腱重建喙锁韧带治疗急性重度肩锁关节脱位

何旭海，侯晓檬，李树明

（1.怀来世济医院 骨科，河北 张家口 075400；2.张北县医院 消毒供应室，河北 张家口 076451；3.航天中心医院 骨科，北京 100049）

肩锁关节（Acromioclavicular joint，ACJ）脱位发生率占肩部创伤3%～12%，且多发于20～30岁的年轻人[1]。Rockwood依据软组织损伤和移位程度，将其分为Ⅰ～Ⅵ型，Ⅲ型及以上脱位因肩锁及喙锁韧带均完全断裂，ACJ同时失去水平与垂直方向稳定，临床诊断为重度损伤，可行手法复位后保守治疗。但胸锁乳突肌、斜方肌牵拉及患侧上肢重力原因，复位后位置无法有效维持，且保守治疗制动时间长，远期易造成严重的肩关节功能障碍，影响患者工作生活，多数学者倾向于早期手术治疗[2-4]。截至目前，手术治疗ACJ脱位的方案多达上百种，但缺乏手术治疗的金标准[5]。钩钢板临床应用广泛，但术后并发症多且需二次手术取出[6]。近年来，ACJ脱位重建技术日趋成熟[7]。笔者分别采用缝合锚联合异体肌腱重建喙锁韧带及锁骨钩钢板内固定用于治疗急性重度ACJ脱位，并对两种术式的近期临床效果进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月-2019年9月我院骨科收治的急性重度ACJ脱位（Rockwood Ⅲ型及以上）患者41例。其中男29例，女12例；年龄18～63岁，平均（40.3±12.6）岁。按治疗方法不同分为重建组19例（缝合锚联合异体肌腱重建喙锁韧带治疗）和钢板组22例（锁骨钩钢板内固定治疗）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术方案均经医院医学伦理委员会批准备案。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴单侧ACJ脱位，外伤至就医时间＜3周；⑵闭合性Rockwood Ⅲ型及以上脱位；⑶患者与家属知情并同意手术治疗；⑷随访资料完整。

排除标准：⑴并发同侧肩部骨折、血管及神经损伤；⑵非重度ACJ脱位；⑶既往有精神异常、脑部外伤及其他多发外伤史，依从性差、无法配合功能训练；⑷无法完成随访。

1.3 手术方法

全身麻醉成功后，重建组：取“沙滩椅”位固定头部转向对侧。选取肩部Langer切口，显露肩锁关节，探查韧带损伤情况，清除肩锁关节内软组织及破碎软骨盘；两枚锚钉置入喙突基底部，于喙锁韧带锁骨止点位置扩孔，导入锚钉缝线，直视下复位肩锁关节，尽量“矫枉过正”，将缝线打结固定；将已编织的异体肌腱绕过喙突基底并穿过锁骨孔道，肌腱拉紧打结、可吸收线缝合打结部位，肌腱尾端缝合固定于肩锁关节处，用以加强重建肩锁韧带。闭合切口，颈腕吊带保护。

锁骨钢板组：取仰卧位，患肩垫高5～10 cm，头转向健侧。取喙突至锁骨远端弧形切口，显露肩锁关节囊、锁骨远端及断裂的喙锁韧带。探查、清理肩锁关节，将钢板钩部紧贴骨皮质插入肩峰后下方，避免肩峰下撞击发生。钢板端紧贴锁骨，外展肩关节，直视下复位锁骨远端，适度“矫枉过正”并置入螺钉，修复斜方肌、三角肌筋膜。C臂机确认肩锁关节复位情况及内置物长度、位置。闭合切口，颈腕吊带保护。

1.4 围手术期处理

所有患者术前30 min、术后24 h内预防性使用抗生素。术后正确、科学的功能训练对肩关节康复至关重要[8]：两组术后即刻颈腕吊带保护上肢于胸前，疼痛减轻后可行被动活动；4周内颈腕吊带保护患肩关节行“钟摆”、被动外旋及三角肌等张收缩训练；4周后去除颈腕吊带，患肢不持重功能练习（主动前屈、外展及外旋），逐步增加运动强度及范围；3个月恢复非接触性运动项目；6个月基本恢复正常生活[8]。

1.5 观察指标

比较两组患者手术时间、切口长度、失血量、住院周期及住院费用（钢板组分别于钩钢板置入术后6～13个月，平均9.3个月，将内固定物取出。遂以上指标为两次操作总和）。术后1个月、3个月、6个月门诊复查，之后每6个月随访一次，内容：⑴摄肩关节X线片，评估肩锁关节术后位置、内固定效用；⑵疼痛选择数字等级量表（Numerical Rating Scale，NRS）评定，欧洲肩关节协会评分系统（Constant-Murley Score，CMS）定量评价患肩关节功能。记录两组围术期及随访数据。

1.6 统计学方法

选用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义；临床疗效比较采用two-way ANOVA检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、切口长度、失血量、住院周期及住院费用比较，重建组均优于钢板组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两种术式临床数据比较（±s）

表1 两种术式临床数据比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 切口长度（cm） 失血量（mL） 住院周期（d） 住院费用（元）重建组 19 97.34±6.55 7.35±0.48 72.46±7.81 7.49±1.36 35236±720.38钢板组 22 106.32±6.29 11.71±0.73 87.38±4.61 11.82±2.47 36174±837.52 t值 1.987 2.746 1.934 3.581 4.964 P值 0.016 0.035 0.018 0.033 0.042

全部患者均获得随访，随访时间20～51个月,平均37个月。两组术前NRS、CMS比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月均较术前有显著变化，差异有统计学意义（P＜0.05），且重建组优于钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）。钩钢板取出后6个月NRS、CMS较术后6个月有显著性改变，差异有统计学意义（P＜0.05），但较重建组术后6个月无显著变化，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组手术前后NRS、CMS的比较（±s）

表2 两组手术前后NRS、CMS的比较（±s）

注：a为钩钢板取出术后6个月NRS较内固定术后6个月差异有统计学意义（t＝2.119，P＜0.05）；b为钩钢板取出术后6个月CMS较内固定术后6个月差异有统计学意义（t＝2.832，P＜0.05）；※为钩钢板取出术后6个月NRS较重建组术后6个月差异无统计学意义（t＝3.201，P＞0.05）；#为钩钢板取出术后6个月CMS较重建组术后6个月差异无统计学意义（t＝3.098，P＞0.05）

组别 n NRS CMS术前 术后6个月 t值 P值 钢板取出术后6个月 术前 术后6个月 t值 P值 钢板取出术后6个月重建组 19 8.52±0.35 1.26±0.15※ 16.976 0.021 - 31.55±4.16 94.68±3.49#33.166 0.011 -钢板组 22 7.97±0.72 3.26±0.41a 8.671 0.015 1.51±0.42a※ 32.74±3.81 87.35±3.71b27.496 0.008 91.47±3.53b#t值 - 2.325 4.872 3.540 5.186 P值 - 0.181 0.029 0.295 0.034

CMS定性评定肩关节功能，满分为100分；CMS＞90分为优；80～89分为良；70～79分为一般；＜70分为差。术后末次随访临床疗效重建组优良率89.4%（17/19）、钢板组 81.8%（18/22），两组比较差异具有统计学意义（F＝51.11，P＜0.05，表3）。

表3 两组末次随访临床疗效比较（n）

并发症发生情况：重建组2例术后3个月随访时影像学显示ACJ半脱位，末次随访肩关节剧烈运动轻度受限，CMS分别为73分、76分，NRS均为3分，征求患者意见后未行进一步治疗。钢板组3例分别在术后6～13个月取出内固定物，发生ACJ半脱位，末次随访CMS分别为73分、71分、77分；1例术后第8周时参加剧烈运动，致钩钢板的钩部折弯出现肩锁关节半脱位，并于术后第7个月时取出内固定物，再次发生关节脱位，末次随访CMS为57分、NRS为4分，患者要求保守治疗。

典型病例：患者1男，27岁，为重建组患者。摔伤致右肩关节疼痛、活动受限1 d来院。X线示右锁骨远端向上移位。诊断：右侧肩锁关节脱位（Rockwood V型）。给予缝合锚联合异体肌腱重建喙锁韧带手术治疗。术后6个月复查示ACJ复位稳定，患肩功能恢复良好（图1-8）。

图1 术前患侧肩峰局限性隆起

图2 术前X线片

图3 于喙突基底部置入缝合锚

图4 复位并将缝合锚尾线打结

图5 术后6个月X线片

图6-8 术后6个月体位像及患肩关节功能

患者2 男，35岁，为钢板组患者。摔伤致左肩关节疼痛、活动受限8 h来院。X线示左锁骨远端向上移位。诊断：左侧肩锁关节脱位 （Rockwood V型）。给予钩钢板内固定治疗。术后8个月复查X线片示ACJ复位良好，遂取出内置物（图9-10）。

图9 术前X线片

图10 术后8个月X线片

3 讨论

急性重度肩锁关节脱位手术治疗的目标是解剖复位ACJ，使稳定结构在无张力条件下愈合，保证ACJ的“微动”，并建议尽早手术及限制性康复[2]。传统手术方案如克氏针、喙锁螺钉均为坚强固定，限制了ACJ的“微动”，术后并发症发生率高达37.5%，临床上已很少使用[9]；动力性肌肉转位是将带有肱二头肌短头腱和喙肱肌联合肌腱的喙突骨块向上移植于锁骨上，利用上述肌肉自身的张力维持ACJ稳定。该术式操作创伤大，且易造成喙突骨折及臂丛神经损伤[10]；Weaver-Dunn法将联合腱的部分肌腱切断逆行转移至锁骨上，联合喙肩韧带的一半，静力性重建喙锁韧带恢复ACJ稳定性，曾被广泛研究[11]，但喙肩韧带被认为是防止肩关节前上脱位的最后屏障，此术式降低了肩关节的稳定性[12]；袢钢板是近年来的研究热点[13-14]，并满足关节镜下的微创操作[15]，取得较好效果，但该操作相对复杂，需将骨道建在喙突中心，否则易出现钢板切割、移位、喙突骨折等并发症[16]。

钩钢板治疗重度ACJ脱位操作相对简单，临床效果肯定，一度成为手术方式的首选，临床应用广泛。但随之出现的较多并发症严重影响患者的术后满意度，如术后关节疼痛、活动障碍、内固定松动断裂及应力性骨折，引起多数学者的重视，且需二次手术取出[14，16]。本组病例均无应力性骨折、脱钩、钢板断裂等严重并发症，但术后随访发现钢板组NRS、CMS均较重建组差，在钩钢板取出术后得以改善，至末次随访时两组NRS、CMS无显著性差异，与钩钢板的存在不无关系，印证了其存留体内的问题，与Seo等[17]研究结果一致。我们建议患者在钩钢板置入半年后可考虑取出，最大程度恢复肩关节功能；钩钢板长期存留体内，与肩峰及锁骨远端形成剪切，势必增加断钩及应力性骨折发生率。钢板组在临床数据方面为两次手术的总和（表1），增加了患者的精神及经济压力，相较重建组差异具有统计学意义。受损韧带在固定条件下可达到瘢痕愈合，但强度明显低于正常韧带，有发生再次断裂的可能。本组出现再脱位1例，患者要求保守治疗，未行进一步处置，末次随访CMS为差。

Costic等[18]认为应分别重建锥状和斜方韧带，保证ACJ水平及垂直方向的持续稳定，直至韧带愈合，从而获得一个无痛、功能正常的关节。本研究将缝合锚结合异体肌腱解剖重建喙锁韧带，符合ACJ解剖特点及生物力学特性，对ACJ动力稳定系统影响小，利于患者功能恢复；缝合锚及异体肌腱组织相容性好、生物适应性佳，可长期放置体内无需再次取出。两枚缝合锚的生物力学特性与喙锁韧带相当[19]，锚钉置入喙突骨质，尾线对锁骨远端捆扎，可提供术后长期稳定性[20]。异体肌腱重建喙锁韧带是治疗ACJ损伤的有效方法[7]。本研究将两者结合重塑喙锁韧带V形结构，肌腱尾端缝合ACJ，恢复其垂直及水平的稳定性。重建组2例术后3个月随访时影像学显示ACJ半脱位，末次随访肩关节剧烈运动轻度受限，CMS分别为73分、76分，NRS均为3分，征求患者意见后未行进一步治疗。

笔者采用缝合锚联合异体肌腱重建喙锁韧带治疗ACJ脱位有以下体会：⑴锚钉应置入喙突基底部，以发挥最大抗拔出力，避免锚钉脱出造成固定失效；⑵异体肌腱绕行喙突底部时，直角钳需紧贴喙突下方骨质，患肢处于内收位，以免发生锁骨下神经、血管损伤；⑶异体肌腱植入前，需使用生理盐水250 mL+庆大霉素16万U浸泡30 min复温、解冻，以减少排斥反应的发生。本研究中无一例出现锚钉脱出、神经/血管损伤及排斥反应等并发症；⑷Jackson等[21]认为异体肌腱在体内完全软化成熟需18～24个月，较自体肌腱所需时间更长，我们建议术后2年内应避免剧烈的肩部运动。2例青年患者在术后3个月恢复体育活动，随访时影像学显示ACJ半脱位，末次随访肩关节剧烈运动轻度受限，CMS分别为73分、76分，NRS均为3分,征求患者意见后未行进一步治疗；⑸锁骨上钻孔有并发骨折的风险，Xue等[22]认为孔径＜4 mm可降低锚钉尾线及异体肌腱与骨面磨损几率，利于生物学的稳定性。首先选用1.5 mm克氏针定位，后选用3.5 mm空心钻钻孔，并清理孔道中的骨屑，修整孔周的边缘，随访中无锁骨骨折、尾线及肌腱断裂的发生；⑹锚钉置入点应具备良好的骨质结构，以免锚钉失效，因此对于严重骨质疏松及合并喙突骨折的患者不适于此种术式。

综上所述，相较锁骨钩钢板内固定治疗急性重度ACJ脱位，缝合锚联合异体肌腱重建喙锁韧带治疗具有手术创伤较小、生物性解剖重建、术后早期功能训练、避免二次手术取出内置物、并发症相对较少等特点，临床疗效满意。但本研究样本量偏少，随访时间较短，应继续对缝合锚及异体肌腱的有效性、长期存留体内的生物学反应及肩关节功能进行远期随访。本研究中患者均为新鲜闭合性损伤，对于陈旧性ACJ脱位患者的治疗效果，还需进一步的临床验证。