肱骨髁上截骨联合外固定支架辅助复位固定治疗儿童肘内翻20例

崔留超，田林，谭玉忠

（重庆长城医院 儿童骨科，重庆 400041）

肘内翻畸形是儿童肱骨远端骨折（包括肱骨髁上骨折、肱骨内髁骨折、肱骨远端骨骺骨折等）最常见的远期并发症，其中儿童肱骨髁上骨折是引发肘内翻最常见的原因[1-4]。肱骨髁上截骨是矫正肘内翻唯一有效的治疗方法，其中肱骨远端外侧闭合楔形截骨临床比较常用。截骨后的固定方式多种多样，主要有克氏针、钢板或克氏针辅助下的张力钢丝固定、肱骨远端Ilizarov环形外固定支架。我院2018年5月-2019年5月对20例儿童肘内翻进行肱骨髁上楔形截骨联合外固定支架骨钉辅助复位固定，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例；年龄6～12岁，平均9岁；左侧8例，右侧12例，均为肱骨髁上骨折后遗症；伤后3～5年，平均4年；术前测量肘内翻角度15°～30°，平均肘内翻角度21°。

1.2 手术方法

术前摄双侧肱骨全长-肘关节-腕关节的伸肘位前后位片，测量患侧肘关节内翻角及健侧肘关节正常提携角，两角度数相加为所需截骨的度数。将此截骨的角度用X线胶片剪成样本，术中贴在鹰嘴窝上方0.5～1.0 cm截骨处，沿样本截骨，三角形样本的底与肘关节平行。

患儿取仰卧位，上臂近端上充气止血带。于肘关节外侧约4.0 cm处切口，在肱三头肌和肱二头肌的肌间隙暴露肱骨外上髁以近约3.0 cm的骨皮质，切开外侧骨膜，向前向后做骨膜下分离，触及鹰嘴窝，在鹰嘴窝上方0.5～1.0 cm处作为截骨平面，将术前测量准备好的X线胶片样本，贴在截骨处，三角形样本的底与肘关节平行，尖朝向肱骨内侧，用无菌记号笔画出截骨线。沿远、近截骨线间隔约1.0 cm分别钻入两枚直径3.0 mm的外固定架的骨钉，两枚骨钉的夹角为所需截骨的度数。用小摆锯沿截骨线从外向内截骨，注意勿截断对侧骨皮质，保留对侧骨皮质相连。将截除的楔形骨块取出，术者一手将肘关节逐渐外翻，折断内侧骨皮质，同时一手握住两枚骨钉加压辅助复位，直视下见截骨断端对位良好，将两枚骨钉连接针杆夹，并拧紧固定牢固。C臂机下透视肘关节正侧位片，检查复位力线是否良好，提携角是否恢复。再从肱骨外髁向内上方钻入两枚直径1.5 mm的克氏针，加固稳定。不建议从肱骨内髁钻入克氏针，此方法容易损伤尺神经。手术结束前应检查肘关节活动范围，应达到屈肘可搭肩、伸直达0°，外观恢复提携角。术后石膏托固定肘关节屈曲90°、前臂中立位。术后4周拆除石膏，进行肘关节功能训练；术后6～8周骨折愈合后拆除外固定支架和克氏针。

2 结果

所有患儿均获得2～3年随访，无肘内翻复发，无血管神经损伤；所有患儿均获骨性愈合，愈合时间为术后6～10周；术后3个月屈伸功能恢复至术前水平，此时伸肘位X线片示患侧提携角恢复至外翻8°～12°。疗效采用 Laupattarakasem标准评定[5]：优13例，良7例。

典型病例：患儿1男，10岁，肱骨髁上骨折后肘内翻2年。术前肘内翻约22.8°，予肱骨髁上截骨矫形克氏针内固定+外固定支架固定术，术后矫正至提携角约12.2°，疗效评定为优（图1-10）。

图1 术前肘内翻约22.8°

图2 术后矫正至提携角约12.2°

图3 手术台上术前、术后外观对比

图4 术前、术后外观对比

图5-10 术中克氏针及外固定支架固定

患儿2女，6岁，肱骨髁上骨折后肘内翻1年。术前肘内翻约28.5°，予肱骨髁上截骨矫形克氏针内固定+支架外固定术，术后矫正至提携角约11.3°，疗效满意（图11-16）。

图11 术前肘内翻28.5°与健侧对比（11.2°）

图12 术前、术后外观对比

图13 术后矫正至提携角11.3°

图14-16 术中克氏针及外固定支架固定

患儿3男，6岁，肱骨髁上骨折后肘内翻1年。术前肘内翻约31.7°，予肱骨髁上截骨矫形克氏针+内固定+支架外固定术，术后矫正至提携角约11.3°，疗效评定为优（图17-22）。

图17 术前肘内翻31.7°与健侧对比（5.3°）

图18 术前、术后外观对比

图19-22 术中克氏针及外固定支架固定

3 讨论

儿童邻近关节的骨折，成角畸形可以通过塑形恢复正常，然而肱骨远端骨折后的畸形不易得到满意的塑形，因为儿童肱骨的生长发育约80%发生在近端骺板，20%发生在远端骺板，所以肱骨远端骨折后畸形，基本上无法得到塑形[6]。我们主张尽可能早期进行矫形手术[7-9]，建议在骨折愈合后6个月，如果存在10°以上肘内翻畸形，肘关节功能已恢复至最大，应该进行矫形术。因为外伤后6个月，患儿肘内翻已经稳定，肘关节功能已恢复至最大化，如果继续随访，可出现继发性的软组织及骨性改变，包括对尺骨产生长期反复的外旋力矩，造成肘关节外侧副韧带松弛，部分病例出现外髁骨折及肘关节外侧旋转的不稳定。

肱骨髁上截骨是矫正肘内翻唯一有效的治疗方法，主要是通过肱骨远端截骨矫形[10-12]。截骨后的固定方式较多，主要有克氏针、钢板[13]、克氏针辅助下的张力钢丝固定[14-16]及肱骨远端Ilizarov环形外固定支架[17]。以上固定方式存在一定不足：⑴克氏针内固定。截骨后复位时不容易同时矫正过伸、旋转畸形，单纯克氏针固定不牢固，容易造成移位，肘内翻复发；⑵钢板螺钉固定，不仅剥离骨膜范围大，出血多，而且固定时间长，固定钢板的螺钉进入鹰嘴窝容易阻挡肘关节的屈伸活动，导致肘关节屈曲挛缩畸形，还需二次手术取出钢板螺钉，不仅加重患者的经济负担，还进一步加重肘关节屈曲挛缩畸形，需要长时间恢复；⑶张力钢丝固定，存在固定不牢靠，容易发生再移位的风险，还需二次手术取出钢丝，增加一次手术，加重患者的经济负担；⑷肱骨远端Ilizarov环形外固定支架，手术时装配外固定比较费时，手术时间较长，截骨处愈合时间长，穿针时易造成神经损伤，术后护理相对困难，易发生针道感染。

我院应用肱骨髁上截骨联合外固定支架辅助复位固定治疗儿童肘内翻具有以下优点：⑴在肱骨髁上截骨平面的远近端，根据需要截骨角度，预先钻入两枚外固定支架的骨钉，两枚骨钉的夹角为所需截骨的度数，截骨角度精确；⑵肱骨髁上楔形截骨后，利用截骨平面远近端的骨钉作为操作杆进行复位并固定，操作简单，复位方便，可以同时矫正尺偏、过伸、旋转畸形，复位满意后，立即将骨钉与外固定支架连接，固定牢固；⑶再从外侧钻入两枚直径1.5 mm的克氏针加固稳定，可以早期进行肘关节功能训练，有效预防肘关节僵硬。

综上所述，肱骨髁上截骨联合外固定支架辅助复位固定治疗儿童肘内翻，安全可靠，手术操作简单，畸形矫正完全，复位简单准确，创伤小，固定效果满意，可确保术后患儿早期进行功能训练，恢复良好的肢体功能。