肺脏超声评价儿童重症肺炎疗效的应用分析

姚一明，曾平，彭华保，祝伟宏，周小平，蒋国雄

郴州市第一人民医院北院超声科，湖南郴州 423000

前言

近年来儿童重症肺炎（Severe Pneumonia,SP）发病率越来越高，对儿童生命健康造成极大威胁［1］。SP除具有呼吸系统衰竭表现外，还会导致人体酸碱平衡紊乱，使机体消化系统、循环系统，甚至神经系统受到侵害，导致患儿多脏器损害甚至危及生命［2］。由于儿童SP 起病快、病情重、变化快、并发症多［3］，因而早诊断早治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。及时监测患儿病情变化及临床疗效对调整治疗方案，提高治愈率具有重要的临床意义。目前临床仍将放射影像学检查作为儿童SP诊断与病情监测的主要手段［4］，但胸部X 线和CT检查不方便在床旁进行，故对搬运困难的患儿应用有限，且存在放射性损伤。近年来，随着超声技术的不断发展，有研究发现肺脏超声（Lung Ultrasonography,LUS）在诊断肺部疾病方面具有很高的敏感性，且具有简便、无创、易于重复、便于动态观察等优势［5］。然而目前，LUS 在儿童SP中的应用仅限于辅助诊断，尚缺乏一种量化标准评估儿童SP 的临床疗效。本研究采用LUS 评估SP 患儿病情严重程度以及动态监测疗效，并探索LUS 评分在儿童SP应用的量化标准，以期为临床提供安全、简便、动态评价疗效且能替代X 线和CT 检查的辅助检查手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月～2021年6月经郴州市第一人民医院北院临床确诊的142例儿童SP住院患儿。纳入标准：①符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》儿童SP诊断标准［6］；②征得患儿监护人知情同意；③年龄≤12岁。排除标准：①支气管异物；②支气管哮喘；③肺结核；④肝肾功能不全；⑤白血病；⑥院内获得性肺炎。回顾性根据临床疗效判断标准分为治愈组（n=75）、好转组（n=49）、无效组（n=18）。治疗15 d后评估患儿的临床疗效［7］：患儿经治疗15 d后临床症状、体征完全消失，X线片或CT显示肺部病变已完全恢复为治愈；患儿经治疗15 d后临床症状、体征较治疗前减轻，X线片或CT显示肺部病变部分恢复为好转；患儿经治疗15 d后临床症状、体征仍未消失，X线片或CT显示肺部病变无改善甚至恶化为无效。治愈组男42例，女33例；年龄3～9岁，平均（5.82±1.25）岁；其中大叶性肺炎22例，支气管肺炎35例，间质性肺炎18例。好转组男27例，女22例；年龄3～8岁，平均（5.63±1.09）岁；其中大叶性肺炎15例，支气管肺炎26例，间质性肺炎8例。无效组男10例，女8例；年龄2～10岁，平均（6.02±1.73）岁；其中大叶性肺炎5例，支气管肺炎9例，间质性肺炎4例。3组患儿一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 治疗方法

根据患儿临床症状、体征及临床实验室及影像学特征采取针对性治疗：①保持室内适宜的温度（20 ℃左右）和湿度（相对湿度50%～60%），保证患儿充分休息，供给易于消化食物，保持呼吸道通畅；②对痰液粘稠患儿进行雾化或吸痰治疗；③心电监护随时监测患儿生命体征变化，给予氧疗，必要时行机械通气；④根据临床与实验室指标，选用药原敏感的抗生素及抗病毒药物足量、足疗程用药治疗；⑤静脉输液调节酸碱平衡及纠正电解质紊乱；⑥根据患儿情况给予免疫球蛋白增强免疫以及其他支持治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 肺部超声与X 线片（1）分别于入院时、入院第7 天和入院第15 天采用GE Vivid iq 便携式彩色多普勒超声诊断仪，由超声医生应用二维线阵、凸阵超声探头扫查所有患儿肺部，探头频率9～15 MHz，将每侧肺部各分成前、侧、后3 个区域，共12 个区间进行扫查。检查时，让患儿采取俯卧、侧卧或仰卧体位，通过纵向（探头肋骨垂直）和横向（探头沿肋间隙走行）对肺部的各个区域进行扫查。观察胸膜线、A 线、B线、肺间质综合征、肺实变、支气管充气征或充液征、肺滑与肺搏动、胸腔积液等超声征象。（2）分别于患儿入院时、入院第7 天和入院第15 天检查所有患儿胸部正位片，由放射科医生和临床医生共同阅片。

1.3.2 临床指标检查（1）观察3 组患儿入院时、入院第7 天和入院第15 天肺部超声征象，包括坐位B 线数、平卧位B线数、胸膜线异常和A线消失情况，并进行LUS评分。LUS评分方法［8］：根据肺部各区域超声征象对患儿行LUS 量化评分。LUS 评分细则：①正常通气区（N）：A 线清晰显示，或少于2 条孤立B 线存在，实时超声下见肺滑动征。②中度肺通气减少区：多发典型且分界清晰的B 线存在（B1 线）。③重度肺通气减少区：多发典型且相互融合的B 线存在（B2线）。④肺实变区：肺组织呈“肝样变”伴动态支气管充气征（C）。每个检查区域以最严重的超声表现评分，N 为0 分，B1 线为1 分，B2 线为2 分，C 为3 分。LUS 评分为12 个检查区域评分的总和，分值在0～36分。（2）采用临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS）［9］评估3 组患儿入院治疗15 d后肺部感染情况。CPIS 包括7 个指标，总分12分，评分越高，说明患儿病情越重。（3）入院第15 天采集3组患儿桡动脉血1 mL，通过美国202M4665型血气分析仪检测肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）及氧合指数（OI）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，多组组间采用单因素方差分析，两两比较采用SNK 法。计数资料用率表示，采用χ2检验。采用Pearson 相关系数分析入院第15 天时LUS 评分与CPIS、A-aDO2和OI 的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患儿LUS 评分、坐位B 线数和平卧位B 线数比较

入院时，3 组患儿LUS 评分、坐位B 线数和平卧位B 线数比较无显著差异（P＞0.05）。入院第7 天和入院第15 天时治愈组患儿LUS 评分、坐位B 线数和平卧位B 线数均少于好转组和无效组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患儿LUS评分、坐位B线数和平卧位B线数比较（xˉ± s）Table 1 Comparison of LUS score,numbers of B-line in sitting and supine positions among 3 groups(Mean±SD)

2.2 3组患儿胸膜线异常和A线消失情况比较

入院时，3 组患儿胸膜线异常和A 线消失情况无显著差异（P＞0.05）。入院第7天和入院第15天，治愈组患儿胸膜线异常和A 线消失情况较好转组和无效组显著改善（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患儿胸膜线异常和A线消失情况比较［例（%）］Table 2 Comparison of abnormal pleural line and A-line disappearance among 3 groups［cases(%)］

2.3 LUS及X线片检查3组患儿肺实变和胸腔积液情况比较

入院时、入院第7 天和入院第15 天，3 组患儿LUS及X线片结果显示肺实变无显著差异（P＞0.05）。治愈组患儿入院时和入院第7 天胸腔积液LUS 检出率高于X线片（P＜0.05），无效组患儿入院时和入院第15 天，LUS 胸腔积液检出率高于X 线片（P＜0.05）。见表3。

表3 LUS及X线片检查3组患儿肺实变和胸腔积液情况比较［例（%）］Table 3 Comparison of lung consolidation and pleural effusion detected by LUS and X-ray examination in 3 groups［cases(%)］

2.4 3组患儿CPIS、A-aDO2和OI水平比较

治愈组患儿CPIS 和A-aDO2水平低于好转组和无效组（P＜0.05），OI 水平高于好转组和无效组（P＜0.05）。见表4。

表4 3组患儿CPIS、A-aDO2和OI水平比较（±s）Table 4 Comparison of CPIS,A-aDO2 and OI among 3 groups(Mean±SD)

表4 3组患儿CPIS、A-aDO2和OI水平比较（±s）Table 4 Comparison of CPIS,A-aDO2 and OI among 3 groups(Mean±SD)

组别治愈组好转组无效组F值P值n 75 49 18 CPIS/分6.31±2.02 7.11±2.14 7.83±2.46 4.645 0.011 A-aDO2/mmHg 231.36±102.05 305.13±124.73 348.03±136.12 10.684＜0.001 OI 155.42±58.41 131.35±51.30 112.16±40.25 5.999 0.003

2.5 入院第15 天LUS 评分与CPIS、A-aDO2 和OI 相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，入院第15 天LUS评分与CPIS 和A-aDO2呈正相关（r=0.586、0.341,P=0.002、0.001），与OI呈负相关（r=-0.742,P＜0.001）。

3 讨论

儿童SP 不仅涉及肺部病变，还涉及急性心力衰竭、中毒性脑病等肺外表现，是导致儿童死亡的主要原因［10］。LUS 是近年临床上出现的一种新的超声成像技术，具有简单、快速、便携、可重复和非电离性等多种优势，已从传统胸腔积液的有无及定量评估，走向肺实质成像检查［11］。儿童SP是由各种病原体所致的肺实质性炎症［12］，因而可应用LUS 进行检测，而LUS 能否动态评价SP 疗效，对SP 患儿后续治疗及预后具有重要的指导意义。

本研究结果显示入院第7 天和入院第15 天治愈组患儿LUS评分、坐位B线数、平卧位B线数、胸膜线异常和A线消失情况均较好转组和无效组显著改善，说明LUS 及LUS 评分可较好监测SP 患儿的临床疗效。儿童胸壁薄、声衰减少、高频超声分辨率高等特点，LUS 诊断儿童肺炎具有较高的敏感度、特异度和准确率［13］。LUS 可根据SP 患儿肺实变、B 线、A 线及胸膜线情况来评价患儿疾病的严重程度［14］。SP患儿LUS 表现为大面积边缘不规则肺实变，同时伴有支气管充气征或充液征、肺-间质综合征、胸膜线异常和A线消失等肺部征象［15］。LUS 显示B 线影说明患儿存在肺水肿，其数量随着空气含量降低和肺组织密度增加而增多［16］。平卧位是完美的前胸部扫描体位，坐位是理想的后胸部扫描体位，SP 患儿平卧位和坐位B线数量越多，说明患儿病情越严重。胸膜线是由胸膜与肺表面界面声阻抗差异形成的强回声反射，正常儿童胸膜线在LUS 下呈光滑、清晰、规则的线性强回声，而SP 患儿则显示胸膜线消失、粗糙模糊、不规则或不连接等异常情况。LUS 探头发出超声波，在胸膜线和探头之间来回多次反射形成的伪影即是A 线［17］。A 线消失说明患儿肺部气体减少或液体增多，多见于肺部炎症、出血、间质性或肺泡性水肿。于红奎等［18］研究显示LUS 评分对SP 患儿肺部病变严重程度有较高的评估价值，与本研究结果一致。结合上述研究，说明LUS 可用于评估SP 患儿病情的严重程度，通过对病情严重程度的动态监测，可较好地反映SP患儿的临床疗效。

SP 患儿由于体质虚弱、免疫力下降，对于疾病抵抗能力下降，会导致胸腔积液的产生。本研究结果显示治愈组和无效组患儿胸腔积液LUS 检出率高于X 线片，说明LUS 对SP 患儿胸腔积液检出率更高。X线片检查显示胸腔积液不敏感，因液体平铺于肺组织下，使积液侧肺野透过度普遍减低。LUS 检查除可估计积液量多少外，还可用于胸腔积液、胸膜增厚的鉴别诊断。李玉等［19］研究显示LUS 对于肺实变、胸腔积液及胸膜病变等方面比胸片更为敏感，与本研究结果部分一致。因此，LUS 能为儿童SP 诊断提供重要的影像学依据。本研究结果显示治愈组患儿CPIS和A-aDO2水平低于好转组和无效组，OI水平高于好转组和无效组。CPIS 是结合临床、影像学及微生物学指标评估感染严重程度的评分系统。SP 患儿CPIS 评分越高，说明感染程度越严重。A-aDO2在临床上用于判断患者肺换气功能，其水平升高提示患者肺部氧合功能障碍。OI 是呼吸治疗的重要目标，是使器官组织得到足够氧气，以便进行氧合作用的重要指数。本研究Pearson 相关性分析结果显示，入院第15 天LUS 评分与CPIS 和A-aDO2呈正相关，与OI 呈负相关。CPIS、A-aDO2和OI 是反映SP 患儿病情严重程度的临床指标，说明LUS 评分可反映SP 患儿病情的严重程度。LUS 将胸壁划分为12 个区域，进行整体区域扫查，精细化筛查病灶，并且进行评分，可反映患儿肺泡通气状态、胸腔积液和氧合情况。有研究显示LUS 在SP 患者病情监测中有较高的应用价值，随着病情发展和肺部浸润走势，LUS 评分相应表现出增高或减低［20］。综上所述，LUS 可动态监测SP 患儿病情发展，对其疗效评估具有较高的应用价值。