过敏性和免疫相关疾病的口腔表现

金建秋

作者单位：100730 北京，北京医院口腔科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院

医生经常在口腔检查中发现患者有口腔症状，这些问题常与系统性疾病有关，如何有效诊治这些疾病非常重要。

1 口腔干燥

口干是最常见的与药物有关的口腔疾病。一般来说，超过500种药物会导致这种不良反应。口腔干燥的感觉，可能因一种药物与另一种药物的协同作用而导致的多药作用而恶化，口干会改变味觉，妨碍语言表达，并会导致吞咽困难，这通常是由药物的抗胆碱能或拟交感神经活性引起的。一些与口干症相关的药物包括：奥美拉唑、曲马多、氯雷他定和西替利嗪等。停药后唾液功能会恢复正常。如果无法停药，可以使用漱口液和唾液替代品缓解症状。

2 口腔溃疡和上皮坏死

药物引起的口腔溃疡和上皮坏死更常见于老年人，可能是非处方药与黏膜直接接触所致。这些药物包括阿司匹林、过氧化氢溶液和含酚化合物等。处方药或其他类别的药物也有关联，包括：磺胺类、巴比妥类、非甾体抗炎药、水杨酸盐、四环素和一些抗肿瘤药物等。这些药物引起的病变最常见于口唇，通常表现为黏膜水肿和红斑，有时会溃疡。而复发性口腔溃疡是最常见的非传染性疾病，容易累及非角化口腔粘膜，尤其是前庭、软腭和舌部。溃疡定期或不定期发作，可分为轻型、重型或疱疹样。浅表病变呈圆形，黄色，周围黏膜红斑，可能会出现瘢痕。该病病因虽不清楚，但由免疫因素介导。

3 白塞综合征

除了复发性口腔溃疡，葡萄膜炎，生殖器溃疡和皮肤损伤也是白塞综合征(Bechcet syndrome，BS)的特征。血管表现，包括涉及大小静脉的血栓性静脉炎很常见。BS患者反复出现上述症状，随后病情缓解。葡萄膜炎反复发作可能会导致视力受损或失明，血管受累可能会影响胃肠系统或中枢神经系统，并导致危及生命的并发症。BS的确切病因尚不清楚。

4 牙龈增生

牙龈纤维成分的广泛过度生长是与药物有关的另一个口腔问题。它可能与口腔卫生不良有关，在使用苯妥英钠、钙通道阻滞剂和环孢素后的几个月出现。苯妥英钠可诱导牙龈肥大细胞介导的雄激素活性，而环孢素增加了胶原和周围基质的成纤维细胞生成，降低了胶原酶活性。牙齿之间的浅表牙龈组织最初受累。治疗包括在可能的情况下停止药物治疗，并手术切除。然而，病损很容易复发。

5 牙龈出血

导致牙龈出血最常见的药物是抗凝药，通常是自发出血，可能在口腔洁治后，也可能与进食有关。其他种类的药物，如抗抑郁药、抗组胺药和抗高血压药会导致牙龈出血，牙周组织会产生不良影响。

6 口腔烧灼感

口腔出现烧灼感，或者烫伤以及其他异常感觉，没有任何明显的损伤，可能继发于使用某些药物或者重大不良生活事件之后。引起口干的药物也可能导致类似的主观烧灼感。可以采取对症治疗方法，停用可疑药物，并进行心理治疗。

7 药物反应与嗜酸性粒细胞增多和全身炎症

嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应或药物诱导的过敏综合征，可导致继发于药物不良反应的口腔黏膜损伤。这些反应通常表现为皮肤黏膜皮疹；肝炎血液学异常，包括嗜酸性粒细胞增多和非典型淋巴细胞。其他器官也可能受累，如心脏(心肌炎和/或肌炎、心包炎)、肾脏(间质性肾炎、坏死性肉芽肿性空泡)和大脑(脑炎或脑膜炎)。该反应通常在药物使用后3周至3个月发生，并与特征性皮肤麻疹样皮疹有关，与其他对药物不太严重的皮肤反应无法区分。面部和上肢通常首先受累，其次是下肢和面部肿胀，25%的病例有明显的眶周肿胀。嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应和/或药物诱导的超敏综合征还可能出现剥脱性皮炎，导致黏膜异常，如唇炎、糜烂、咽炎和扁桃体肿大。

8 史蒂文斯-约翰逊综合征与中毒性表皮坏死松解症

史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症与药物反应有关，由表皮细胞凋亡引起。黏膜损伤较痛苦，可累及唇部、口腔内、结膜、鼻腔或其他黏膜表面。这些综合征通常表现有前驱期，以发热、咳嗽和不适为特征，可在皮肤症状前几周出现。相关的药物包括：磺胺类和头孢菌素类、抗惊厥剂、非甾体类抗炎药、抗抑郁药和质子泵抑制剂等。口腔病变可能严重影响进食。这些患者需要住院治疗。

9 免疫缺陷疾病(包括HIV)

由HIV引起的口腔病变通常是由于免疫缺陷，而不是由病毒引起。根据免疫缺陷程度，HIV出现各种不同口腔病变。对于未知HIV状态的个人，口腔病变可能提示HIV感染，如口腔念珠菌病、坏死性溃疡性龈炎、卡波西肉瘤和口腔毛状白斑。

9.1 口腔毛状白斑

口腔毛状白斑是由EBV引起的，在舌头的外侧边缘形成白色条纹状病变。它可能表明感染了艾滋病毒，无症状可不治疗。它还与免疫状态恶化有关。与口腔念珠菌病不同的是，病变不能用刮舌片刮除。

9.2 牙龈线形红斑

牙龈线形红斑通常出现在前牙的牙龈上，可延伸到后牙，在牙龈边缘呈红色带，可能伴有出血和疼痛。它会影响附着龈和非附着龈。

9.3 坏死性溃疡性龈炎

坏死性溃疡性龈炎和牙周炎分别导致软组织和硬腭的破坏。患者会经历剧烈疼痛、牙齿松动、牙龈出血、腐烂气味、牙龈乳头糜烂，以及牙齿周围和周围软组织的骨质迅速丧失。

9.4 卡波西肉瘤

卡波西肉瘤是最常见的HIV相关口腔恶性肿瘤之一，呈黄斑状、结节状或隆起的溃疡性病变，颜色从红色到紫色不等。早期病变往往呈红色、扁平且无症状。随着病变年龄的增长，颜色变深。

9.5 口腔疣

由HPV引起的口腔疣的发生率有所增加。口腔疣与HIV病毒RNA水平降低有关，这表明它们与免疫重建有关。

10 过敏性接触性皮炎

与牙科植入物相关的过敏性接触性皮炎，汞合金纹身和金属假牙可能表现为口腔苔藓样变，与致病物体相邻。这种反应可能与牙科汞合金有关。需要对牙科植入物的金属部件进行斑贴试验。移除有问题的物质可以改善多达95%病例的症状。

11 扁平苔藓

扁平苔藓确切病因尚不清楚，可能是免疫介导的，与丙型肝炎病毒有关。通常急性起病，表现为多种形式。网状型是最常见的，在口腔黏膜、牙龈、舌、腭和唇表现为双侧、无症状的网状白纹。萎缩型引起口腔黏膜萎缩性变化；大疱型表现为充满液体的水疱，溃疡和红斑区容易继发念珠菌感染，出现糜烂型的特征。牙龈受累类似于脱屑性龈炎，存在恶性转化的风险，尤其男性。扁平苔藓患者通常有口外表现，累及手腕、前臂、脚踝和小腿的屈肌表面。

12 克罗恩病与溃疡性结肠炎

克罗恩病可以影响从口腔到肛门的胃肠道任何部位。口腔溃疡可能是该病第一个和/或唯一临床特征。然而，由于口腔溃疡在普通人群中非常常见，通常被漏诊。与克罗恩病相关的其他表现包括唇部和颊黏膜肿胀或深部溃疡。其他不特定的表现还包括颏下淋巴结炎、口周红斑伴鳞屑、口腔脓肿和口角炎。可行活检帮助诊断。

13 Sweet综合征

也称为急性发热性中性粒细胞皮肤病，是一种以发热、白细胞增多和疼痛性红斑性皮肤病变为特征的疾病。在某些情况下也可能出现口腔溃疡。Sweet综合征可分为特发性、恶性肿瘤相关(白血病)和药物诱导。它也可见于某些炎症性疾病，即炎症性肠病和BS。皮损的活检标本显示有密集的中性粒细胞浸润。诊断基于临床特征和活检结果。病因尚不清楚。口服糖皮质激素对症状有效，容易复发。

14 周期性发热、口腔溃疡、咽炎和腺炎(PFAPA)

特点是反复发热，伴有复发性口腔溃疡、可能导致渗出物的咽炎，以及颈部淋巴结肿大。PFAPA通常会影响2～4岁的儿童。随着孩子年龄的增长，发作的频率通常会降低，这种情况通常在10岁时消失。其病因尚不清楚，诊断是临床性的。

15 寻常性天疱疮和黏膜类天疱疮

寻常型天疱疮通常首发于口腔，甚至可先于皮肤病变长达一年。出现弥漫性口腔病损，很少能发现完整的水泡。尼氏征阳性，正常黏膜或易摩擦的皮肤上可能出现水泡。这些病变对全身免疫抑制剂治疗有反应，但有口腔病损的话，需要更长的时间才能治愈。口腔寻常型天疱疮可能与黏膜类天疱疮相混淆，后者外观类似，但会形成疤痕。类天疱疮水疱也更容易被完整地发现，并且尼氏征阴性。