肺腺癌患者CT 影像预测纯磨玻璃结节浸润程度及对肺结节病理性质的判定价值

文雄伟，罗金梅，许 鸿，陈 强，邓鹏飞

1玉林市第二人民医院放射科，3神经内科，广西 玉林 537000；2玉林市红十字会医院放射科，广西 玉林 537099

作为非小细胞癌中的一种，肺腺癌发生率与病死率一直居高不下，随着影像学水平不断提高，多层螺旋CT在诊断肺结节方面的检出率显著上升，其中肺腺癌占比较高。其中肺腺癌包括浸润前病变、原位腺癌（AIS）以及微浸润性腺癌（MIA），后两者在临床中呈现惰性生长，其5年生存率接近100%［1］。而在影像学肺腺癌的通常表现为纯磨玻璃结节（PGGN），按照结节分为纯PGGN与部分实性结节，而PGGN是多种病变诱发的非特异性表现，不含实性成分。由于不同病理类型PGGN的影像征象存在一定差异，临床可视其大小、质量及密度等特征来鉴别是否存在侵袭性［2］。随着对不同类型与进展阶段肺腺癌研究的不断深入，特别是对于以PGGN为主的肺腺癌，很多学者认为是一种良性疾病或是癌前病变，患者预后通常较好，但是如果出现侵袭将会增加临床治疗难度。此外，AIS、MIA两种病理类型的侵袭性肺腺癌早期均无较为明显症状，这对于其诊断造成很大困难，同时这两种癌症在治疗方面也有所差异，导致很多患者预后不佳［3］。在疾病的早期，及时对患者的疾病诊断效能进行鉴别具有重要的意义。多层螺旋CT在多种疾病中显示出良好的诊断效果，可对患者进行连续、全面的检查，具有操作方便、扫描快速及分辨率高等优点［4］。在诊断肺腺癌时，CT可在短时间内对患者肺部组织进行大面积的薄层扫描，清晰显示病灶特征，有助于鉴别病灶侵袭程度［5］。但目前相关研究均将重点放在预测肺腺癌浸润程度，并未分析其在肺结节病理性质方面的评估价值。本研究主要通过肺腺癌患者CT影像预测PGGN浸润程度及对肺结节病理性质的判定分析，以期指导临床诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法，选择我院2017年1月～2021年1月住院治疗的122例PGGN患者作为研究对象。纳入标准：所有病例均符合＜3 cm的肺磨玻璃结节肺腺癌诊断标准［6］；肺癌切除术方式分别为楔形或肺叶切除；术中淋巴结清扫符合欧洲胸科医师协会建议［7］。排除标准：肿瘤远处转移者；患有严重心脏疾病及脏器功能障碍者；曾经接受放化疗治疗患者；伴有其他恶性肿瘤者。122例患者中，男性66例，女性56例，年龄35～60（55.67±2.69）岁，BMI为24.47±2.74 kg/m2，单发病灶患者90例，多发病灶32例。将患者分为侵袭前组（n=82，其中AIS患者39例，MIA患者43例）和侵袭组（n=40）。侵袭前组以及侵袭组患者的一般资料差异不存在统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

所有患者均采取术前胸部CT增强扫描，并进行常规高分辨率薄层CT扫描。所有患者应用飞利浦64排128 层螺旋CT，使用回旋加速器制备18F-FDG，放化纯度为95%以上，嘱患者空腹6 h后，患者血糖控制在7.8 mmol/L 以下，给予患者静脉注射18F-FDG（4.44～5.55 mbq/kg），注射完成后进行卧床休息。由本院2位具有丰富经验的PET/CT诊断医师进行读片显示，使用感兴趣区患者进行病灶大小进行测量，计算患者的最大标准摄取值。在患者的肺窗固定为1500 Hu时，在最大横切面进行测量最大直径，使用lung nodule assessment软件进行三维测绘，分析患者的CT平均值。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者的影像学特征分析 分别对病灶直径、CT值、形状、瘤肺界面、毛刺征、空泡征、三维形状、分叶征、空气支气管征、胸膜凹陷症情况之间的差异进行分析。

1.3.2 AIS以及MIA组患者的影像学特征分析 分别对AIS以及MIA组患者病灶直径、CT值、形状、瘤肺界面、毛刺征、空泡征、三维形状、分叶征、空气支气管征、胸膜凹陷症情况之间的差异进行分析。

1.3.3 不同病理情况患者的影像学特征分析 术后对所有患者进行病理分析，根据病理结果将患者分为良性组以及恶性组。分别对病理结果良性组以及恶性组患者的病灶直径、CT值、形状、瘤肺界面、毛刺征、空泡征、三维形状、分叶征、空气支气管征、胸膜凹陷症情况之间的差异进行分析。

1.3.4 联合检测效能分析 分析病灶直径、CT值、形状、毛刺征、分叶征、空气支气管征联合诊断对浸润以及恶性组患者的预测效能分析。

1.3.5 ROC 曲线分析 采用ROC 曲线分析对病灶直径、CT 值、形状、毛刺征、分叶征、空气支气管征联合诊断对浸润以及恶性组患者的ROC曲线下面积进行分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学特征分析

侵袭前组以及侵袭组患者的病灶直径、CT值、形状、毛刺征、分叶征、空气支气管征情况之间的差异存在统计学意义（P＜0.05，表2、图1）。

表2 两组患者的影像学特征分析Tab.2 Imaging characteristics of the two groups of patients[n(%)]

2.2 AIS以及MIA组患者的影像学特征分析

AIS以及MIA组患者的分叶征、空泡征、CT值的差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 AIS以及MIA组患者的影像学特征分析Tab.3 Imaging characteristics of patients in theAIS and MIAgroups[n(%)]

2.3 不同病理情况患者的影像学特征分析

良性组以及恶性组患者的瘤肺界面、病灶直径、CT值、形状、毛刺征、分叶征、空气支气管征情况之间的差异存在统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 不同病理情况患者的影像学特征分析Tab.4 Imaging characteristics of patients with different pathological conditions[n(%)]

2.4 联合检测效能分析

病灶直径、CT值、形状、毛刺征、分叶征、空气支气管征联合检测对肺癌的侵袭以及恶性组患者的诊断敏感度高于单独检测（表5）。

表5 联合检测效能分析Tab.5 Joint detection efficiency analysis

2.5 ROC曲线分析

通过ROC曲线分析，病灶直径、CT值、形状、毛刺征、分叶征、空气支气管征联合检测对浸润性以及恶性肿瘤的曲线下面积高于单独检测（表6、图2～3）。

表6 ROC曲线分析Tab.6 ROC curve analysis

3 讨论

肿瘤的侵袭状态以及病理情况决定了患者治疗的预后，以往流行病学调查显示，AIS以及MIA患者术后5年生存率可以达到100%［7］；在对肺癌患者的治疗中，AIS以及MIA也被认为是肺叶切除的重要手术指征［8］。但在对患者术后组织的病理检查中，并不是所有的PGGN均表现为AIS以及MIA，也有部分患者可以表现为明显的浸润性肺癌［9］。已有的流行病学调查显示［10］，42.8%的PGGN 可表现为显著的浸润性，而在本研究中，其比例为32.78%，与以上研究类似。

在对PGGN患者的常规的CT检查中，针对部分实性结节术前存在侵袭性的成分比较进行预测，但是针对无实性结节的患者而言，术前通过多种指标对患者的侵袭性进行分析，对于指导临床手术措施以及患者的预后预测具有积极的意义［11］。同时在病理检查中，手术中对患者的病理组织进行切片分析，受到选材、病理检测时间等多种因素的影响，其浸润性的分析较为困难，所以通过对患者的术前CT影像学的特征，对其侵袭性以及预后进行分析，对于患者的手术措施以及手术措施的安全性、有效性均具有重要的意义［12］。国外有研究将肿瘤组织的最大直径作为其病理性侵袭的重要危险因素［13］，认为肿瘤以及局部病灶部位的结节的直径越大，其发生侵袭的危险也越高［14］。既往ROC曲线分析认为，结节的直径在1.1 cm以上时，其对于肿瘤侵袭性的诊断敏感度为95.8%［15］。；也有研究认为，结节的最大直径在1.5 cm以上时，其发生肿瘤侵袭的风险较高［16］。本研究通过对患者的影像学特征以及肿瘤的最大直径的综合分析，ROC曲线分析结果显示，当患者的肿瘤最大直径分别达到1.35 cm及1.29 cm时，结合其影像学发生毛刺征、分叶征、空气支气管征等多种情况，患者发生肿瘤侵袭以及恶性转变的风险较高，其敏感度可以达到87.50%以及71.43%，与既往研究一致［17］。在对侵袭性以及恶性肿瘤的诊断中，本研究中为进一步消除研究中使用的对比剂以及呼吸状态对于诊断的干扰［18］，增加了CT值作为影响分析［19］。本研究也发现，机体的CT值也可以作为其肿瘤侵袭性以及恶性肿瘤的诊断的重要参考，同时在对肿瘤组织的影像学特殊的分析中，不同的侵袭性以及良恶性肿瘤的患者的形状、毛刺征、分叶征、空气支气管征之间的差异存在统计学意义。既往报道显示，支气管空气征主要在肺癌、淋巴瘤以及大叶性肺炎中较为常见，但是以肺腺癌较为多见［20-21］，在支气管混合磨玻璃结节中较为常见。本研究中，支气管空气征在侵袭组患者中其比例为37.50%，恶性肿瘤的比例为87.51%。

本研究还存在一定的局限性，由于纳入本研究的样本量较低，同时肿瘤在不同的人群的影像学特征存在一定的差异，有待在日后的大样本以及多中心的研究中进行验证。

综上所述，肺腺癌患者CT影像对于PGGN浸润程度及对肺结节病理性质具有显著的预测价值。