基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式在牙周病规培教学中的应用

王津津，赵 阳，贺晨阳，高丽娜，张琳琳，魏 芬，刘玲侠

(1.军事口腔医学国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/陕西省口腔医学重点实验室/第四军医大学口腔医学院牙周病科，陕西 西安 710032 2.西安交通大学第二附属医院肿瘤科，陕西 西安 710004)

自2020年初新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，线上教学成为主流教学模式。以高等医学教育为例，伴随疫情而来的停课政策，使医学生的理论、实习等课程均转为线上教学，这对实践性极强的医学教育是一种极大的挑战。虽然线上教学在很大程度上弥补了停课导致教学进度阻滞的不良影响，但在传统的线上教学模式中，学员多为被动地单向接受知识，不仅学习自觉性难以保证，且师生缺乏互动交流，尤其是对于临床病例的经验教学更是难以实现[1]。因此，亟须探讨疫情常态化背景下高等医学教育的新模式。

近年来，案例教学法(case-based learning，CBL)在医学教育中的主导作用日益凸显，对培养学生的临床思维能力具有重要作用[2]。口腔牙周疾病的临床表现纷繁复杂，且牙周组织结构相对抽象，而应用CBL有望帮助学员更清晰地理解牙周疾病的临床表现，并增强其对牙周组织结构与功能的认知[3]。传统的CBL教学多基于临床面对面，而线上教学模式中，如何将CBL的优势最大程度发挥？翻转课堂是把传统教师指挥学生的教学结构翻转过来的一种教学形态[4-5]，近年来受到医学、思政等领域教育者的广泛关注[6-9]。翻转课堂将学员置于教学的主导地位，充分调动其学习自主性，很大程度上规避了线上教学的弊端；而教师作为教学过程的组织者与帮助者，及时为学生拨转航向，使其自由发挥的同时获取最大知识收益。对于实践性较强的口腔医学教育来说，CBL与翻转课堂教学模式相得益彰。

中晚期牙周炎患者由于牙齿疼痛、移位、咬合无力、牙列缺损等带来的一系列心理和生理问题，通常需要口腔多学科联合诊治，甚至还要与大临床医学互相配合[10]。与本科实习生不同的是，住院医师规范化培训(以下简称规培)学员已完成了本科阶段全部口腔理论课程的学习及临床实习工作，故已初步具备口腔全科理念。因此，为了大力培养规培学员以牙周为基础的多学科交叉思维，并充分唤起其主动学习兴趣，第四军医大学口腔牙周病学教研室对2020-2021两学年度的部分规培学员采用了基于CBL和多学科联合会诊(multi-disciplinary treatment，MDT)的远程翻转课堂教学模式，旨在探讨疫情常态化背景下，口腔规培教学模式改革的新方向与教学效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以2020年3月1日-2022年2月28日在第四军医大学口腔医院牙周病科进行规培的专业学位口腔医学硕士为研究对象。牙周病科规培时间为12周，本研究共纳入8批次规培学员，合计98人。其中，以2020和2021年春季学期(3月-8月)的规培学员为对照组(男生25名，女生21名，共计46名)，采用传统面授的临床实习模式；以2020和2021年秋季学期(9月-次年2月)的规培学员为实验组(男生22名，女生 30名，共计52名)，采用基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式。两组学生的一般资料(年龄、性别、生源地、入科面试成绩等)差异无统计学意义。

1.2 教学方法

对照组采用面授理论+临床见习的传统教学模式。实验组教学模式的基本流程如下(图1)：第一阶段，学员自主学习。建立基于钉钉打卡的学习平台，教师按照规培大纲要求发布教学资料，包括教学课件、要点笔记、实操视频以及相关会议、文献资料等；自主学习时间为1周，学员应按时完成相应的课程作业并上交，该部分作业成绩记入个人考核成绩。第二阶段，小组案例讨论。按3～5人/组将学员进行随机分组，分别给予牙周疾病的典型临床案例，包括牙龈病、慢性牙周炎、侵袭性牙周炎以及伴有全身疾病的牙周病等；学员小组内自由讨论，带教教师随机参与旁听并及时给予指导；案例学习时间为第2～6周，每个案例作业最终以病历形式呈现，以小组为单位上交，该部分作业成绩按照平均分记入小组内每名学员的个人考核成绩。第三阶段，远程翻转课堂。建立基于腾讯会议的虚拟教室，学员在前期小组内研讨的案例中自行选取感兴趣者制作PPT进行答辩，汇报内容应包括病史、疾病诊断、临床表现、鉴别诊断、治疗方案以及相应伴发疾病的治疗计划等。汇报完毕后，以牙周科教师为基础的多学科联合团队(除牙周科教师外，还应包含修复科、正畸科、牙体牙髓病科、综合科以及相关临床科室的至少三名教师)在虚拟教室中模拟MDT会诊。①教师团队成员针对汇报病例中未给出的病史及相应资料进行提问，答辩学员进行补充；②教师团队针对患者的影像学资料进行不同角度的分析解读并提出可能的诊断(比如牙体牙髓病科教师，应对牙周炎患牙的根尖周牙槽骨影像改变进行深入分析)；③牙周科教师针对患者目前就诊的主诉问题给出治疗建议，但同时指出该患者后续面临的其他科室的就诊需求，比如牙周牙髓联合病变患牙牙髓问题的处理、松动移位患牙的正畸处理、重度牙周炎缺失患牙的修复处理以及伴有全身疾病患者的血压、血糖控制甚至是感染性疾病的治疗等；④教师团队成员分别从本科室角度提出针对上述问题的专科建议，并经过综合后形成最终处理意见；⑤牙周科带教教师根据该病例的MDT会诊结论，对病例的诊治过程进行分析说明及总结，并对MDT会诊和学员经过前期讨论形成的治疗方案的异同作出分析点评，同时强调知识点。需要注意的是，在MDT会诊过程中，教师应不仅针对答辩学员进行提问，还应鼓励并组织其余观众席学员加入讨论。该部分病例答辩成绩记入学员个人考核成绩。第四阶段，教学评价反馈。利用基于CBL+MDT的远程翻转课堂进行牙周病授课后，针对学员的存疑问题，带教教师可随时与其连线进行解答，形式不限；同时，实验组学员对该模式下的教学感受及效果进行评价，并提出反馈意见和建议。

1.3 教学评价

轮转结束后对两组学员进行测评及成绩汇总，对照组学员测评方式包括理论考核(百分制，同实验组第一阶段的作业内容)，基于临床接诊的大病历书写(百分制)以及学员接诊过程中的人文素养评价(20分制)。实验组学员的测评成绩则包括第一阶段作业成绩(百分制)、第二阶段小组内提交大病历的平均成绩(40分制)以及第三阶段的个人汇报成绩(60分制)，其中后两者合计满分为100分。

另外，以问卷形式调查实验组学员对基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式不同阶段的满意度情况，并提出意见和建议。打分区间均为1～5分(依次为：不满意、不太满意、一般或不确定、基本满意、满意)[11]。所有调查问卷均采用无记名形式。

1.4 统计方法

2 研究结果

2.1 实验组和对照组学员综合考核成绩比较

实验组学员理论考核成绩稍高于对照组学员，但差异不具有统计学意义。在牙周临床案例综合分析能力方面，实验组学员的成绩显著高于对照组学员，差异具有统计学意义(表1)。其中，在小组提交的大病历作业中，实验组学员的平均成绩都高达37分以上；不仅如此，实验组学员在远程翻转课堂中的个人汇报成绩也均达优良水平。而对照组学员在临床接诊患者的个人大病历作业中，表现水平参差不齐，有的学员所得成绩甚至在及格线以下。

表1 两组学员考核成绩比较(分,

除了业务能力考核，还指定某一带教教师通过观察对照组学员的临床接诊过程，对其人文素养表现进行打分，结果提示对照组学员对临床病患基本能做到良好的人文关怀(表1)；而实验组学员因未在临床亲自接诊，故没有该部分得分。

2.2 实验组学员对基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式的满意度评价及意见反馈

在实验组学员牙周病科规培结束后，我们对其进行了无记名问卷调查。结果显示(表2)，实验组学员对基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式整体满意度较高(均>85%)；尤其在提升学员自身学习积极性与自主性、小组团队合作高效有力、翻转课堂帮助提升自我认可度、增强自信以及MDT帮助培养多学科交叉理念等方面均收获了超过95%的满意度评价。针对调查问卷中存在不确定态度的项目，我们鼓励学员根据自身学习体验对该教学模式提出意见与建议，并进行整理和汇总，相关反馈意见主要集中在以下6个方面(表3)。

3 讨论

本研究利用定量及定性数据，在疫情常态化可能面临学校不定期停课的背景下，提出了多元化、多维度口腔临床教学改革的新方向，首次探讨了基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式对于口腔牙周病临床规培教学的积极影响。

3.1 CBL与翻转课堂的碰撞，有助于提升学员案例分析效率以及自主学习能力

传统观点认为，线上教学方式并不能够很好地替代线下临床实习[12]。而与这种观点不尽相同的是，本研究认为通过向线上教学的母板中融入翻转课堂以及CBL，可有效提升规培学员对于口腔牙周病的鉴别诊断、预后分析以及序列诊疗计划制定等临床实操经验及技能，这与Lee等学者的研究结论一致[13]。不仅如此，在基于CBL的远程翻转课堂中，学员在时间及空间维度上能够更加专注地集中于病例资料，而不受临床空间、患者就诊时间及其他人员干扰等多重因素的影响，有利于锻炼独立思考习惯、提升自主学习能力，激发知识创新潜能。此外，在本研究中，基于小组内团队合作的CBL备受学员欢迎，实现超过90%的满意度(表2)，当然这主要归功于CBL的教学优势。Dolman等学者研究称，CBL或者PBL(problem-based learning)的优势在于帮助鼓励学生在具有高度建设性、团队合作性的环境中互相交流从而解决问题[14]。与之相一致的是，本研究实验组学员表示非常享受在以小组为单位的团队内分工合作，共同解决问题的学习过程，也非常乐于接受来自不同观点、不同见解的思维碰撞，甚至还有不少学员建议在今后的学习中增加小组合作的机会(表3)。

表2 实验组学员对基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式的满意度评价(例，n=52)

表3 实验组学员对基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式的反馈意见

3.2 MDT联合CBL教学，有助于帮助学员多维度认识疾病、全方位掌握知识

多学科联合会诊(MDT)强调“一站式”多学科诊治，在国内外医学教育中得到广泛应用[15]。在本研究中，鉴于中晚期牙周炎与全身及口腔其他学科多种疾病的伴随性与交联性，我们创新性地将MDT融入远程翻转课堂，让原本零星分散的知识点有机地串联到一起，帮助学员培养多学科交叉思维及口腔全科理念。传统的临床实操过程中，规培学员往往被安排独立接诊某一患者，在限定的时间和空间中，其通常不能及时依靠多学科团队的力量对患者的病情及预后进行充分全面的分析，往往只针对牙周病损进行诊断和治疗，这种窥豹一斑的诊疗决策有时甚至会贻误病情。而MDT的融入带来多学科思维火花的碰撞，在远程翻转课堂中，口腔不同临床科室甚至是大临床科室的医生会立足于本专业角度进行循证医学分析，多方面提升学员审视疾病案例的维度。Lohman等学者认为，将临床案例拆分为不同方面的小问题分别进行讨论可放大CBL的教学优势，被认为是最有效的案例教学法[16]。而MDT无疑对实现CBL教学模式的问题拆分起到了巨大的推进作用。不同专业的医生通过对每一牙周典型案例的相关问题剖析分解，并依次进行阐述与解释，可促进学员更加扎实全面地掌握临床知识。

3.3 翻转课堂教学模式有利于学员综合素质能力的培养

近年来，包括牙科在内的多种医学专业将目光逐渐聚焦到帮助学生能力培养的课程中[17-18]。如何帮助包括规培在内的实习学员日后能够尽快地在不受监督的独立条件下进行临床诊疗是值得思考的问题。在本研究中，我们所采用的基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式显著提升了规培学员对于牙周病的临床案例综合分析能力(表1)。在基于前述CBL+MDT联合应用对于线上教学的贡献之外，翻转课堂所带来的利处也不可小觑。首先，翻转课堂使学员可随时随地根据自己的习惯自主安排学习[19]，不受时间、空间的限制，这亦是翻转课堂教学模式的亮点所在。其次，翻转课堂颠覆了传统的“学员跟着教师步调走”的教学认知，摒弃了主要依赖教具和临床观摩的学习方式，学员变成了教学的主导中心，而教师由传统的学习指挥者角色逐渐转变为学员学习的组织者、帮助者和参与者。在本研究中，我们发现所有参与翻转课堂的学员均表现出对自身学习主动性的高度认可(表2)。再次，翻转课堂促进师生之间的互动交流，帮助实现有效沟通。传统线上或线下教学通常采用一名教师实操讲解、多名学员同时观摩学习的方式，难以保证每名学员与教师之间均实现有效交流，而翻转课堂使学员“不得不”开口，“不得不”交流，在前期个人自学、小组讨论的基础上，通过独立汇报、多学科专家点评，每名学员都能更加深刻全面地掌握知识[20]，不仅提升了教学效果，同时更帮助学员在学习、社交、语言以及辩证思考等多方面的综合能力培养。

3.4 基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式的不足与展望

不可否认的是，基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式在医科教学中的应用仍存在争议且面临挑战：①远程CBL学习无法帮助检验规培学员现实面对临床案例时的人文素养。而医学人文教育近年来备受关注[21]，融合了人文素质教育与学科教育，是培养具有高度社会责任感的高素质医学人才的必备条件。因此，在未来的研究中，我们需进一步加强对规培学员医学人文教育的探讨，比如利用角色扮演等方式帮助学员在分析案例的过程中展现人文素质。②翻转课堂对学员的自觉性及自主学习能力具有极高要求[22]。自觉性高、自主学习能力强的学员在教学过程中能够进一步加强自我管理、提升自我能力；反之，自觉性较差或自主学习能力较弱的学员可能会因为惰性等原因学习脱节，易造成学员两极分化。因此，带教教师在准备实施翻转课堂之前需对每一名学员进行充分的学情评估、因材施教。③重度牙周炎的临床诊治较为复杂，难点疑点多，但因目前网络技术限制，视频课程、案例分析以及MDT会诊均无法模拟真实临床场景，因此可能会影响学员对临床实操知识掌握的深度与精度；在本研究中，有超过60%的学员表示该教学模式并不能完全替代传统临床实习(表3)。因此，教师需敏感洞察每名学员对不同知识点的掌握程度及存疑问题，在疫情平稳阶段为其精准匹配临床患者以进行实操学习，做到查漏补缺。

4 结语

新冠疫情常态化对暴露程度高、感染风险大的口腔临床工作带来巨大冲击，由此对临床带教产生的不良影响也不容忽视。在本研究中，我们发现基于CBL+MDT的远程翻转课堂教学模式有效地削弱了临床停诊对口腔牙周病学临床规培教学工作的滞后影响；同时，CBL+MDT的共同融入有益补充了传统口腔临床教学模式的不足，而翻转课堂不仅增强了师生之间的互动性与联结性，还极大地提高了学员的学习自主性和学习效率，最终实现理想的临床教学效果，值得进一步发展与推广。