以胜任力为导向创建实施“全融合”临床医学人才培养新模式

刘进军,王 渊,张 澍,孟列素,胡 浩,张月浪,吕社民,张 明2,,刘 昌,刘 原,臧伟进,闫剑群,刘 水,王县成,杨 晋,吕 毅,颜 虹

(1.西安交通大学基础医学院， 陕西 西安 710061；2. 西安交通大学人才培养处， 陕西 西安 710061；3. 西安交通大学医学教育研究所， 陕西 西安 710061；4. 西安交通大学第二附属医院， 陕西 西安 710004；5. 西安交通大学第一附属医院， 陕西 西安 710061；6. 西安交通大学公共卫生学院， 陕西 西安 710061；7.人民卫生出版社， 北京 100000；8.国家医学考试中心， 北京 100080)

面向人民生命健康，培养党和人民信赖的好医生是医学教育的历史使命。随着医学模式的转变，以及人民群众对卫生服务的要求日益增长，老龄化趋势的逐渐严重，这些都对医学教育模式的变革产生深远的影响。国办发〔2020〕34号《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》指出“医学教育是卫生健康事业发展的重要基石。面对实施健康中国战略的新任务、世界医学发展的新要求，我国医学教育还存在人才培养质量亟待提高等问题”。指导意见从政策层面再次梳理了我国医学教育存在的问题，并提出了新的要求。融通基础临床，弥合临床预防之间的裂痕，全面提升学生的临床胜任力成为我国医学教育改革亟待解决的关键问题。

1 我国医学教育面临的普遍问题

医学教育是卫生健康事业发展的重要基石。自新中国成立以来，我国已经建成全球规模最大、结构最复杂、专业门类最齐全的医学教育体系，为社会输送了大批合格医学人才，为我国医药卫生体制改革和人民群众健康保障做出了不可替代的重要贡献[1]。但是随着我国经济社会的快速发展，人民群众对美好健康的需求日益增加，重大疾病防控提出的新挑战更加突出，现有医学教育体系与健康中国建设目标不适应的矛盾也日益凸显[2-4]。主要表现为：①既往按学科独立设置的课程体系未始终聚焦临床问题，基础与临床的教学内容脱节，临床与预防存在裂痕，医学与其他学科交叉融合不够。学生基础阶段较少涉及临床，一般都在两年半以后接触临床，部分教学内容分散、冗余，不利于早期完整临床思维形成、临床技能训练和大卫生大健康观的建立；医学生数理化生等教学内容相对薄弱，对专业以外其他学科涉猎较少，交叉思维禁锢，不利于复合型人才培养[5-6]。②传统的教学模式以“教”为中心，临床问题引导不足，临床氛围不浓，没有充分调动学生学习兴趣、发挥学生主观能动性。教与学的方法相对单一，缺少互动，“见器官不见病，见病不见人”“见临床老师晚，见临床老师少”，不利于促进学生自主学习能力和批判性思维的形成；考与评的方法以终结性评价为主，不能准确评价学生综合能力，不能促进学生主动学习及时调整学习策略[2]。③思政、人文、通识教育系统性不足，与专业教育的结合不紧密。缺少思政人文教育载体、课程体系、实践场景和生动案例，人文氛围不浓，医学温度不够，不利于学生社会责任感与职业精神培养[7-8]。④临床医学教育体制顶层设计不足，基础与临床的教学管理脱节，资源配置分离[9-10]。基础教学相关学院与临床学院的教学管理、教学资源和人事管理相互独立，管理碎片化，缺乏协同机制，不利于保障人才培养质量提升；基础教学单位非医学背景教师比例较大，承担临床医学人才培养的教学师资不足，难以支撑临床医学教育教学[2, 11]。

针对上述问题，2008年西安交通大学开展“关爱生命，促进健康，防治疾病，全面发展”为主题的医学教育思想大讨论，确立了“全融合、沉浸式、可信赖”的临床医学人才培养理念。以新理念为指导，以学生为中心，变革培养模式，以器官-系统整合课程体系为核心，构建并实施“全融合”临床医学人才培养模式，致力于培养具有崇高医德、广博知识、扎实技能、科学素养的可信赖卓越医生。

2 “全融合”临床医学人才培养新模式的创建与实施

“全融合”是指教育四要素的融合。教育理念层面坚持立德树人，“五术”并举育人，临床问题导向，实现思政人文通识与专业教育融合；课程设计层面以器官-系统整合为主并与相关知识模块结合，实现基础与临床、临床与预防、“医学+”学科专业课程融合；教学与评价方法层面坚持胜任力导向，注重课堂教学与实验实习内容匹配结合，实现以临床问题为引导的教学与小组讨论式学习相结合，形成性评价与过程性、终结性评价相结合；教学资源层面成立专门的跨院跨学科的器官-系统整合课程基层教学组织，实现学校与附院教学管理、师资队伍全面融合(见图1)。

图1 “全融合”临床医学人才培养新模式

2.1 坚持立德树人，将思政人文与专业教育相融合

以“西迁精神”为引领，将思政人文与专业教育相融合，结合器官-系统整合课程特点，将思政素材融入案例导入、课程拓展内容，制定具有西安交通大学特色的课程思政建设实施方案，全面深入开展课程思政示范课程建设。建设教育部高校课程思政教学研究示范中心、陕西省医学人文教育研究中心和“西迁精神”研究中心，结合器官-系统整合课程特点，设立课程思政教学改革研究项目、建设课程思政优秀案例库，支持教师开展课程思政理论研究与创新实践。重视“做中学”和“悟中学”，通过触景生情、环境熏陶、殷培璞等先进人物事迹表率及亲身实践等环节，优化人文教学效果，润物无声地将思政教育融入课程、实验、实践等过程。充分发挥一流专业、一流课程、教学名师等的示范引领作用，“全员-全程-全方位” 将课程思政教育入脑、入心、入教材。

以人文岗位胜任力为核心，构建具有完整的理论课程和实践教学的医学人文课程体系。从缅怀解剖大体老师到尊重实验动物，从体验标准化病人到为患者着想，从临床教师的言传身教到学生自己的身体力行，不断提升救死扶伤、医者仁心的职业素养。在强化临床技能培养的同时，加强对疾病预防和治疗并重的整体观，提高学生在疫情等突发公共卫生事件面前的社会责任感，积极主动参与，运用所学救助他人，科普大众，从而促进人群大健康。利用网络平台和多个医学人文教育基地，显隐课堂协同实现育人目标；通过家庭医生签约服务等社区临床教学实践情景教学，提高学生尊重生命、关爱病患、崇尚科学的人文素质和职业操守，培养有温度、可信赖的临床医生。

2.2 注重认知规律，构建器官-系统整合课程新体系

以临床问题为导向，重组课程内容，删减冗余部分，增加大健康、医学人文、交叉学科等新内容，充实案例教学。第一阶段 打破学科壁垒，将传统的11门基础医学课程和13门临床课程，按照人体器官-系统整合为12门生物医学整合课程和12门临床医学整合课程，系统地建立了“双循环”的器官-系统整合课程体系。初步完成基础融入临床，临床融入基础，课时压缩30%，为PBL讨论和学生自主学习、临床技能训练和临床思维培养提供了充裕的时间。第二阶段在“双循环”基础上将24门基础、临床整合课程，进一步整合为20门器官/系统整合课程，合并重复教学内容，有机融入预防医学，增加医学人文、微创医学和医学信息学等新内容，增加案例教学，始终坚持临床问题为导向，坚持思政、人文、案例、技能并重。按照“临床问题-正常-异常-诊疗”的疾病认知规律，将一个具体病种原本分散在各学科需要3～4年跨度才能完成的知识，按照“临床问题-正常-异常-诊疗”的认知规律，重新组织教学内容后集中在1周内完成，实现了“全临床”，加速了知识到能力的快速转化(见图2)。

基于改革成果，先后组织两轮全国87所院校，604名专家，成立由西安交大担任主任委员的全国教材评审委员会，编撰出版我国首套器官-系统整合系列教材，国家卫计委“十二五”规划出版28本，第二轮优化为“十四五”规划教材20本。强化数理化生等课程，设置科学探索与技术创新、全球视野与中国道路、文化传承与艺术审美、生命关怀与社会认知、哲学智慧与创新思维、经典导读与学术写作六大类核心通识类课程。同时开设理工医融合特色的选修课程等，开设非医学类辅修专业，每年8%～13%毕业生获得辅修双学位，鼓励学生申报交叉类大学生创新训练项目，每年有15%～20%项目为交叉类大创项目立项。

2.3 营造临床氛围，重构教学和考评体系

按照器官/系统整合课程开展课堂教学，基础临床教师集体备课、共同开展教学研究、修订教学大纲，双师授课，将临床问题与基础知识有机融合。案例讨论与理论内容互相补充，推动整合课程和PBL教学的实施，已累计培养PBL引导老师 381人，建设PBL教室80间，全面推广PBL教学。融合课程思政，强化医学人文，调动积极性，挖掘潜能，培养学生发现、分析和解决问题的能力和自主学习能力。理论、实践、PBL小组讨论教学过程注重形成性评价与反馈，促成学习融会贯通，构建形成性评价、过程性评价与终结性评价相结合的考核模式。学业考评注重过程性和终结性评价的结合，与国家医学执业医师考试对接，理论考核采用器官/系统整合题型方式，实训考核采用OSCE、mini-CEX和DOPS等多元化形式，将学业考试和执业考试前后衔接，多维度评价学生岗位胜任力。

基于教育部出台的《中国本科医学教育标准》的要求，将临床思维、技能训练贯穿教学全过程，将技能培训分为实习前的基本技能，实习中的专科技能和实习后的综合技能，三阶段螺旋式上升。由动物实践教学、虚拟模拟教学、情景教学向床旁教学逐步过渡，从学生入学伊始便将无菌和人文观念根植于心，以OSCE等多种评价方式将基本技能和专科技能内化为肌肉记忆，以临床真实病例融汇基础医学知识、临床思维和综合技能。依托转化医学研究院和MED+X研究院，结合庞大专业的导师团队，从大一入学即开始全程浸润式科研训练，并形成以磁外科、细胞膜色谱和3D打印为特色交叉融合方向。将基本科研素养和实践技能培养贯穿始终，全面提升学生的科研思维和创新能力。

2.4 改革管理体制，推行整合课程教学运行新机制

学校成立由主管医学副校长担任组长的医学课程整合改革领导小组下设整合课程办公室，负责全校医学课程整合总体规划、方案设计、教学资源调度，制度政策制定以及学校各部门之间的有机协同。制定相应的人事政策，推进基础医学和临床医学等相关学科的人员互聘，鼓励临床医生回归教学，219名临床教师承担基础课教学任务。由医院学校的资深专家和教育学专家共同组成课程建设委员会，审核监督改革措施是否得当，提出相应整改建议，确保改革顺利实施。以基础医学院、临床医学院和公共卫生学院教师为主体，吸纳非医学类学科教师，成立18个器官-系统整合实体教研室，负责课程和融合教学团队的建设、教师遴选、聘任、培训及考核评价，组织集体备课、授课等教学活动，选聘教师500余人承担教学任务。

制定基础临床教师交叉授课和团队授课激励政策，附属医院每年出资2000万元，设立基础临床融合专项，整合教研室组织申报，围绕临床问题，开展交叉研究，促进基础临床协作交流。在交流合作中，帮助临床教师补充系统基础知识，帮助基础教师及时更新临床知识，帮助非医学背景教师系统学习医学知识。建立教师教学能力提升机制，“请进来”，邀请国内外医学教育专家来校不间断举办“整合课程系列专题讲座”；“送出去”，先后选派骨干教师320人赴阳明大学开展整合课程专题研修。绩效考核与职称晋升教学所占权重超过50%，并给予更多的培训机会、项目支持等。形成了“热爱教学，科教一体，追求卓越”的氛围，全面提升教学质量和研究水平，为兄弟院校整合课程教学改革落地实施提供值得借鉴的新范式。

3 改革成效

经过十四年的改革实践，遵循疾病认知规律，基于临床问题，以器官-系统为主线，结合相关知识模块， “纵向到底，横向到边”，我校实现基础与临床、临床与预防、医学与其他学科课程的融合，形成全新的整合课程体系，有效解决基础与临床脱节，弥合临床与公共卫生裂痕；组织出版了我国首套国家级器官-系统整合教材，本套教材作为整合课程的知识载体，规范了课程内容的整合标准，解决了制约器官-系统整合课程体系推广的“瓶颈”问题，为我国临床医学人才培养提供了一个全新的教材体系；构建了胜任力为导向的国家医学考试评价体系，推动国家执业医师的考试模式转变，为国家医学考试制度建设提供重要依据；建立了以临床问题为引导的整合课程教学和小组讨论式学习相结合的教学模式，建成首个国家级PBL电子案例库。中国整合课程和PBL教学蔚然成风，为国办发〔2017〕63号提出的“鼓励探索开展基于器官-系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学”、国办发〔2020〕34号提出的“推进基础与临床融通的整合式八年制临床医学教育改革”和国家执业医师考试大纲、命题按照器官-系统组织提供了例证和支撑。

以西迁精神为引领，结合器官-系统整合课程，我校建成国家级课程思政示范课程，建立国家级和省级的思政人文教育研究中心；将现代教育技术和社会实践相结合，第一课堂和课外拓展相结合，建设多元化课程思政融入路径，突出器官-系统整合课程特色，树立大健康观、大卫生观，实现品行养成、知识传授、能力培养、思维创新的育人目标；成立实体化跨院、跨学科的器官-系统整合教研室，建立相应的教师选聘、培养、考评机制。医学课程整合办公室作为管理机构负责改革方案的整体设计规划和各部协调，器官-系统整合教研室作为基层教学全面负责教学活动有序开展，遴选培养基础临床融合的师资队伍，从组织架构上确保基础、临床、预防在教学资源、师资队伍等方面有机协同。

项目实施以来，累计受益学生5 720名、外校学生人数6万余人。近五年，我校执业医师考试通过率在全国位居前列，就业质量报告显示，就业率98%以上、升学率65%以上，用人单位总体满意度99%以上，在工作责任心、自主学习、获取信息、解决分析问题、团队协作、沟通表达等能力获得了很高的评分。在校生国家、省级大学生创新创业项目覆盖率从33.2%增加到84%；“互联网+”“挑战杯”“基础创新设计”大赛国家奖13项、省奖29项。我校主办教材主编者大会4次、西部、西北医学教育联盟大会6次。我校专家或教师应邀在全国医学教育会议、教育部整合课程相关重要会议做专题报告6次。北大、复旦等106所院校来我校调研交流。我校举办PBL研习营13期，为80余所院校培养师资约4万人次。关于西安交通大学“整合课程”教学改革的新闻报道有110余篇，获光明日报、人民日报等媒体追踪报道，在全中国形成有效辐射。

4 结语

自Flexner Report发布100余年以来，当代医学教育已经发生了重大变革。器官-系统整合课程体系和基于问题的小组讨论式学习已成为医学教育的主要发展方向，西安交通大学从20世纪50年代就开始整合课程的初步探索，80年代进行PBL教学模式探索，2008年起将器官-系统整合课程体系与PBL教学模式有机融合，历经数十年教育教学改革实践，在整合课程体系，融通基础临床的基础上，首次提出“全融合”理念，将交叉融合延伸到人才培养的各个环节，从教育理念、课程设计、教学方法、考核评价、师资队伍、体制机制等方面入手，创建并实施“全融合”临床医学人才培养新模式，为我国临床医学人才培养改革提供范例。