ADOPT模式对老年乳腺癌内分泌治疗病人服药依从性和自我管理效能的影响

2022-10-08杨启慧李红梅

护理研究 2022年18期

杨启慧，李红梅，郝婷，杨佳

山西医科大学汾阳学院，山西 032100

2018 年数据显示，全球乳腺癌发病率逐年增高，其病死率位于女性癌症首位[1]。近年来,我国老年群体不断壮大，老年乳腺癌病人不断增多，2006 年以来，老年女性乳腺癌发病率逐年增长[2]。乳腺癌与雌激素水平关系密切，个体分泌的雌激素对癌细胞生长具有促进作用，放疗及化疗能够清除多数癌细胞，但癌症转移与复发风险依然存在，雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）显示阳性的病人接受规范化的内分泌治疗有利于提高生存率，规范化的内分泌治疗是乳腺癌综合治疗方案中必不可少的部分[3]。内分泌治疗一般在放化疗结束后用药，旨在减少癌症复发，延长病人生存期。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南[4]建议，将内分泌治疗延长为5～10 年，标志着乳腺癌相关治疗进入慢性病管理阶段[5]。老年人由于年龄增长、记忆力下降等，内分泌治疗依从性、自我管理效能水平较低，影响生活质量[6-7]。ADOPT 模式是一种以解决问题为目的的行为干预模式，包括态度（attitude，A）、定义(definition，D)、开放思维(open mind，O)、计划(p1anning，P)、实施(try it out，T)5 个步骤，强调医护人员应与病人建立良好沟通和伙伴关系及调动病人主观能动性进行自我照顾[8-9]。本研究拟探讨ADOPT 模式在老年乳腺癌病人内分泌治疗服药依从性及自我管理效能干预中的应用效果，旨在提高老年乳腺癌病人内分泌治疗依从性和自我管理效能水平，为制定符合我国老年乳腺癌病人特点的干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法选取山西省某三级甲等医院门诊收治的采用内分泌治疗的老年乳腺癌病人为研究对象。将2021 年1 月—2021 年5 月收治的病人作为对照组，将2021 年8 月—2021 年12 月收治的病人作为试验组。纳入标准：①原发性乳腺癌，疾病分期为Ⅰ～Ⅲa 期；②依据2017 年世界卫生组织（WHO）新发布的年龄划分标准规定，年龄≥60 岁；③雌激素受体和（或）孕激素受体阳性，采用内分泌治疗；④每月至少于门诊就诊1 次；⑤具有良好的沟通能力和文字书写能力，能够使用手机；⑥自愿参与本研究。排除标准：①乳腺癌转移、复发；②合并其他癌症或重大器质类疾病；③合并放疗、化疗或其他辅助治疗。按照两样本均数的比较计算样本量，α=0.05，1-β=0.90，根据相关研究[10]取δ=8.6，σ=13.0，应用PASS 22.0 软件计算得出n1=n2=48，考虑到15%的样本流失率,最终确定对照组与试验组各55 例，共110 例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组实施内分泌治疗常规护理，对病人进行常规健康教育，讲解内分泌治疗相关知识及用药注意事项，强调按时服药的重要性，告知病人定期复诊。

1.2.2 试验组在对照组基础上应用ADOPT 模式进行干预，干预周期为12 周，考虑到病人在干预期内对疾病、健康问题、生活状态等的看法会出现动态变化，故每4 周对病人进行1 次整体ADOPT 模式干预，干预地点为医院示教室，干预方式为一对一，干预时长为40～50 min，若病人因故无法按时返院，电话联系病人完成干预。①态度：采用开放式提问的方法与病人进行沟通，如通过“您是怎么看待乳腺癌这种疾病的呢？”“您对内分泌治疗有什么疑问和烦恼吗？”“您对目前的生活状态满意吗？”等问题引导病人主动表达内心想法，判断病人对内分泌治疗过程中自我管理与服药依从性的态度，在此过程中察觉到病人的负性情绪时予以疏导，并给予针对性较强的健康教育，如治疗过程中的饮食要求、定时定量服药的重要性、用药指导等。鼓励家属为病人提供心理支持，关心、理解病人，增强病人对乳腺癌治疗的信心。②定义：协助病人定义目前自身存在的健康问题，评估病人心理状态、自我管理能力、家庭支持等情况。采用开放式访谈和（或）提问方式帮助病人明确内分泌治疗过程中面临的主要问题，进而提高病人治疗主动性。访谈发现多数病人会遇到“我的肿瘤已经做手术切掉了，我已经康复了，为什么还要我吃药啊”“我看说明书上这个药物的副作用太大了，我不敢吃了”以及“自从开始吃药后我感觉自己特别疲惫”等问题，研究者应发现病人想法中的不合理之处并及时纠正其错误认知，帮助病人明确自身健康状况、健康需求、内分泌治疗作用机制与必要性及不规律服药的后果，告知病人内分泌治疗可能带来的不良反应及应对方式。③开放思维：鼓励病人及家属以创造性、开放性思维探讨目前健康问题存在的原因，如记忆力减退、行动力不足、对治疗的认知存在偏差等，并与研究者共同商讨制定后续行为目标。根据病人用药类型、不良反应、饮食习惯、心理特点等具体情况，鼓励病人主动参与，引导病人开放思维，主动表达对当前主要问题的想法，参与制定切实可行的行为目标。在确立行为目标时注意将病人放在主导地位，由病人结合自身实际情况制定行为目标，研究者从临床专业角度出发为病人提供协助。④计划：鼓励病人根据行为目标制定相应的实施计划，研究者从临床专业出发给予指导与建议，如制定合理的饮食计划，调整膳食结构，选择合适的烹饪方法，避免煎、炸，少食多餐，尽量摄入肉类、蛋类等乳类食物，多食富含维生素A 和维生素C 的食物，多食卷心菜、荠菜等抑癌食物。对经常忘记服药的病人，制定“将7 d 的药放在小盒子里随身携带提醒自己吃药”“让家人帮助设置闹钟”“与采用内分泌治疗的乳腺癌病人互相协作，提醒吃药”等计划。⑤实施：协助病人完成计划，促进现存问题尽快解决。研究者为病人发放《乳腺癌病人内分泌治疗服药记录手册》，告知病人将每日服药的时间和次数记录在手册上，也可以记录治疗过程中困扰自身的问题或无法靠自身独立解决的问题等；鼓励病人家属关注病人心理及健康变化，在生活中督促病人积极治疗，协助病人做好计划实施工作，为病人提供家庭支持，创造良好的院外治疗环境；病人居家治疗期间，研究者7 d 电话联系1 次病人，询问其近期治疗情况，了解病人计划实施情况，对按计划实施措施的病人给予赞扬和鼓励，关注病人可能出现的不良情绪并及时疏导。

1.3 评价指标 ①服药依从性：采用Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）进行评价，该问卷由Morisky等[11]编制，包括8 个中文条目，其中，条目1～条目4、条目6 和条目7 选择“否”计1.00 分，“是”计0.00 分；条目5 选择“是”计1.00 分，“否”计0.00 分；条目8 选择“从不”计1.00 分，“偶尔”计0.75 分，“有时”计0.50 分，“经常”计0.25分，“所有时间”计0.00分。总分为0.00～8.00分，＜6.00 分表示依从性差，6.00～7.00 分表示依从性中等，8.00 分表示依从性良好。该问卷Cronbach's α 系数为0.83，信度相对较好，在国内外乳腺癌用药依从性研究中得到广泛应用[12]。②自我管理效能：采用乳腺癌内分泌治疗病人自我管理效能问卷进行评价，该问卷由易红杰等[13]根据我国乳腺癌病人特点编制，分为4个维度，共33 个条目，其中，生活/情绪维度9 个条目，疾病应对维度7 个条目，社会/家庭维度9 个条目，遵医行为维度8 个条目，均采用Likert 5 级评分法评分，总分33～165 分，总分越高表示自我管理效能越好。该问卷Cronbach's α 系数为0.972，内容效度为0.966，信效度良好，能良好地评价乳腺癌内分泌治疗病人的自我管理效能[14]。

1.4 资料收集方法由研究人员于干预前和干预12周后收集问卷资料，研究人员应用统一指导语详细说明问卷填写方法和注意事项，问卷当场发放当场收回。研究人员仔细检查所收问卷，如有漏填提醒病人补全，如填写不明确及时与病人核对确认。

1.5 质量控制为避免选择性偏倚，选择研究对象时严格依据纳入及排除标准；为避免沾染与干扰，研究对象全部为采用内分泌治疗的老年乳腺癌病人，在研究过程中按照纳入时间顺序对病人实施不同的干预方案，且两种方案实施间存在2 个月的时间间隔，避免两组研究对象相互影响。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据统计分析。定性资料采用频数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验或秩和检验；定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，干预前后得分比较采用配对样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较研究期间对照组失访2 例，试验组失访3 例，失访的主要原因为身体原因不适合继续参加研究、对研究不感兴趣、没有时间。最终对照组53 例完成研究，试验组52 例完成研究。对照组年龄为（65.36±4.13）岁，试验组年龄为（66.48±4.33）岁，两组病人年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病人其余一般资料比较结果见表1。

表1 两组病人一般资料比较单位：例（%）

2.2 两组病人干预前后服药依从性比较（见表2）

表2 两组病人干预前后服药依从性比较单位：例（%）

2.3 两组病人自我管理效能得分比较（见表3）

表3 两组病人自我管理效能得分比较（±s）单位：分

组别试验组对照组t 值P组别试验组对照组t 值P例数52 53生活/情绪疾病应对干预前23.42±7.30 25.17±9.68-1.042 0.300干预后28.78±7.76 25.37±8.96 2.080 0.040干预前22.78±6.75 23.11±6.29-0.255 0.799干预后26.90±4.22 22.66±6.75 3.852＜0.001社会/家庭遵医行为总分干预前33.80±8.13 30.77±8.71 1.844 0.068干预后36.92±8.71 34.69±6.82 1.712 0.090干预前26.73±7.49 29.01±6.59-1.661 0.100干预后32.50±6.14 26.56±7.27 4.512＜0.001干预前106.75±18.08 108.08±15.98-0.398 0.691干预后125.12±13.11 109.30±15.85 5.563＜0.001

3 讨论

3.1 实施ADOPT 模式能提高老年乳腺癌内分泌治疗病人的服药依从性本研究结果显示，干预后试验组服药依从性优于对照组（P=0.010），说明实施ADOPT 模式能提高老年乳腺癌内分泌治疗病人的服药依从性。原因可能为：乳腺癌病人内分泌治疗依从性会受到家庭支持与社会支持的影响，接受家庭与社会情感支持水平低的病人，其治疗依从性也会呈现持续降低趋势[15-16]。本研究试验组鼓励家属给予病人家庭支持，关注病人心理及健康变化并协助病人做好计划的实施工作，在计划实施时督促病人，在此过程中病人得到了来自家人的关爱与陪伴，拉近了其与家庭成员的关系，从中感受到了归属感和安全感，提高了病人治疗依从性。病人治疗依从性、持续性与医护人员和病人间的互动、沟通也密切相关，与临床医护人员沟通程度也与治疗持续性和依从性呈正相关[17]。试验组在采用ADOPT 模式进行干预时，研究人员以开放式提问或访谈方式与病人进行沟通，对病人的想法、疑问等做出及时回应，这种互动沟通使得病人被尊重的需求得到满足，进而提高了其依从性水平。此外，情绪对治疗依从性的影响也不容忽视，从诊断开始接受心理帮助及治疗的病人其治疗中断的可能性较小[18]。本研究试验组研究者尤其关注病人态度、想法、心理及情绪变化，能纠正病人不良认知并在其滋生负性情绪时及时交流疏导，病人负性情绪改善也在一定程度上对依从性起到了正面影响。

3.2 实施ADOPT 模式能提高老年乳腺癌内分泌治疗病人的自我管理效能本研究结果显示，干预后对照组自我管理效能总分为（109.30±15.85）分，试验组自我管理效能总分为（125.12±13.11）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）；且两组干预后生活/情绪维度、疾病应对维度、遵医行为维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明ADOPT 模式能提高老年乳腺癌内分泌治疗病人的自我管理效能。原因可能为：传统健康教育主要以临床医护人员为主导，病人处于被动地位，难以调动病人主观能动性进行自我管理。Foster 等[19]研究显示，癌症病人的自我效能与对疾病认知呈正相关。ADOPT 模式通过态度、定义、开放思维、计划、实施5 个步骤将病人放在干预的主导地位，促进病人对健康相关问题的思考，提高了病人对乳腺癌相关知识的认知水平，从而主动认识到承担自我照顾责任的重要性，有利于调动其主观能动性进行自我管理。钱会娟[20]研究表明，病人与医护人员间的有效沟通及交流能够提高其自我管理效能。ADOPT 模式强调与病人建立良好的伙伴关系，利用双向互动的方式进行交流，鼓励病人参与定义自身健康问题，开放思维定义个体化目标，根据目标制定并实施计划，在这个过程中病人明确了解决健康问题的途径，自我管理效能得到提高。宋艺君等[9]指出，解决问题的能力对促进病人自我管理十分重要，ADOPT 模式的主要目的是解决问题[8]。本研究试验组病人解决自身问题的能力明显提高，利于病人更加积极地实施自我照顾，在照顾中取得成功，进一步增强了病人信心，提高了其自我管理效能。干预后，试验组社会/家庭维度得分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与老年病人参加的社交活动、团体活动较少有关。