中医整体护理在糖尿病视网膜病变病人中的应用效果观察

张桂欣，李 静，黄少兰，杨剑英，盛 倩，王 玮，杜萌萌，张慧杰

中国中医科学院眼科医院，北京 100040

随着社会经济转型、人口增长以及饮食习惯、生活方式等的改变，全世界糖尿病患病率逐年增高。据统计，2019 年全球20～79 岁的糖尿病病人约4.63 亿例，预计2045 年将增加至7.00 亿例[1]。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常见的并发症之一，可导致糖尿病病人失明[2]。已有研究显示，多数DR 病人生活质量下降，且多伴有焦虑、抑郁等不良情绪[3-4]。糖尿病属中医消渴目病范畴。非增殖性DR 病人出现视力下降，称为“视瞻昏渺”。增殖性DR 玻璃体积血称为“云雾移睛”“血灌瞳神”；眼底大量出血，视力突然下降称为“暴盲”。DR 的病情控制是一个长期甚至终身过程。病人住院期间对其进行充分的教育和指导，有利于帮助病人提高护理效果。为进一步明确中医整体护理对DR 病人生存质量和心理状态的影响，本研究以中国中医科学院眼科医院病人为对象展开研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年1 月—2020 年12 月就诊于中国中医科学院眼科医院的86 例DR 病人为研究对象。纳入标准：轻度非增殖期DR 病人或中度非增殖期DR 病人；中医辨证为气阴两虚，瘀阻目络证；年龄50～75 岁；病人能够理解并愿意按试验方案接受治疗、护理和复查。排除标准：合并有全身其他系统疾病，如血液循环系统疾病、肝肾功能异常，存在急慢性感染、恶性肿瘤、急性糖尿病并发症等严重疾病病人；合并结膜炎、角膜炎、青光眼、视网膜动/静脉阻塞、视网膜前膜、视神经疾病（视神经炎、视神经萎缩）、黄斑裂孔等对试验结果有影响的眼病病人。剔除标准：研究中途更换护理方案病人；有严重不良反应不宜继续接受观察的病人；主动要求中止试验的病人。①西医诊断标准：采用中华中医药学会2011 年发布的《糖尿病视网膜病变中医防治指南》中的诊断要点诊断[5]，即有糖尿病病史、眼底检查可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等，眼底荧光血管造影帮助确诊。②西医分期标准：依据美国眼科协会（AAO）临床指南（2016版）建议的分级标准分级[6]，分别为无明显视网膜病变（NDR）；轻度非增殖期，即仅有微血管瘤；中度非增殖期，即不仅有微血管瘤，但程度轻于重度非增殖期；重度非增殖期，即有下列各项中的任意1 项，但无增殖性DR 表现，如每个象限均有严重的视网膜内出血及微血管瘤、至少2 个象限中有明确的静脉串珠样改变、至少1 个象限中有中度视网膜微血管异常；增殖性DR，即新生血管形成和（或）玻璃体/视网膜积血。如病人双眼病变程度不一样，以较重一侧进行统计。③中医证候诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》标准/T16751-1997 诊断为气阴两虚、瘀阻目络证[7]。主症为：视物模糊，目睛干涩。次症为：神疲乏力，自汗，五心烦热，腰膝酸软，便秘；舌象为舌红少津、舌暗淡或有瘀点；脉象为脉细数无力、脉弦细。按随机数字表法将病人分为对照组和试验组，每组43 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表 1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 ①给予病人中药汤剂密蒙花方加减口服[7]，每日2 次。②给予病人生脉注射液40 mL+0.9%氯化钠注射液250 mL 静脉输注，每日1 次；银杏叶提取物制剂70 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL 静脉输注，每日1 次。③注射用腺苷钴胺1.5 mg+灭菌注射用水2 mL 肌内注射，每日1 次。治疗周期为21 d。

1.2.2 护理方案

1.2.2.1 对照组 予以常规护理，即病人入院后，协助办理入院手续，告知疾病相关知识，协助完成检查等；介绍医疗团队及技术水平，亦可介绍康复病例，帮助病人树立早日康复的信心；与病人及家属保持良好沟通，予以帮助和关心；遵医嘱指导病人合理用药，嘱病人不宜多服、漏服、少服药物，并对病人不良反应予以密切监测。

1.2.2.2 试验组 予以中医整体护理。①穴位按摩：向病人介绍穴位按摩对血糖、DR 的改善作用，如足三里、三阴交等具有降糖作用，四白、丝竹空、睛明、攒竹等穴具有改善眼病的作用；给予病人指压按摩，每日3次，每次10 min。②中药熏眼护理：医院自拟益气养阴、活血明目方，包括密蒙花、野菊花各20 g，黄芪、决明子、青葙子、夏枯草、蒲公英各30 g，女贞子、桂枝各10 g，由中药制剂室煎制成每付250 mL 的汤剂，每次取汤剂20～25 mL 置入熏眼机内，合理控制雾量及温度（38～40 ℃），距眼约20 cm 处熏眼，每日2 次，每次10～15 min。③耳穴埋豆：将白芥子或王不留行籽等置于耳穴（耳穴眼、目1、目2、神门、肝、脾、肾、皮质下、耳背肝、耳背肾）压痛处，对耳穴进行反复刺激，双耳交替贴压，每日1 次，7 次为1 个疗程，共3 个疗程。④情志护理：依据病人情志特点给予针对性疏导，忧思者行移情易性护理，性情急躁者遵循阴阳情志与五脏相互制约理论护理，易怒者告知宠辱不惊、遇事不惊。⑤饮食调护：根据病人证型进行饮食护理教育，如气阴两虚者嘱清淡饮食，可食用百合、粳米、丝瓜、冬瓜等益气养阴、滋阴降燥的食物；伴有痰瘀阻滞者可食用蘑菇、山楂、黑木耳、茄子等活血祛瘀的食物，并指导食用云南白药、三七粉等；伴有糖尿病视网膜水肿、玻璃体混浊兼烦热者可食用山药、茯苓、扁豆等健脾除湿的食物或食用丝瓜、冬瓜、芹菜、海带等清凉泻火滋阴的食物。

1.3 评价指标 对病人入组前及入组后21 d 心理状态、入组后21 d 生活质量及DR 改善情况进行评估。①生活质量：采用简明健康状况调查表（SF-36）进行评价，根据本研究目的，选取生理职能、精力、社会功能、情感职能4 个维度作为评价指标，分数越高说明生活质量越好。②心理状态：采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）进行评价。SAS 包括20 个项目，20 个项目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整数得到标准分，标准分总分为0～100 分，总分＜50 分为正常,50～60 分为轻度焦虑，61～70 分为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑。SDS 包括20 个项目，20 个项目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整数得到标准分，标准分总分为0～100 分，总分＜53 分为正常，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，＞72 分为重度抑郁。③DR 改善情况：根据病人视力以及眼底造影结果判断其DR 改善情况，眼底荧光血管造影检查结果明显改善，糖尿病眼病的临床症状基本消失为显效；眼底荧光血管造影检查结果有所好转，临床症状有所缓解为有效；治疗前后无变化甚至加重为无效。总有效率为显效率和有效率之和。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生活质量比较（见表2）

表2 两组生活质量比较（±s） 单位：分

表2 两组生活质量比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组t 值P例数43 43生理职能72.36±4.85 89.43±5.98-14.538＜0.001精力74.02±5.87 83.87±5.16-8.264＜0.001社会功能73.19±4.94 81.06±5.25-7.159＜0.001情感职能79.12±5.93 83.82±5.16-3.921＜0.001

2.2 两组心理状态比较（见表3）

表3 两组心理状态比较（±s） 单位：分

表3 两组心理状态比较（±s） 单位：分

与本组入组前比较，① P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数43 43 SAS 得 分SDS 得 分入组后21 d 38.98±2.01①33.35±2.08①12.764＜0.001入组前51.34±2.75 50.98±2.37 0.650 0.517入组后21 d 39.67±2.19①33.28±2.74①11.946＜0.001入组前50.23±2.34 51.24±2.77-1.826 0.071

2.3 两组病人DR 改善情况比较（见表4）

表4 两组病人DR 改善情况比较

3 讨论

3.1 中医整体护理能有效改善DR 病人生活质量DR 是糖尿病引起的严重并发症之一。糖尿病是人体精、气、血、津液代谢异常的病变。糖尿病多源于脾运不健或命门火衰，使气化功能减弱。复因饮食不节，情志不遂，以致气化乏力，不化不行，津血郁滞，内生燥热，久病入络，出现DR 病变。轻度、中度非增殖期DR临床表现为视力下降，眼底见微血管瘤等，伴见目睛干涩、神疲乏力、自汗、五心烦热、腰膝酸软等症，中医辨证为气阴两虚、瘀阻目络证，治以益气养阴，活血明目。临床予以口服中药汤剂密蒙花方加减[8]。在此基础上，辨证施护，以补虚祛瘀为原则，予以中医整体护理，包括穴位按摩、中药熏眼护理、耳穴埋豆、情志护理和饮食调护。穴位按摩、耳穴埋豆选用具有降糖作用及改善眼部功能的穴位。中药熏眼护理选用医院自拟的益气养阴、活血明目方。糖尿病病人饮食调护尤为重要，根据病人气虚为本、瘀滞为标的证候特点，再结合病人偏虚偏瘀兼杂等个体情况进行针对性的饮食指导。研究结果表明，实施中医整体护理后，病人生理职能、精力、社会功能、情感职能评分高于对照组，说明在DR 病人中实施中医整体护理能有效改善病人生活质量。

3.2 中医整体护理能在一定程度上改善DR 病人心理状态 糖尿病会对病人生活质量和心理状态造成负面影响。病人视力受损后，生活质量会进一步下降，心理负面冲击加大[9]。与此同时，由视力问题引发的焦虑、抑郁等情绪亦将进一步影响病人生活质量。因此，对DR 病人进行情志护理尤为重要。《黄帝内经》曰：“怒伤肝，喜伤心，悲伤肺，忧思伤脾，惊恐伤肾。”情志不遂会进一步影响人体气化功能，影响人体吸纳水谷精气，化生气血津液奉养全身，从而加重DR 病情。根据病人情志特点，忧思者行移情易性护理，性情急躁者遵循阴阳情志与五脏相互制约理论护理，易怒者告知宠辱不惊、遇事不惊，结果表明，病人由轻度焦虑转变为正常，心理状态得到一定程度改善。

3.3 中医整体护理对防控DR 有积极意义 DR 的防治不仅需要早筛查、早发现、早治疗，还需要终身护理指导和服务。始终坚持以病人为中心的护理宗旨，为病人提供更全、更优质的护理服务，对提高DR 病人生存质量、改善心理状态、控制病情发展十分重要。常规护理方案难以兼顾病人生活方式调整以及心理问题调适。而基于症候学特点的中医整体护理方案能够针对病人证型提供调护措施，并能促进病人长期自我管理，有利于控制DR 病情发展。中医整体护理方案作为临床治疗的辅助和补充，与临床治疗有机组合，能为病人带来更多收益。