专科护士门诊序贯管理在中青年高血压病人中的应用

陈丽华，朱小玲，沈 艳，倪 俭

南通大学附属医院，江苏 226001

高血压是一种常见的慢性心血管疾病。2018 年中国心血管病报告显示，我国心血管病病人约2.9 亿例，其中，高血压病人2.45 亿例［1］。我国近年来高血压呈现出年轻化态势，并不断增长，中青年高血压病人占比高达67.5%［2］。由于症状不典型、部分中青年病人疏于健康管理、忙于工作、担心降压药物带来不良影响等，降压治疗不积极、治疗依从性差，导致高血压控制率低，甚至不及老年高血压病人，长期（＞10 年）及终生风险较高［3］。与老年病人相比，临床对中青年高血压病人的管理关注不足、缺乏统一认识。关注中青年高血压病人，加强中青年高血压病人的危险因素管理对减轻我国心血管病负担具有重要意义。科学的健康教育和规范管理可以明显改善高血压病人临床症状及预后[4]。而序贯护理作为一种贯穿全程、重点突出、循序渐进的护理模式，对提高生活质量有显著效果[5]。序贯管理是通过专科护士序贯护理，增加与病人面对面接触频次，按时间循序渐进适时介入的护理，能获得较为满意的疾病管理效果，提高病人自我管理能力。本研究的专科护士通过在门诊追踪管理中青年高血压病人，帮助病人建立良好的健康行为和自我管理能力，提高了高血压病人治疗依从性，对控制血压不良、提高生活质量、预防并发症具有一定效果。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样的方法选取2019 年8月—2020 年4 月在江苏省某三级甲等医院心内科门诊2 号诊室周一和周四就诊的原发性中青年高血压初诊病人为研究对象。纳入标准：①符合2018 年中国高血压防治指南的诊断标准［6］；②年龄18～59 岁；③本人或者在家属协助下能使用智能手机上网和收发信息。排除标准：①患有精神疾患等无法参与高血压疾病自我管理；②合并严重的器质性心脏病、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等；③已参与其他研究。将周一就诊于心血管内科门诊2 号诊室的病人作为对照组，将周四就诊于心血管内科门诊2 号诊室的病人作为观察组，每组112例。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 对照组干预方法 出诊医生对原发性中青年高血压病人采用统一、规范的诊疗流程进行诊断，进行常规化验检查、心电图检查、心血管病风险评估、药物治疗，嘱病人改变不良的生活方式。门诊护士收集病人资料、发放健康教育处方和高血压日记。嘱病人按医嘱复诊。为保证研究的公平性，研究结束后对照组病人可自愿接受专科护士的门诊序贯管理。

1.3 观察组干预方法 与对照组的诊治医生相同，并在对照组治疗、护理基础上进行专科护士门诊序贯管理。

1.3.1 成立高血压病人门诊规范化管理团队 团队成员共6 名，1 名心血管内科护士长，任组长；3 名省级心血管专科护士，负责出诊心血管健康教育门诊；1 名内科门诊护士，负责收集资料；1 名经过专业培训的心理门诊护士，负责心理评估和心理辅导。

1.3.2 进行人员培训 对团队成员进行培训，指导中青年高血压管理流程和方法、序贯管理计划安排及注意事项等，嘱团队成员按顺序有计划地逐项落实，使健康教育内容更加条理化、清晰化、规范化。

1.3.3 准备资料 ①制订中青年高血压病人健康教育处方，包括中青年高血压的病理生理特点、临床特征、治疗要点、降压目标、降压药分类作用及机制、饮食和服药方法、运动指导等；②制作高血压健康教育小视频；③设计高血压日记记录格式，内容包括病人居家血压、体重、腹围等自测数值。

1.3.4 实施序贯管理

1.3.4.1 首诊管理 ①建立病人档案：对病人进行全面评估，测量病人血压、心率、腹围、体重、体脂，重点评估病人存在的不良生活方式和危险因素。②建立病人的疾病认知感：通过播放小视频向病人展示高血压控制不佳的近期、远期后果，分享高血压自我管理良好的同伴经验；通过护士面对面引导使病人充分重视高血压疾病的自我管理，逐步确立病人为高血压管理的第一责任人。③健康教育：发放高血压健康教育处方和2 g 的盐勺，讲解中青年高血压发病原因、危险因素、病程与疾病并发症、治疗获益、药物治疗和非药物治疗方法等。④指导病人掌握家庭血压测量方法[7]：选择上臂式全自动示波法电子血压计，嘱病人每日早、晚测量血压，测量结果如实记录于高血压日记中。⑤用药指导：如果已启动药物治疗，强调长期规范服药的重要性。

1.3.4.2 复诊管理 ①第1 次复诊管理（干预2 周）：强调对饮食、运动、心理和危险因素等的综合管理。 由专科护士查看病人高血压日记中家庭血压自测数值记录，测量血压、心率、腹围、体重、体脂，并将其记录在个人健康档案内；播放短视频，强调不健康生活方式的相关疾病管理意义，帮助其寻找自身存在的危险因素，制订个体化控制目标；评估原有饮食习惯缺陷，制订个性化的健康饮食方案，包括限制总热量、限制钠盐、摄入富含钾的食物、戒烟、限酒等；结合病人喜好为其选择中等强度的有氧运动方式[6]，如步行、慢跑、骑自行车、游泳等，每周4～7 次，每天30～60 min；鼓励病人表达不良情绪并予以情感支持，介绍放松方法，如听音乐等；指导病人掌握体重、腹围的测量方法并记录；邀请病人加入由病人、医护组成的微信群。②第2 次复诊管理（干预4 周）：查看各项措施落实情况，分析效果。由专科护士查看病人高血压日记中家庭血压自测达标状况，询问其服药依从性，测量病人血压、心率、腹围、体重、体脂，并将其记录在个人健康档案内；询问病人危险因素控制进展；了解病人饮食、活动方案落实情况；分析降压效果，对病人自我管理存在的问题给予针对性指导；表扬病人取得的成效，增强病人自信心，鼓励病人保持健康的生活方式。③第3 次复诊（干预6 个月）：鼓励病人坚持，树立榜样。再次对病人进行全面、系统的评估，评估病人自我管理能力、血压、体重、体脂等，与初诊结果比较；评价降压治疗和危险因素综合管理成果，协助病人制订远期目标；向初诊者介绍改变生活方式的获益和降压治疗体会，为其树立榜样，促使病人从被动变主动，坚定长期自我管理和良好的服药依从性。

1.3.4.3 随访管理 每月随访1 次，复诊时面对面随访或者电话随访，共随访6 个月，了解病人自我管理、血压达标和个体化目标达成情况，对于初始治疗的病人应重视降压效果的观察和管理、关注生活方式改善情况，随时解答疑问；对于维持治疗的病人，注重其心理支持，鼓励其坚持。规范化管理团队成员做好全程质量控制。

1.4 评价指标 于病人干预6 个月后对其治疗依从性和生活质量进行评价，由内科门诊护士根据病人回答如实填写问卷，随后录入专用电脑，建立病人个人资料电子档案。①治疗依从性：采用Ma 等[8]编制的高血压病人治疗依从性量表评价病人治疗依从性水平，量表分为药物依从性和生活方式依从性两部分，包括服药、饮食、烟酒、运动、减少压力、控制体质量6 个维度，共28 个条目，采用Likert 4 级评分法评分，“根本做不到”计1 分，“偶尔做到”计2 分，“基本做到”计3 分，“完全做到”计4 分，总分28～112 分，得分越高说明依从性越好。量表的Cronbach's α 系数为0.86，内容效度为0.93，重测信度为0.84。②生活质量：采用健康状况调查简表（SF-36）评价病人生活质量，量表包括8 个维度，各维度均以100 分为满分，评分越高说明生活质量越好。量表的Cronbach's α 系数＞0.8，各维度信度均＞0.80，具有较好的结构效度[9]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压病人一般资料 观察组因工作调动等脱落4 例，最终共108 例全程参与研究。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组高血压病人的一般资料比较

2.2 两组高血压病人干预6 个月后治疗依从性量表 评分比较(见表2)

表2 两组高血压病人干预6 个月后治疗依从性量表评分比较（±s） 单位：分

表2 两组高血压病人干预6 个月后治疗依从性量表评分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数108 112服药31.18±7.49 28.41±7.41 2.649 0.009饮食27.87±3.27 25.36±6.64 3.411 0.001烟酒10.02±4.78 8.87±2.0 2.228 0.027控制体质量5.91±0.82 4.74±0.82 10.164＜0.001减少压力10.29±0.98 8.95±1.42 7.818＜0.001运动7.14±1.98 5.58±1.25 7.014＜0.001总分92.41±9.17 81.91±10.87 7.730＜0.001

2.3 两组高血压病人干预6 个月后SF-36 评分比较 (见表3)

表3 两组高血压病人干预6 个月后SF-36 评分比较（±s） 单位：分

表3 两组高血压病人干预6 个月后SF-36 评分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数108 112生理功能89.36±3.68 78.54±5.87 15.717＜0.001社会功能88.43±3.35 80.48±2.45 19.313＜0.001生理职能87.14±3.58 79.32±2.84 17.250＜0.001精神健康87.89±3.87 80.49±2.87 15.485＜0.001活力90.37±5.16 79.87±2.57 18.378＜0.001躯体功能90.56±3.18 82.32±2.84 19.476＜0.001情感职能88.87±6.48 77.86±5.79 12.768＜0.001总的健康状况92.13±3.87 82.38±2.64 20.987＜0.001

3 讨论

3.1 专科护士在门诊对中青年高血压病人开展序贯管理的意义 中青年高血压病人除需接受药物治疗外，还需改变生活方式。高血压治疗与控制现状不佳与病人自身健康管理能力不足有关［10］。目前，在管理高血压病人中采用的分级管理模式缺乏医患互动以及病人主动参与［11］。传统高血压门诊医疗模式由医生单独诊治和健康教育，由于病人多、就诊时间短，医生难以与病人进行有效互动，不利于对病人进行全面、细致的健康管理及实施长期跟踪随访等。填鸭式的健康教育往往难以让病人在短期内提高对疾病的认识，也不利于其对管理产生共鸣，病人自我管理疾病的积极性无法被充分调动，行动落实难以持之以恒。序贯管理具有有序化、渐进化的特点，有利于护士为就诊病人提供细致、连续、专业的健康教育和个体化管理，提高病人的疾病认识水平，强化病人自我关注意识，帮助病人掌握解决问题的技能，从而改变病人不良生活方式；随访督促疾病管理，有利于提高病人依从性及治疗信心。本研究观察组专科护士采用序贯管理的方式对门诊病人实施干预，干预期间针对中青年高血压疾病特点和健康管理方案对病人进行系统、规范、连续性的健康管理，从提高疾病认知、健康教育、监测血压、个性化控制危险因素、建立良好的饮食习惯、进行科学运动、给予心理支持、共同分析综合管理成效、树立榜样力量等方面循序渐进地实施分阶段管理，具有可操作性和可评价性，让病人的健康管理具有连续性和重点，措施细化分解、层层递进，使病人容易逐步理解、掌握并配合，促使行为改变，较好地实现健康教育知、信、行的完整有效过程［12-14］，从而实现中青年高血压病人长期达标、长期获益。

3.2 专科护士在门诊对中青年高血压病人开展序贯管理可以提高病人治疗依从性 已有研究发现，中青年高血压病人自我管理行为普遍处于中等甚至偏下水平，这类病人具备一定特点，即多为社会的中坚力量，生活工作压力大，常因工作应酬导致不健康饮食、抽烟、饮酒、熬夜、久坐不动、肥胖、生活无规律等不健康生活习惯[15-17]。面对这类人群，专科护士在门诊提供专科护理服务，通过全面评估，了解其不良生活方式，制订个体化的计划改善病人不健康生活方式，如为抽烟者制订戒烟计划；为肥胖者分析原因，制订减重计划，提出阶段目标；为饮食习惯不良者制订科学的食谱；与工作压力大者探讨缓解、释放压力的方法；为睡眠欠佳者制定助眠措施；为服药依从性不佳者提供专业指导等。采取序贯性管理可以形成系统、连续的护理服务，与病人紧密配合，护患积极互动，充分调动病人主观能动性，使措施得到有效落实，使病人逐渐对自身疾病有责任感，潜移默化地影响、改变病人的生活方式；科学地提高病人对疾病的认知，逐步建立健康的生活方式和疾病管理能力。本研究结果显示，干预后观察组高血压病人治疗依从性量表评分高于对照组（P＜0.05)，说明观察组病人自我管理能力得到明显提升。

3.3 专科护士在门诊对中青年高血压病人开展序贯管理可以提高病人生活质量 专科护士在门诊通过充分发挥自己的专业优势，规范病人自测血压操作，积极指导、鼓励病人家庭自测血压，有利于病人形成家庭自测血压行为意愿[18]。养成良好的自我血压监测习惯，有利于及时评估降压效果和调整治疗方案，优化血压管理。专科护士在序贯管理过程中通过面对面讲解、微信推送、电话随访、建立档案使病人和医护人员之间的沟通交流呈现连续状态，多维度的健康教育使病人充分认识到高血压的危害，同时，与病人充分沟通，增强病人信任，构建融洽的医护患协作关系，获得病人认可，有利于病人主动持续纠正错误认识，建立良好的生活方式，全面提升自我管理能力，降低并发症发生率，提高病人生活质量。本研究结果显示，观察组SF-36评分高于对照组（P＜0.05)，说明观察组病人生活质量明显提高。

4 小结

本研究通过充分发挥心血管专科护士的作用，采取序贯管理，使中青年高血压病人建立健康生活方式，从而使血压控制满意，降低并发症的发生，有助于更好地为门诊中青年高血压病人服务。虽然该研究取得了一定的成果，但专科护士护理门诊的开设尚处于探索的初期阶段，仅1 周1 次，由于人力不足，尚未能全面铺开，护理门诊建设亟待在以后工作中进一步完善推广，期待积累更多经验，为今后日益增多的心血管慢性病病人提供更多、更优质的服务。