肝硬化病人出院准备度评估量表的研制及信效度检验

任慧淑，商临萍，赵 洁

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段[1]，具有病程时间长、迁延不愈、预后差、反复发作等特点[2]。据估计，我国约有700 万例肝硬化病人，每年约46 万例新发肝癌病人[3-4]。出院准备度不足会导致病人出院后康复效果不佳、遵医行为依从性差等问题，还将伴发社会功能缺陷，非计划性再入院及死亡风险增高等危险[5-8]。Dai 等[9]研究显示，我国云南省昆明市某医院肝硬化病人1 年内再入院率高达28.7%，严重增加了病人家庭经济负担。我国对出院准备度的关注较晚，对肝硬化病人出院准备度的研究也十分有限[2]。评价工具方面，我国使用的多为汉化的普适性量表，对肝硬化病人缺乏针对性，且不同学者汉化的量表存在差异。本研究旨在研制适合我国肝硬化病人的出院准备度测评工具，以便准确评估肝硬化病人出院时的准备程度，并制定个性化的出院干预方案，以期降低病人出院后的再入院率，节约医疗成本，提高经济效益与社会效益。

1 资料与方法

1.1 量表条目池的形成 在文献回顾的基础上，参考Meleis 转变理论，初步构建肝硬化病人出院准备度评估量表框架，采用目的抽样法，遵循差异最大化原则，选取2021 年3 月山西省某三级甲等医院感染科与消化内科的13 例肝硬化病人进行半结构式访谈，加深对肝硬化病人出院准备的理解以补充条目，将重复条目进行合并、删减，并将表述不清、难以理解的条目进行重新编写，最终形成包含5 个维度、42 个条目的条目池。

1.2 德尔菲专家函询 根据德尔菲法原则，选取全国11 个省市的21 名专家进行专家函询。纳入标准：具有10 年以上肝硬化临床护理、护理科研、护理教育或慢性病管理工作经验；对病人出院准备有一定认识；具有本科及以上学历，中级及以上职称；自愿参与本研究。排除标准：在规定时间内未能返还问卷。其中，男2人，女19 人；8 名专家有30 年以上工作经验；10 名专家有硕士及以上学历；14 名专家有副高级以上职称；16名专家从事临床护理及慢性病管理工作。问卷采用Likert 5 级评分法，从“很不重要”到“很重要”依次计1～5 分，条目筛选以重要性均分≥4.00 分、变异系数≤0.20、满分比＞20%及专家意见为参考，由研究小组讨论并进行修改。2 轮专家函询后，共删除10 个条目，修改、合并15 个条目，新增6 个条目。最终形成包含5 个维度、33 个条目的初始量表。

1.3 预调查 采用目的抽样法，遵循差异最大化原则，选取山西省某三级甲等医院感染科10 例年龄、疾病类型、文化程度等一般资料差异较大的肝硬化病人进行预调查，邀请病人指出难以理解或表述不当的条目。10 例病人填写量表的时间均在20 min 以内，且所有病人均表示条目内容易于理解，填写方便。说明该量表在被调查者中接受度较高，故在预调查后未对该量表进行修改。

1.4 正式调查

1.4.1 调查对象 便利抽取2021 年6 月—2021 年10月在山西省某三级甲等医院感染科与消化内科住院的肝硬化病人作为研究对象。纳入标准：符合肝硬化诊断标准[10]；年龄≥18 岁；住院时间≥3 d；医生已下出院医嘱；无意识障碍与沟通障碍；自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：病情危重，合并其他器官严重疾病或恶性肿瘤。根据样本量不少于条目数5 倍的原则[11]，并考虑到无效问卷的可能，将样本量增加15%，拟纳入病人190 例以上，基于此，本研究累计发放问卷204 份，实际回收问卷193 份，问卷有效回收率为94.6%，其中，男123 例，女70 例；年龄32～88（57.03±11.08）岁；肝炎后肝硬化病人95 例，酒精性肝硬化病人27 例，胆汁性肝硬化病人15 例，自身免疫性肝硬化病人5 例，原因不明病人51 例；病程＜1 年95 例，1～6年65 例，≥7 年33 例；第1 次住院58 例，第2 次～第5 次住院112 例，≥6 次住院23 例。

1.4.2 调查工具与方法 ①一般资料调查表：包含年龄、性别等9 项人口学资料及疾病类型、住院天数、病程、住院次数等5 项疾病相关资料。②肝硬化病人出院准备度评估量表初始量表：包含5 个维度、33 个条目，采用Likert 5 级评分法评分，从“完全不符合”到“完全符合”依次计1～5 分，量表总分为33～165 分，得分越高表明病人出院准备程度越好。③中文版出院准备度评估量表（RHDS-C）[12]：共12 个条目，包含个人状态、应对能力、预期支持3 个维度，经验证，其Cronbach's α 系数为0.89，内容效度指数为0.88，信效度良好。调查前，由研究者对2 名调查员进行培训及模拟调查，正式调查时，由调查员面对面向病人发放问卷并当场收回检查，原则上量表由病人本人填写，若病人文化程度受限，可由调查员根据病人作答代填。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS 26.0 及IBM SPSS AMOS 24.0 进行统计分析。专家积极程度以问卷回收率表示；专家权威程度通过专家权威系数表示，由专家对指标的判断依据（Ca）及熟悉程度（Cs）计算获得；专家意见集中程度以肯德尔和谐系数表示；项目分析采用答案分步法、Cronbach's α 系数法、临界比值法、相关系数法、离散趋势法进行分析；量表信度主要通过内部一致性信度、分半信度及重测信度（在有效问卷中随机抽取30 例病人于正式调查10 d 后进行复测）3 个指标衡量；量表效度采用结构效度、内容效度、校标关联效度及聚集、区分效度评价。

2 结果

2.1 专家积极程度、专家权威程度、专家意见集中程度 2 轮专家函询问卷回收率分别为91.3%（21/23）和100.0%（23/23），专家权威系数分别为0.87 和0.88，肯德尔和谐系数分别为0.235 和0.318（P＜0.001）。

2.2 量表条目筛选结果 根据正式调查结果进行条目筛选。答案分布法结果显示，条目D1 中5 分选项的选择率高于80%，予以删除[13]；Cronbach's α 系数法结果显示，总量表的Cronbach's α 系数为0.953，删除条目后，量表的Cronbach's α 系数均未增加或发生较大变化[14]，故未删除条目；临界比值法结果显示，量表所有条目均分差异均有统计学意义（P＜0.05）且临界比均＞3.00[15]；相关系数法结果显示，量表与条目之间的相关系数均＞0.4，各条目间的相关系数均＜0.8，且均达到显著性水平，故未删除条目[16]；离散趋势法结果显示，除条目A5、A7、D3 以外，其余条目变异系数均＞0.15[17]，但研究组成员一致认为条目A5、D3 是肝硬化病人出院准备的重要内容，故予以保留，量表最终保留31 个条目。

2.3 信度检验结果 该量表的内部一致性信度为0.953，分半信度为0.969，重测信度为0.914（均＞0.8），各维度的内部一致性信度为0.846～0.930，分半信度为0.808～0.939，重测信度为0.829～0.901。

2.4 效度检验结果

2.4.1 结构效度

2.4.1.1 探索性因子分析 删除A7、D1 条目后，量表KMO 值 为0.925，Bartlett's 球 形 检 验χ2值 为4 193.617（P＜0.001），适合做探索性因子分析。采用主成分分析与最大方差正交旋转法，提取5 个特征根＞1 的公因子，累计方差贡献率为66.750%。碎石图结果显示，从第5 个因子后坡度趋于平缓，因此最终确定5 个公因子，根据前期文献回顾及理论基础，将5 个因子分别命名为生理状态、心理状态、知识掌握、自我管理、社会支持，最终形成包含5 个维度、31 个条目的肝硬化病人出院准备度评估量表，详见表1。

表1 肝硬化病人出院准备度评估量表旋转后的成分矩阵

2.4.1.2 验证性因子分析 在最初的模型中，卡方自由度比（χ2/v）为2.238，近似误差平方根（RMSEA）为0.080，标准化残差均方根（SRMR）为0.068，递增拟合指数（IFI）为0.870，Tucker-Lewis 指数（TLI）为0.856，比较拟合指数（CFI）为0.868，提示模型拟合度欠佳，根据修正指数结果，通过修正协方差矩阵的方法提高模型拟合度，在条目B2 与B3、C8 与C9、N1 与N5 间添加协方差变量，修正后的模型χ2/v为1.910，RMSEA为0.069，SRMR 为0.071，IFI 为0.905，TLI 为0.894，CFI 为0.904，提示模型拟合度可以接受，最终的结构模型见图1。

图1 肝硬化病人出院准备度评估量表结构模型图

2.4.2 内容效度 选取8 名专家进行内容效度评定，结果表明，条目水平的内容效度（I-CVI）为0.875～1.000，量表水平的内容效度（S-CVI）为0.964。

2.4.3 校标关联效度 选取80 例病人填写RHDS-C，相关分析结果显示，肝硬化病人出院准备度评估量表与RHDS-C 间的校标关联效度为0.748（P＜0.05），肝硬化病人出院准备度评估量表各维度与RHDS-C 评分间的相关系数为0.528～0.688（P＜0.05），量表总分与RHDS-C各维度间的相关系数为0.605～0.707（P＜0.05）。

2.4.4 聚集、区分效度 根据探索性因子分析结果，从肝硬化病人出院准备度评估量表中找出5 个维度，通过验证性因子分析确定结构模型，计算各维度的平均 提 取 方 差 值（AVE），5 个 维 度 的AVE 为0.511～0.646，组合信度为0.836～0.933，各条目因子载荷为0.516～0.922，各维度间的相关系数为0.144～0.582（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 肝硬化病人出院准备度评估量表研制的必要性 为改变医疗资源日趋紧缺、床位周转率低的现状，需缩短平均住院日。平均住院日缩短使病人出院时常处于未完全康复状态，加之肝硬化病人病情复杂，容易反复发作，极易导致非计划性再入院等不良事件发生。出院准备度是病人及其主要照护者从医院生活过渡到社区生活的一种应对能力，其水平越高，发生再入院的风险越低[18-19]。在病人出院前准确评估其出院准备度，有利于根据病人实际情况制定针对性的出院准备方案，从而使病人顺利过渡到社区或家庭，减少再入院等不良事件发生。目前尚未发现有针对肝硬化病人的特异性出院准备度测评工具。本研究在半结构式访谈、德尔菲专家函询及预调查基础上，以Galvin 等[20]总结的出院准备度操作性定义为框架，经过项目分析及信效度检验，形成了包含5 个维度、31 个条目的量表，量表通过生理状态维度了解病人出院时的身体状况，通过心理状态维度了解病人出院时的心理状况，通过知识掌握维度测量病人对疾病相关知识的掌握程度，通过自我管理维度了解病人出院后是否具备自我管理能力，通过社会支持维度了解病人出院后能够获得的支持水平，与现有出院准备度评估工具相比，本研究编制的量表更能体现肝硬化病人特点，对预防肝硬化病人再入院、提高其生活质量具有重要临床价值。

3.2 肝硬化病人出院准备度评估量表具有较高的可靠性与科学性 本研究参考Meleis 转变理论，在文献回顾、半结构式访谈的基础上初步拟定量表条目池，并通过德尔菲专家函询对条目进行初步筛选。21 名函询专家分别来自11 个省市，涉及肝硬化临床护理、护理教育等领域，保证了专家代表性；第2 轮专家函询问卷权威系数为0.88，肯德尔和谐系数为0.318，说明经过2 轮德尔菲专家函询后，专家对条目设置的分歧减小，意见逐步趋于一致。

3.3 肝硬化病人出院准备度评估量表的信度良好信度是指量表所测量结果的稳定性及一致性[21]。本研究选取内部一致性信度、分半信度、重测信度进行量表信度评价；理想的测量工具要求总量表的内部一致性信度＞0.8，各维度的内部一致性信度＞0.6[22]，该量表的内部一致性信度为0.953，各维度的内部一致性信度为0.846～0.930，符合测量学标准，说明量表的内部一致性较好；而分半信度与重测信度以＞0.7 为可接受标准[23-24]，该量表的分半信度为0.969，重测信度为0.914，各维度的分半信度为0.808～0.939，重测信度为0.829～0.901，均处于较佳水平，证实量表的同质性与稳定性较好。

3.4 肝硬化病人出院准备度评估量表的效度良好效度是指量表所测量结果的正确性及可靠性。本量表内容效度的分析结果显示，I-CVI为0.875～1.000，S-CVI为0.964，符合专家人数≥6名时，I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90 的测量学标准[25-26]。校标关联效度结果显示，量表与RHDS-C 间的相关系数为0.748，表明该量表有较好的校标关联效度[27]。探索性因子分析结果显示，公因子累计方差贡献率＞40%，31 个条目的因子载荷为0.555～0.801，均＞0.5，且无双载荷现象[28]。验证性因子分析结果显示，修正后的模型χ2/v为1.910，RMSEA 为0.069，IFI、CFI 均＞0.9，提示模型拟合度可接受。此外，量表5 个维度的AVE 值均＞0.5，组合信度均＞0.8，且5 个维度对应条目的因子载荷均＞0.5，综合表明该量表的聚敛效度理想。5 个维度间均有显著相关性（P＜0.05），相关系数绝对值均＜0.6，且均小于所对应的AVE 的平方根，说明量表的区分效度理想。

4 小结

本研究编制的肝硬化病人出院准备度评估量表包含5 个维度（生理状态、心理状态、知识掌握、自我管理、社会支持）、31 个条目。经检验，其信效度良好且具有较高的可操作性，可为肝硬化病人的出院准备评估提供参考。本研究也存在一定局限性：首先，采用了目的抽样和便利抽样的方法，可能导致结果存在一定程度的偏倚；其次，由于时间限制，仅纳入了山西省1所医院的肝硬化病人，可能不能完全推测其普遍适用性。未来可按照地理分区、通过整群抽样与分层抽样相结合的方法确定样本，进行多中心、大样本研究，从而确定量表的评分等级，进一步提高结果的准确性。