海军潜水员疗养期间营养支持方案研究

宋海燕，唐艳超，王炜芳，刘君，张荷，应英，许秋霞，骆芝英

随着军事斗争转型，特勤人员的卫勤保障一方面要着重从技术上改善装备条件和作业环境，另一方面应从医学角度增强特勤人员对特殊环境的适应管理，从而达到“人-机-环境”的协调适应。强军新形势下，我国海军发展战略逐步由“近海防御型”向“近海防御与远海护卫型结合”转变，海军潜水员作为重要的战斗保障力量越来越受到重视［1］。海军援潜救生、水下工事等特殊军事作业需求进一步提高，军事潜水作业和训练强度不断增大，深度加深，要求他们具备更好的身体素质。特勤人员的营养状况不仅关系到其自身的身体健康和生命安全，更是部队提升战斗力的基础和保证。合理膳食营养有利于增强官兵体质、预防疾病和提高部队战斗力。

1 潜水员营养支持现状

1.1 潜水员营养支持需求高

潜水员是一种相当特殊的工种，随着军队战略向深海转移，对防救要求越来越高，对潜水员的职业技能要求也越来越严格，既往的服役期已经难以应付新时代的发展需要。随着执业期的延长，对卫生保障的要求也随之增高。潜水员群体营养保障有以下几个方面要求：（1）日常训练消耗大，需要更高标准的营养支持。潜水员日常训练强度较大，由于水下作业体力和脑力付出较多［2］，要求日常维持一定训练强度，因此对营养支持提出一定挑战。（2）潜水作业对能量要求极高。在作业期间水下高压环境造成一系列机体代谢改变，如呼吸阻力加大引起呼吸功增加，能量消耗增加，机体代谢率升高，胃肠消化腺如唾液、胆汁等分泌减少导致食欲减退，肠蠕动增加，蛋白质分解代谢增加，多尿，钠、钾和氯等矿物元素排泄增多，维生素B1、B2，烟酸需要量增加等［3-4］。在高气压下，尤其是加压迅速的时候，容易发生高压神经综合征，突出表现为厌食和进食量减少［5-6］。对模拟大深度饱和潜水作业后疗养期间的膳食结构调查发现，维生素A、B2摄入量并未达到军标要求［7］。而营养素的缺乏会影响潜水员的健康状况，使其出现一些不良反应，比如维生素B1 缺乏可出现疲乏无力、恶心、呕吐等症状，维生素B2 缺乏会出现疲劳、身体虚弱等症状，从而提高潜水员水下作业风险。（3）职业危险因素多，远期健康状况堪忧，需要精细的营养支持。多项研究发现，海勤人员整体健康水平欠佳，尤其是长期保障还不够科学、专业，职业后期代谢性疾病高发［8-10］。潜水员脂肪肝、高脂血症、高尿酸血症发病率较高，且逐年递增，代谢性相关疾病发生率在服役年限满3～5 年后急剧升高［11］。而潜水员的职业要求对血脂、血压等控制非常严格，脂质代谢紊乱能导致血管壁脂质沉积，体内过多的脂质蓄积在潜水作业加压过程中会潴留更多的氮气或氦气等一些惰性气体，延长减压所需的时间，易引起减压病［12］。因此，代谢性疾病是潜水员职业健康的不利因素。潜水员群体的生存环境存在职业压力巨大、生存环境封闭、性别群体单一等不利因素，因此对代谢过程存在着长期的应激影响，且健康生活方式较差的潜水员占有相当高的比例。如果不改进营养保障方式，大部分潜水员在入伍5 年后不得不面临着职业年限受损的事实。因此，针对性强、更为精细的营养支持是非常必要的。

1.2 潜水员营养支持不够完善

目前针对国内外海军潜水员营养状况的研究不多，虽有潜水员作业期间的营养状况调查，但疗期营养支持的系统研究甚少。有研究者针对大深度饱和潜水作业期间潜水员膳食结构进行调查，发现潜水员膳食摄入不尽合理，营养素的摄入存在明显不足［13-15］。潜水员每日摄入食物种类单一，而且数量不足，如调查期间牛羊肉、鱼虾、水果等的摄入量。三大产热营养素供给达到军标要求，但碳水化物供能比例为44.5%，略偏低；维生素的摄入量通过补充复合维生素1 片/d后，达到有关要求［16］。对大深度饱和潜水实潜作业后潜水员疗养康复效果分析发现，潜水员入院时存在营养失衡现象，叶酸、维生素E 缺乏比例较高，出院时指标虽有改善但依然有人未达到军标标准［17］。因此针对潜水员不同作业时期，制定合理营养、平衡膳食有效的保障方案对长期维护潜水员的作业能力非常重要。潜水员每年有1 个月的疗养，但疗养院在现阶段一直是落实军队标准的营养保障，并未形成岗位针对性的保障方案。由于缺乏入院针对性膳食调查，和对潜水员群体的营养调查，导致目前对潜水员的营养现状了解较少，难以对后续保障形成针对性的指导。因此，开展海军潜水员疗期内的营养支持研究，以保障海军潜水员职业能力、降低后期代谢性疾病为目标来探索并确定其营养状况评估指标，制定符合其职业特性的营养素供给量，确保营养供给持续合理，提升群体健康指数，降低远期疾病发生率，为海军援潜救生部队保持持续的健康状态提供科学支持。

1.3 潜水员对营养知识掌握情况一般

通过对潜水员的营养知识、态度、行为调查发现，潜水员营养知识掌握一般，存在饮食行为不合理，军人营养知识普及率不高，及格率仅为63.2%，优秀率仅为21.6%［18-21］。军人对“饮食与营养知识”的需求较高，但获取营养方面知识的途径单一，仅从电视、网络及宣传中了解到简单的营养知识，开展专业潜勤饮食营养知识培训活动较少。因此在疗养期内，加强潜水员营养支持，对潜水员加强营养卫生方面的知识教育、树立潜水员正确的营养卫生保障理念非常必要。

2 潜水员疗养期间营养支持方案研究

2.1 建立潜水员疗养期间营养评估指标

2.1.1 潜水员出入院营养状况评估 目前国内外营养方面的专业调查和手段飞速增长，营养筛查与评估成为营养支持治疗的重要组成部分。营养筛查和测评的工具也成为研究热点，形成了标准化的评估流程。对患者进行营养评估时应该包括以下原则：（1）衡量营养素平衡；（2）测量身体成分；（3）测量炎性反应活性；（4）测量身体功能。有研究提出将营养筛查、营养评估、综合评定作为营养不良的三级诊断方法，甚至形成了一系列的筛查和评估工具，如：营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）、主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、营养评定指数（nutritional assessment index，NAI）等测评工具［22-24］。军内的营养评估目前仍处于初级阶段，未分级、不够系统，因此，借鉴国内外营养评估的优秀成果对潜水员群体进行针对性的评估，提出合理的解决方案，符合军事战斗力保障要求。

纳入出入院营养状况检查指标：（1）人体成分测量：身高、体重、体脂率、腰围、臀围、腰臀比；（2）蛋白质营养状况血液检测：血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白、铁蛋白、前白蛋、运铁蛋白含量、血清氨基酸含量；（3）血脂质营养状况血液检测：胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白；（4）维生素营养状况血液检测：血浆维生素A、E、B12、叶酸；（5）维生素4 h 饱和尿试验：维生素B1、B2、B6、C；（6）血清常量元素：钾、钠、钙、镁、磷；血清微量元素：铁、铜、锌、锰；（7）炎性标志物：肿瘤坏死因子α（tumor necrosis facorα，TNF-α），氧化应激标志物：超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）；（8）膳食调查：用称重法连续测量3 d，记录每人每餐摄入食物的种类及数量，然后根据《中国食物成分表第六版》计算每种食物中营养素含量和膳食能量，最后统计每人每天各种营养素和能量摄人量，并依据GJB 826B-2010《军人食物定量》和GJB 823B-2016《军人营养素供给量》进行评价；（9）代谢性疾病发生状况：采集疗养员血清，检测血常规、生化指标。收集疗养期间的超声资料。入院时身体功能情况收集：平衡能力、柔韧性、力量、心肺耐力

2.1.2 分析潜水员营养现状及影响因素 针对潜水员疗养期间出入院营养状况调查，对其环境因素和个人因素进行分析，得出营养相关的主要影响因素，为营养支持和改善方案提供依据。

2.2 形成潜水员疗养的营养调查指标

对出入院营养状况评估指标结果进行深入分析，寻找合理、简洁、有效的指标纳入常规调查范围，确定符合潜水员营养状况分析的相应指标。

2.3 制定潜水员疗期营养支持保障方案

潜水员疗养期间参照《军队营养调查与评价方法》（GJB1636A-2016）的要求，结合潜水员作业前、作业中、作业后等不同疗养时期，调整膳食结构，制定营养支持方案。疗养期间对潜水员进行饮食干预指导，定期开展营养卫生知识教育，对疗期方案执行和效果进行监督和评价，对疗期支持方案进行调整，形成最终方案。见图1。

图1 潜水员疗养期间营养支持方案流程