基于目标教学的海军学员多站式手术技能操作“运动会”设计及应用

闫敏，朱磊，杨璟辉，结祥，钟南哲，张丹

《外科手术学基础》是医学生必修的一门重要桥梁课程。该课程主要目标是培养学员树立正确的无菌观念，掌握外科的切开、分离、缝合、打结等基本操作技术。加强基本功训练是手术学基础中最基本的教学内容和最重要的目标。操作实践课在手术学基础总课时中占极大的比例，通常达到40%～60%［1］。目前，医学院校对学生的外科手术学基础实践教学通常采用教师集中示教、学员课下练习的形式。某些院校通过发放“多练箱”［2］，促进并辅助学员在课下进行练习，这虽然对学员的训练起到一定效果，但学员容易缺乏动力，自主学习能力差的学员容易懈怠。

目标教学是以任务目标为中心来组织教学活动，是借鉴美国教育学家布鲁姆的教育目标分类理论和掌握学习策略而形成的一种教学模式。与传统的教学模式相比，目标教学的实施使学生有了广阔的空间，可以充分发挥其想象力和创新能力来完成教学目标规定的学习任务［3］。竞赛式教学法是指教师通过组织竞赛从而完成教学任务的教学方法，其组织实施的关键在于立足学生的需求，激发竞赛动机，促成学生积极的情感体验［4］。

对现有的实践课训练方式进行改革，促进学生对操作技能的掌握及学习兴趣的培养，有利于学生课后训练质量的保障。本研究基于目标教学理念，根据手术学基础技能训练课内容设计了多站式手术技能操作“运动会”，并在临床医学专业学员实践教学中进行了探索，以学为中心，以赛为动力，有助于进一步强化学员记忆，提高学习兴趣及课堂氛围，为实现基于目标教学方式的改革进行了积极探索，在实际教学中收到良好的反馈，显著提高了学习效率和教学效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取海军军医大学2018 级临床医学专业91 名大三年级学生为研究对象，男生52 人，占比57.1%；女生39 人，占比42.8%；年龄（21.38 ±1.01）岁。所有学员前期已经系统学习手术学基础的部分课程内容，如器械识别、无菌技术、切开分离止血、打结法、缝合法等。所有研究对象对本研究内容均知情同意。所有学员前期接受统一的理论授课及实践操作带教。本研究采用随机对照试验方法，将所有学员分为2 个平行教学班，其中传统教学班45 人，创新教学班46 人。在本研究开始前，针对本门课对全体学员进行了期中摸底考核（理论考），该考核理论成绩视为样本基线，传统教学班学员的基线成绩为（79.9 ± 3.9）分，创新教学班学员的基线成绩为（78.9 ± 3.6）分，2 组比较差异无统计学意义（P=0.25），具有可比性。

1.2 传统教学班教学实施

采用传统教学模式，不做相关干预，即实践课由主讲教员集中示范并讲解各项基本操作要点，随后教员分组带教指导。课后，学员利用“多练箱”课下练习。建立师生互动微信群，在课下实践练习阶段，教员及时对学员进行答疑解惑，包括视频录制纠错等方式，即学员练习操作，录制小视频，发至微信群，教员进行实时评价反馈。

1.3 创新教学班教学实施

在传统教学班集中示教、分组练习、课后强化训练教学模式基础上，基于目标教学理论，即强调目标对教学的导向作用，注重教学评价和反馈矫正，在整个教学过程中围绕“实训技能的掌握”这一核心和主线的教学目标展开教学活动，创新性引入多站式手术技能操作“运动会”，进行实践性教学改革研究。

1.3.1 技能运动会准备 （1）人员准备：每次从创新教学班中随机抽取出32 人组队训练，共抽取2 轮重复训练，即46 人均接受创新教学训练。每次将32 人分4 组进行，每组8 名学员。参赛选手于赛前2 周进行小组内抽签，第1 组编号为A1～H1，第2 组编号为A2～H2、第3 组和第4 组依次类推。考核前2 d，开展技能运动会。共分为4 个比赛项目，4 名教员作为裁判。（2）场地准备：场地开阔的实验技能操作教室，地面防滑，光线良好。（3）教学物品：对相应比赛项目设置不同场景，并备齐用物。准备相应可粘贴式标签，可设置若干比赛项目标志、技能运动会横幅等，烘托竞赛氛围。（4）时间设置：实践操作期中考核前2 d 进行。活动耗时4 课时左右。（5）活动流程：首先由教员带领学员简略复习关于各项操作要点的重要理论，明确各项操作的原则，使“运动员”快速适应竞赛环境和气氛，详细讲解多站式手术技能“运动会”教学活动比赛的规则和要求。

1.3.2 游戏规则 （1）学员妥善穿着洗手衣，正确戴口罩帽子，外科洗手后进入游戏场地。（2）各小组8 名学员根据前期抽签序号，按照比赛站点进入相应各项比赛站位。

1.3.3 多站式技能“运动会”比赛项目设计 每项比赛第1 名积10 分，第2 名积8 分，第3 名积6 分，第4 名积4 分。前3 项比赛占15% 的权重，最后一项比赛占55% 权重。计算小组团队总得分进行评比。（1）第1 站：无菌操作竞速赛（每组2 人，各小组A、B 序号学员）。平行摆放4 个操作台，距离操作台15～20 m 为起跑线。操作台上摆放手术衣和手套。计时开始，每组2 人同时出发至操作台。1 人按照无菌操作要求穿脱手术衣并戴手套，另1 人配合。裁判对整个过程打分，同时根据计时结果，考官打分占60% 权重，时间占40% 权重，计算总分。（2）第2 站：外科打结个人赛（每组1 人，各小组C 序号学员）。操作台上放置打结绳，同时开始进行2 min 计时徒手打结操作。裁判对整个过程及最后打结的手法、绳结长度和结的质量进行打分。（3）第3 站：外科结扎止血竞速赛（每组2 人，各小组D、E 序号学员）。平行摆放4 个操作台，距离操作台15～20 m 为起跑线。操作台上摆放结扎止血相关器械、用物。计时开始，每组2 人同时出发至操作台。1 人按照要求结扎止血，另1 人配合器械打结。裁判对整个过程打分，同时根据计时结果，考官打分占60% 权重，时间占40% 权重，计算总分。（4）第4 站：外科基本技能接力赛（每组3 人，各小组F、G、H 序号学员）。平行摆放4 个操作台，距离操作台15～20 m 为起跑线。计时开始后，第1 人跑至操作台，按事先划线对人造皮肤做一长约8 cm的手术切口，并穿线在一端做间断缝合1 针（含打结）后迅速跑回起点；击掌后第2 人出发，至操作台对切口做水平褥式缝合1 针，垂直褥式缝合1 针，完成后迅速跑回起点；击掌后第3 人出发，至操作台做间断缝合1 针。并按规定方法拆除全部缝线，收拾台面后迅速跑回出发线，接力赛结束。裁判对整个操作手法及效果打分，同时根据计时结果，考官打分占60%权重，时间占40%权重，计算总分。

1.4 教学效果评价

1.4.1 技术操作考核 教学结束后，根据既往研究［5］及参照教研室自制《外科手术学基础基本操作》视频，应用自制改良评分表对2 组学员进行技术操作统一考核即期中考核，包括穿脱手术衣并戴手套、打结、结扎止血、缝合。每个项目总分均为100 分。评价内容包括：（1）提衣动作、递腰带动作、穿衣时放手规范；提取手套、戴手套是否规范、穿脱手术衣及手套时无菌操作观念。（2）规定时间1 min 内徒手打方结的手法和结的质量、数量。（3）在规定时间5 min 内完成结扎止血数目，要求结全部有效、牢固。该操作主要考查学员对握持、使用器械、双人配合的情况。（4）间断缝合2 针，器械打方结；水平褥式、垂直褥式缝合各1 针，手打方结，拆线。考核要求学员在5 min 内完成以上操作，学员操作超出1 min 扣除1 分。该操作主要考查学员对握持、使用器械、穿线、进针、运针、出针等的掌握情况，以及缝合针距、间距、打结拉线方向、打结顺序、线张力、结是否有效、切口对合、过程质量、拆线质量、完成操作所用时间等。

1.4.2 问卷调查 参照文献［6］的研究，采用自制问卷对2 个班级学员进行课程满意度调查，从对于参与团队合作教学体验、对自主学习的促进意义、缩短训练用时提高学习效率、教学模式趣味性、增加学习负担、开展技能操作运动会的看法、对技能训练课程总体满意度等方面对学员进行评估。问卷共包括10 个条目，基于Likert 5 级评分标准，从1～5 级分别为：非常、很、可以、比较或有一点、不。得分以等级为准，最低1 分，最高5 分，得分范围从10～50 分，得分越高表示感受越好。经小样本预试验，该问卷的克郎巴赫α（Cronbach's α）系数为0.80，说明本问卷具有较好的内部一致性信度。问卷分值为35 分及以上认为学员具有良好的学习感受，对课程设计评价好，满意度高。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 技术操作考核评分比较

所有学员均在规定时间内完成了考核内容。创新教学班学员各项目手术技术操作评分及总评分均高于传统教学班，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2 个班组学员打结得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 传统教学班与创新教学班学员技术操作考核结果比较（分，± s）

表1 传统教学班与创新教学班学员技术操作考核结果比较（分，± s）

组别创新教学班传统教学班P 值人数46 45穿脱隔离衣、戴手套86.22±4.33 76.20±4.37＜0.001结扎止血83.16±4.50 76.95±5.14＜0.001缝合87.11±4.70 78.44±4.06＜0.001打结82.93±3.60 81.79±3.93 0.15总分84.84±4.06 78.35±4.26＜0.001

2.2 课程总体满意度结果比较

创新教学班学员满意度评分≥35 分者为86.96%（40/46），高于传统教学班学员的60.00%（27/45），差异具有统计学意义（χ2=8.51，P＜0.01）。

3 讨论

实践技能的习得很难在短时间内完成，如何在有限的时间内使学员迅速把握该课程的要点并转化为自身技能，一直是医学教育工作者探索的重要课题［7-9］。操作实践课的熟练掌握不仅需要理论知识的构建，更需要学员通过实践进行强化。代薇薇等［10］研究显示，学生课后很少进行强化训练，导致学生对操作不熟练且易出错。采取举办比赛的方式，不仅增加了学生课后学习的主动性，还可使其短期内进行有针对性的练习。同时，以考促学，以赛促学，探索合理的操作培训、考试方法，有利于学员对平时所学的知识进行强化，有利于实现实践性教学改革创新［11-12］。比赛式教学法符合年青医学生心理特征，是学员易于接受的一种形式。问卷调查结果显示，在外科手术学基础实践教学中，引入多站式手术技能操作“运动会”教学模式得到了学员的广泛认可［13］，这充分显示了该教学模式的可行性。本研究提高学员外科手术学基本操作技能训练的质量而不增加教学训练成本，实现了教学实践改革目的，取得了较好的教学效果，真正实现习得技能这一教学核心目标。因此，该教学模式值得开展和推广。

本研究结果显示，创新教学班学员各项技能操作评分及总分均高于传统教学班学员，差异具有统计学意义。这表明该训练方法可以提高学员对手术学基本技能的掌握，提高教学质量。2 个班级学员在打结操作评分上无明显差异，这可能是因为打结操作简单，自行训练较容易，通过学员自身独立反复练习就可取得良好效果，因此2 个班组教学形式对该操作技能影响不大。

利用多站式手术技能操作“运动会”，将复杂的实际手术技能进行简化，让学员在设置的情境中思考自己应采取的行为，并即刻获得自我肯定的反馈，进而强化这种行为，使之成为一种习惯和意识。小组间同伴互助学习有利于培养学员自主学习能力和团结合作能力，改善沟通技巧，强化学员自信。通过设置“运动会”竞赛，进行小组合作，设置奖品，有利于增强集体荣誉感，有利于充分调动学员学习的内驱力。本研究运用基于目标教学的多站式手术技能操作“运动会”法，合理安排考核训练内容，寓教于乐，激发学习兴趣，取得了良好的教学效果，并提升了学员对整体授课的满意度。

综上所述，《外科手术学基础》是连接基础医学和临床实践的重要课程，其操作性、实践性强，实训教学是整个教学的中心环节，教学效果直接影响学员对临床基本操作技能的掌握及动手能力。本研究创新性在于对实践教学进行了相关教学比赛游戏设计，引入多站式手术技能操作“运动会”教学法，对于进一步提高学员学习乐趣有着积极作用。同时，基于目标教学法，真正体现了“以学员为中心”的教学理念，达到增进学员对知识的理解和掌握、增加课堂趣味性、增强学员自身能力等教学目标。积极探讨以学为中心的实践性教学改革模式具有十分重要的现实意义，是提高医学教育教学质量持续改进的方向。