动态血糖监测报警影响因素分析

霍翠兰，宋敬云，谢俊豪

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种全球性慢性代谢性疾病，近年来其发病率急剧上升，已成为世界第七大死因。据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）报告称，到2040 年，糖尿病患者人数将从2015 年的4.15 亿增加到6.42 亿［1］。血糖监测是糖尿病综合管理中重要的组成部分，其数值可直接反映糖尿病患者体内胰岛功能受损情况及治疗效果。近年来，动态血糖监测在临床工作中逐步开展，可实时反映患者血糖水平。评估患者餐前和餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，有利于发现其血糖异常情况，进而为患者制定个性化的生活干预方式，优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性［2］。使用动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）监测血糖，出现报警可能会影响血糖的监测效果，甚至出现血糖值的缺失。既往研究未见护理安装情况对监测系统发生报警影响的研究报道［3-6］。本研究通过分析海军军医大学第一附属医院内分泌科CGMS 报警的影响因素，以期为临床医生及护理工作提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料 以海军军医大学第一附属医院内分泌科住院病房使用CGMS 的99 例患者为研究对象，收集其基本信息，包括姓名、性别、年龄、床号等；测量其身高、体重和腰围等；检测其糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。99 例DM患者均使用美敦力公司的实时动态血糖监测仪监测72 h。记录安装时的基本信息，包括安装时间、仪器基本信息（仪器型号、仪器编号、发送器编号、探头型号）、安装者、安装方式、安装后拔出引导针前是否停留15 min、安装时发送器方向（上/下）、安装后发送器绿灯是否立即闪烁6 次（立即闪烁/延迟闪烁）；出现报警时及时处置并记录报警时间、报警类别及处置方式。

1.2 指标测定及记录方法 内分泌科住院病房护士完成患者身高、体重、腰围等资料的采集记录，并计算体重指数（body mass index，BMI）。使用BIORAD VARIANT-II 糖化血红蛋白分析仪分析HbA1C水平，使用日立7600-120 生化全自动分析仪分析肝肾功能指标。CGMS 安装时的基本信息由安装的护士记录，出现报警时由护士及时处置并做好记录。

1.3 观察指标 安装者分为糖尿病专职护士和经过CGMS 规范化培训的普通护士，安装方式分为助针器和手动植入2 种，安装后拔出引导针前是否停留15 min、发送器朝向（上/下）、安装后发送器绿灯是否立即闪烁（立即闪烁/间隔一段时间闪烁）均定义为二分类资料。其余资料均为连续计量资料。按照72 h 监测过程中CGMS 是否出现报警将患者分为A、B 组（A 组为报警组，B 组为非报警组），分别为39 例和60 例，比较2 组患者的各项资料，采用Logistic 回归分析报警的影响因素。将报警的原因进一步分类，以同样的方式分析每种报警的影响因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，对影响报警的各因素使用回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A 组和B 组一般情况比较 CGMS 监测的99例DM 患者中，男性69 例，女性30 例，年龄14～98 岁，平均51.53 岁BMI 为23.62±4.03。99 例 患 者 的CGMS 由糖尿病专职护士安装的占35 例，普通护士安装的占64 例。72 h 监测过程中有39 例（39.39%）患者共出现了63 次报警。其中弱信号4 次（6.35%），丢失探头10 次（15.87%），校准错误25 次（39.68%），有问题的探头6 次（9.52%），探头错误9 次（14.29%），其他报警（包括低血糖报警等）9 次（14.29%）。专职护士（2 名）和普通护士（11 名）安装的CGMS 分别有14 例（40.00%）和25 例（39.06%）出现报警。

2.2 A 组和B 组各项指标比较 2 组患者的基本资料及血糖、肝肾功能、血脂指标比较，除B 组HbA1C水平明显高于A 组（P=0.043）外，其余各项指标未见明显差异（均P＞0.05）。见表1。

表1 A 组和B 组各项指标比较

2.3 A 组和B 组CGMS 安装情况比较 2 组专职护士安装人数、助针器植入、安装后拔出引导针前停留15 min、发送器朝上及安装后发送器绿灯立即闪烁比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 A 组和B 组CGMS 安装情况比较［例（%）］

2.4 报警的影响因素分析 将是否报警作为因变量，纳入各项指标行Logistic 回归分析，结果显示各指标及安装情况均不是报警的影响因素（均P＞0.05）。以同样方式对各种报警原因行Logistic 回归分析，结果显示HbA1C、Cr、LDL-C 水平是探头错误的影响因素（均P＜0.05）。其中高水平的Cr、LDL-C 为危险因素，增加探头错误的发生率，而高水平的HbA1C为保护因素，减少探头错误的发生率，见表3。各指标及安装情况均不是报警的影响因素（均P＞0.05）。

表3 探头报警的影响因素

3 讨论

血糖监测是糖尿病患者“五驾马车”中至关重要的一驾马车，对于糖尿病有效管理至关重要［7］。较传统的静脉采血及指血监测，CGMS 能反映血糖的连续动态变化，能获得更完整可靠的数据，更有利于疾病的分析及方案的优化［8］。在实际应用中，需要糖尿病专职护士或经过规范化培训的普通护士监测CGMS，要求其熟练掌握操作原理和操作程序［9］，能正确评价和处置探头初始化电信号，及时发现和处置报警情况，并能根据临床需要读取血糖值，进行后续分析。

本研究中，校准错误是报警最常见的原因（39.68%），与既往研究一致［3，10］。该报警是指输入一个新的血糖仪测试值进行校准时出现的错误。可能与没有在初始化后及时输入血糖值及血糖值超出预期范围等有关。因此，操作时避免在血糖快速变化时进行校准，需要等到血糖稳定后再重新采用血糖仪监测血糖，输入新的血糖值。HbA1C可反映近2～3 个月血糖的整体水平，是国际公认的表示血糖达标与否的指标，也是反映血糖控制程度的最常用指标。研究显示［11］，HbA1C水平与早餐后、午餐后、晚餐后2 h、22∶00-24∶00、3∶00-6∶00 时间段平均血糖水平显著相关，但未见其对CGMS 报警情况影响的研究。本研究中，非报警组HbA1C水平明显高于报警组，且HbA1C高水平可减少探头的错误发生率，表明HbA1C高水平对减少报警有积极意义。既往研究发现［12-13］，HbA1C水平达标后，2 型糖尿病患者血糖的过度波动仍可以增加患者尿微量白蛋白与尿肌酐比值的异常，且平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）与年龄、病程、血肌酐、尿白蛋白肌酐比值呈中度相关。推测可能是反映肾功能重要指标的肌酐对血糖波动幅度有一定的提示作用。而血糖波动幅度增加，高血糖、低血糖的发生概率也随之增加，对CGMS监测可能产生一定程度的影响。LDL-C 水平与DM患者颈动脉内膜中层厚度［14］、下肢血管疾病评分［15］等相关，既往未见其对CGMS 影响的研究。本研究中，CGMS 不同安装情况并未对报警产生明显影响。

根据本研究中出现的报警情况，护理工作中应注意嘱咐患者监测过程中勿将CGMS 远离发送器，以免信号弱影响数据的采集，进而出现报警现象。应加强培训，提高熟练程度，安装探头时植入深度应按照要求执行；注意再次核对，确保CGMS 与发送器ID 号一致；并在植入前确认发送器和探头的连接部位，避免探头丢失的情况发生。针对校准错误，探头进行初始化后2 h 内测定指血血糖值，然后再输入指测血糖值。根据数值情况，必要时及时通知医师予相应处置后复测，使数值在监测范围内再输入。操作时，为避免有问题的探头及探头错误，初始化期间，注意应等待探头充分浸润，必要时及时更换探头。

综上所述，临床工作中，糖尿病专职护士和经过CGMS 规范化培训的普通护士，均能够按照标准化的安装流程，熟练操作；能够根据患者情况及时处置，保障CGMS 的正常使用。但在安装CGMS 时应密切关注Cr、LDL-C 高水平的患者，预防报警发生。