新型5 人海上机动手术复苏团队人员资质的探讨

陈俊楠，严文韬，秦超，徐文韵，张巍，梁磊，张剑

据统计，在现代海战条件下，约50% 伤死发生在伤后1 h 内、30% 伤死在伤后2～4 h 内、20% 伤死在伤后2～4 周内。我军战伤救治规则明确要求卫勤救治力量须在10 min 内实施现场急救（Ⅰ级救治阶梯）、3 h 内实施紧急救治、6 h 内进行外科复苏（Ⅱ级救治阶梯）。针对常规舰艇不具备实施Ⅱ级救治医疗条件的现状，为降低海战中危重伤员伤死率和致残率，迫切需要一种可以携带专业医疗装备，并能够快速有效地实施紧急救治手术及外科复苏的高医疗素质团队提供支援保障［1-5］。

通过前期实战演练业已证明，配备“远征”外科手术复苏系统（expeditionary resuscitative surgical system，ERSS）的5 人海上机动手术复苏团队可实现快速前出、机动部署、高效救治，并且具备在无外部供电和药品器械补充条件下的良好连续救治能力，其综合救治能力已超过15 人的传统模式医疗队。

1 配备ERSS 的5 人海上机动手术复苏团队的有效救治范围

团队围绕“紧急救治手术+有限外科复苏”的中心，其救治能力可基本覆盖现行战伤救治规则所规定的Ⅱ级救治阶梯手术范围（除入颅手术外）［2-3,6］。并在原有基础上进行创新，增加了血管介入血流阻断技术及现场采输血技术，有效增强了通过传统方式难以处理的诸如腹腔内、腋窝区、腹股沟区等深在、复杂部位大出血情况的前沿救治能力。在无额外器药材支持时，不具备核、化、生袭击的防护与救治能力。具体配备ERSS 的5 人海上机动手术复苏团队的有效救治范围如下。

1.1 诊断与评估技术 诊断与评估技术包括伤情检测与判定，伤员伤势评估，伤病员分类，各部位伤诊断，对冲击伤、挤压伤、复合伤等复杂伤类的诊断。

1.2 麻醉技术 麻醉技术包括麻醉及相关辅助药物的应用，可进行局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉、复合麻醉。

1.3 外科急救手术 外科急救手术包括心肺复苏术，气管切开置管术，颅骨钻孔引流术，胸腔闭式引流术，剖胸探查术，剖腹探查术，腹腔实质脏器填塞止血、腹腔实质脏器修补、血管损伤处置，腹腔空腔脏器伤的手术治疗，肢体血管伤治疗技术，软组织伤清创术，肢体筋膜间隙切开术，截肢术，创伤性肢体残端修整术，血管介入血流阻断术。

1.4 损伤控制手术 损伤控制手术包括各种清创术，眼球摘除术，食管旷置术，肺部分切除术，腹部空腔脏器断端夹闭/结扎、消化液外引流术，暂时性血管转流术，骨折支架外固定术，腹膜后骨盆填塞止血术，烧伤焦痂切开减张术。

1.5 重症监护与复苏技术 重症监护与复苏技术包括人工气道的建立和机械通气，循环支持：休克判定与评估、液体及输血复苏，脏器功能监测，低体温处理，野战输血技术（现场血型鉴定和采输血）。

2 5 人海上机动手术复苏团队的编组模式及成员专业资质探讨

在ERSS 优异硬件性能的支持下，5 人海上机动手术复苏团队的救治能力已可基本满足Ⅱ级卫勤保障需要，可以作为遂行“紧急救治+有限外科复苏”任务的最小机动卫勤单元。以此为基础，结合实际作战情况进行相应的变式、叠加、融合，即可适应不同规模与特点作战任务的机动卫勤保障需要。然而，达到这一目标，要求团队成员具有较强的技术资质，且具备“一专多能”的专业能力，保证该最小单元乃至整体救治队伍的机动性、灵活性、高效性。

根据救治分工及侧重的不同，笔者建议将该基础单元分为2 种编组模式：A 型为5 人前沿手术团队；B 型为5 人创伤复苏团队。

2.1 A 型（前沿手术）5 人海上机动手术复苏团队的成员资质 在该编组模式下，团队主要侧重于紧急救命手术和基础外科复苏的实施，并可完成大血管介入止血操作。团队由主刀军医、麻醉军医、器械护士、助手军医、巡回护士各1 名组成，具体人员角色、来源、专业和资质要求见表1。另外，根据主刀军医临床专业的不同，该模式又可分为2 种亚型：侧重处置躯干及体腔损伤（A1），侧重处置四肢与脊柱损伤（A2）。

表1 A 型（前沿手术）5 人海上机动手术复苏团队的成员资质

2.2 B 型（创伤复苏）5 人海上机动手术复苏团队的成员资质 在该编组模式下，团队主要侧重于对不具备手术指征，或生命体征不稳定暂时无法接受手术，以及已接受手术治疗的伤病员进行严密的生命监护及高级复苏，可同时进行大血管介入止血及简单的外科操作。团队由重症医学军医、外科军医、重症医学护士、助手军医、护士各1 名组成，具体人员角色、来源、专业和资质要求见表2。

表2 B 型（创伤复苏）5 人海上机动手术复苏团队的成员资质

3 分析与思考

3.1 5 人海上机动手术复苏团队成员需熟练掌握战场救治基本技能及ERSS 设备操作 构成海上机动手术复苏团队的5 名成员虽有不同的角色定位、职责分工及资质要求，但仍存在一些通用基本准入条件，可以归纳为2 个方面：（1）诸团队成员必须掌握基本的战场救治技能，包括但不限于熟练掌握战伤救治救护（tactical combat casualty care，TCCC）技能，并通过相关考核，依照救治职责通过基础、高级生命支持资格认证，掌握创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）技能等；（2）成员必须接受ERSS 专项培训，使其能够熟练操作同其职责相关的ERSS 设备系统，包括移动B 超机、血气分析仪、转运呼吸机、静脉麻醉靶控输注（target controlled infusion，TCI）系统、便携X 线机、血型鉴定技术等，并能与其他团队成员默契配合，从而真正达到“人装融合，通力协作，高效救治”的目标。

需要特别指出的是，为发挥ERSS 大血管介入血流阻断技术靠前应用的优势［7-9］，有效提升对大出血情况的救治能力，2 种编组模式下的外科及重症医学军医均要求在接受血管介入技术专项培训后，必须能够独立完成大血管介入血流阻断手术。

3.2 团队整体救治能力的核心决定因素是主刀军医及重症医学军医的专业水平 主刀军医和重症医学军医作为2 种编组模式下的团队核心及救治主力，直接决定了团队整体的医学紧急救治水平，故必须由拥有丰富临床经验和较高战伤救治水平的中、高年资医师担任。例如在A 型（前沿手术）编组模式下，依照伤情特点不同，主刀军医可由普外科、胸外科（侧重处置体腔损伤）或创伤骨科（侧重处置四肢及脊柱损伤）医师担任，但均要求其具有在大型医院长期工作经历（5 年主治医师及以上）及一定的年均手术量（三、四级手术≥100 台/年），以确保其具备丰富的伤情处置经验［10-12］。

除此以外，为覆盖现行战场救治规则所要求的紧急手术救治范围，建议主刀军医必须熟练掌握头面颈部的损伤控制手术技能，例如头面颈清创及血管损伤处置术、颅骨钻孔引流术、眼球摘除术等，这一目标可通过组织拟担任队长角色的外科军医去往五官科、脑外科、眼科等相关科室参与短期专业综合能力培训的方式实现。

3.3 海上机动手术复苏团队成员在院培训计划是提升其综合救治能力的有效措施 随着医院内各科室的日益专科化，临床军医在不断做深、做细本学科专业的同时，无形中也拉开了同其他学科的距离，而这对于要求掌握“一专多能”救治技能的海上机动手术复苏团队成员的成长与培养是不利的。且单纯通过定期参与模拟训练、短时集训、卫勤演习等方式，很难完全模拟还原真实的伤病员处置过程，亦无法做到经常性、日常性的训练频度，故对提升临床军医实践救治能力的意义有限。

故此，提倡设计并试点实施基于培养海上机动全方位救治能力的中、高年资医师在院培训提升计划，即借助综合性医院平台，鼓励并组织承担海上机动卫勤保障团队核心成员任务的中、高年资医师去往同其救治范围相关的其他科室进行轮培学习，以扩充其专业知识面，更好地遂行前沿救治任务。例如，对于承担A 型（前沿手术）5 人海上机动手术复苏团队主刀军医角色的普外科医师，可以安排其在胸外科学习开胸探查止血及简单的肺切除手术，在五官科或头颈外科学习气管切开、头颈损伤清创止血及眼球摘除手术等，在影像介入科或血管外科学习血管穿刺置管及血流阻断术，在麻醉科或重症医学科学习深静脉及气管插管、简单静脉麻醉及复苏与监测技术，在超声影像科学习创伤重点超声评估技能等。

此外，还可以组织5 名海上机动手术复苏团队成员共同值班，负责急诊创伤病人处置、重症病人抢救、损伤控制手术实施等院内紧急医疗活动，在实战中锻炼其救治能力并实现团队的不断磨合。

尽管仍处于初步设想阶段，但通过这种方式，不仅能够有效提高海上机动手术复苏团队的救治能力与效率，消除专业短板，实现默契配合，也有利于成员个人专业能力与全面素质的提升。