女性恶性肺结节患者的临床-影像-病理特征及危险因素分析

刘浩雷 曹伟云 向毅 伍世葵

肺结节的早筛、早诊、早治，能明显降低肺癌的病死率，但是目前肺癌高危人群的定义缺乏循证医学证据，各国对高危人群的界定不尽相同，如美国的国家肺癌筛查试验中定义的高危人群为55～74岁的吸烟者(≥30包年)或既往吸烟者(戒烟小于15年)[1]；我国综合国外相关指南并结合我国实际情况，将肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：(1)吸烟≥20包年(或400年支)，或曾经吸烟≥20包年(或400年支)，戒烟时间<15年；(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者)；(3)合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者；(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者[2]。从以上对肺癌高危人群的界定来看，势必会遗漏相当一部分女性患者。因此，有必要对女性恶性肺结节的临床-影像-病理特征及独立危险因素进行研究。

资料与方法

一、研究对象

选择2018年1月—2021年11月在我院经手术切除且病理证实的女性肺结节患者作为研究对象。纳入标准为：(1)符合肺结节定义即直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[2]；(2)有明确的病理结果；(3)经检查未发现有远处转移者。排除标准：(1)>3cm的肺部肿块；(2)术前接受放化疗者；(3)资料不完善者。

二、研究方法

1 一般资料采集 记录并纳入患者年龄、绝经年龄和病理结果，询问患者的既往史、吸烟史、被动吸烟情况、家族史和临床症状等资料。

2 影像学检查 所有患者术前均常规行胸部三维CT检查，由2位放射科高年资医师分析患者影像学资料，记录结节部位、最大直径、CT值和结节类型，对结节是否具有毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管集束征和空泡征进行判断，如遇分歧则经讨论后决定。

三、数据处理及统计

结 果

一、临床特征和病理资料

2018年1月至2021年11月在我院经手术切除且病理证实的肺结节患者共203例，其中129例(63.5%)女性肺结节患者纳入本研究，年龄均值为(51.8±12.7)岁，最小21岁，最大74岁。吸烟者1例(0.7%)，被动吸烟74例(57.4%)，结核病史1例(0.7%)，既往有肿瘤病史或家族肿瘤病史者17例(13.2%)，有临床症状(主要是咳嗽)者10例(7.8%)。病理结果显示，良性结节47例(36.4%)，恶性结节82例(63.6%)。良性结节有：曲霉菌感染(1例，0.7%)、非典型腺瘤样增生(2例，1.6%)、硬化性血管瘤(2例，1.6%)、结核瘤(3例，2.3%)、错构瘤(4例，3.1%)、炎性病变(6例，4.7%)、原位癌(29例，22.5%)。恶性结节有：鳞癌(2例，1.6%)、微浸润性腺癌(24例，18.6%)、浸润性腺癌(56例，43.4%)。统计分析显示恶性结节患者的年龄明显大于良性结节患者，恶性结节患者的绝经期妇女明显多于良性结节患者；而且恶性结节患者被动吸烟的比例明显高于良性结节患者(P<0.05)(见表1)。

表1 良恶性肺结节女性患者临床特征比较

二、影像学特征

通过比较良恶性肺结节女性患者的影像学资料，结果显示恶性肺结节患者的毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管集束征、空泡征和≥10 mm结节，均明显多于良性肺结节患者；而且恶性肺结节患者的结节最大直径明显大于良性肺结节患者(P<0.05)(见表2)。

表2 良恶性肺结节女性患者影像学资料的比较

三、多因素分析

将上述单因素分析有统计学差异的变量：年龄、绝经期、被动吸烟、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管集束征、空泡征、≥10mm结节、结节最大直径等纳入多因素回归分析，结果显示被动吸烟、胸膜牵拉征、≥10mm结节是判断女性恶性肺结节的独立危险因素(P<0.05)(见表3)。

表3 Logistic 多因素回归分析结果

讨 论

自20世纪90年代开始，随着胸部低剂量CT技术的发展，肺癌筛查进入了低剂量CT时代。国外的肺癌筛查试验如国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)[3]、美国国家肺癌筛查试验(NLST)[1]、荷兰-比利时肺癌筛查研究(NELSON)[4]均显示胸部低剂量CT扫描可显著提高肺癌的早期检出率、生存率，降低肺癌的病死率。然而，目前肺癌高危人群的定义缺乏循证医学证据，导致低剂量CT筛查可能存在假阳性率高、辐射危害、过度诊断和过度治疗等潜在危害[5]。我国肺癌发病的危险因素与西方国家相比更为复杂，而且中国女性吸烟率远远低于中国男性和国外女性[6]，孟瑞瑞等[7]基于美国国家综合癌症网络(NCCN)指南规定的高危人群定义进行低剂量螺旋CT筛查，结果显示仅有5.3%的受试者为女性，这与临床实际不符合，说明需要充分考虑女性发生肺癌的危险因素。为此，我们回顾性分析了我院2018年至2021年因术前不能除外恶性肿瘤并最终行手术切除的女性肺结节病灶的临床-影像-病理特征，研究发现：①女性恶性肺结节在年龄、绝经期、被动吸烟、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管集束征、空泡征、≥10mm结节、结节最大直径等方面与良性肺结节有显著差异；②被动吸烟、胸膜牵拉征、≥10mm结节，是判断女性恶性肺结节的独立危险因素；③女性恶性肺结节病理类型以腺癌为主。

临床特征方面，女性肺结节患者中主动吸烟的很少(只有1例)，但被动吸烟的多，尤其是恶性肺结节患者中被动吸烟的达到了68.3%，明显高于良性肺结节患者，多因素回归分析显示被动吸烟是女性恶性肺结节的独立危险因素，因此可以考虑将女性被动吸烟情况纳入肺癌的高危人群的界定范围内。其次，女性恶性肺结节患者的年龄明显大于良性肺结节患者，而且有81.7%的恶性肺结节患者为绝经期妇女，ALINA V.B.等[8]报道，绝经年龄晚的女性，其肺癌比值比较低，提示正常的雌激素水平在女性肺癌中的保护性作用，但过高的雌激素水平则有相反的作用[9]。

影像学特征方面，具有毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管集束征和空泡征的肺结节常提示恶性概率大，而且胸膜牵拉征，还是恶性肺结节的独立危险因素。王军等[10]研究了多层螺旋CT影像学特征对结节型肺腺癌各亚型的临床诊断价值，结果显示胸膜牵拉征，是诊断微浸润性腺癌和浸润性腺癌的独立影响因素，与我们的结论一致。在本研究中显示结节最大直径与恶性肺结节密切相关，恶性肺结节的最大直径明显大于良性肺结节。有文献报道结节最大直径<5 mm的肺结节恶性率为0%～1%，5 mm至10 mm的肺结节恶性率为6%～28%，超过20 mm的肺结节恶性率为64%～82%[11]，因此肺结节最大直径的大小决定了是否随访、随访时间和后续的处理原则，如美国国家综合癌症网络(NCCN)指南和Fleischner学会指南，不建议对<6 mm的亚实性肺结节进行常规随访[12-13]，中国专家共识建议，对于>10mm的纯磨玻璃结节考虑活检或手术切除[2]，美国胸科医师协会(ACCP)指南建议对于>15 mm的混合性磨玻璃结节可进行PET/CT、非手术活检或手术切除[14]，以上临床决策，均建立在肺结节最大直径的基础上，提示肺结节最大直径与结节恶性率密切相关。本研究还显示≥10 mm结节是女性恶性肺结节的独立危险因素，因此需重视≥10 mm的肺结节处理，对此类肺结节应尽早请有经验的专家诊治或多学科会诊[15]。

病理特征方面，本研究中女性恶性肺结节的病理类型以微浸润性腺癌和浸润性腺癌为主，仅有2例为鳞癌，而在良性肺结节中有较多的浸润前病变(非典型腺瘤样增生+原位癌)，浸润前病变是一类缓慢发展的“惰性肿瘤”，此类肺结节的管理以随访观察为主，但随访间隔和随访时间，还存在争议[16]。

总之，本研究显示女性恶性肺结节临床特征倾向于年龄较大、绝经期和被动吸烟的女性患者；影像学特征多表现为毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管集束征和空泡征，且与结节最大直径密切相关；病理类型多以微浸润性腺癌和浸润性腺癌为主。临床上需对具有被动吸烟、胸膜牵拉征和最大直径≥10mm的女性肺结节提高警惕。但是，本研究为回顾性研究，研究对象来自于恶性结节可能性大且愿意接受手术切除的患者，存在选择偏倚，结论有待大样本量、多中心、前瞻性的临床研究进一步证实。