77例儿童支气管结核气管镜下病变的特点

李金沛 曾旋 徐宇翔 张娇红 叶涛生

气管支气管结核(Tracheal bronchial tuberculosis, TBTB)是指气管、支气管的粘膜和粘膜下层、平滑肌、软骨及外膜而发生的管壁结核病变[1]，依据纤维支气管镜下形态学改变，TBTB可分为炎症浸润型、溃疡坏死型、瘢痕狭窄型、 肉芽增殖型、淋巴结瘘型、 管腔软化型，但往往镜下表现也可呈现混合型(以上类型2种或以上同时存在)。气管支气管结核起病隐匿、临床表现不具有特异性，临床上误诊、漏诊时有报道[2]。儿童由于免疫特点不同于成年人，儿童气管支气管结核的表现更加不典型，有报道在肺结核的儿童中，气管结核发病率达41%～63%[3]。不同类型的气管结核对肺功能的影响各不相同，支气管镜检查在诊断气管结核并评估气管结核的类型以及后续介入治疗中的价值逐渐受到重视[4]。本研究通过回顾性收集本院经病原学确诊肺结核并进行支气管镜检查的139例患儿的临床资料及气管镜下特点进行分析，为儿童支气管结核的诊治提供参考。

资料与方法

一、研究资料

1. 回顾分析 2015年6月至2021年6月于深圳市第三人民医院结核科经病原学确诊肺结核[5]并进行支气管镜检查的139例肺结核患儿临床信息及影像学、气管镜资料，分析其临床及镜下特点。本研究获得深圳市第三人民医院伦理委员会批准。

2. 支气管镜诊断 患儿均取得监护人同意并签署支气管镜检查知情同意书后，在全麻+局麻或者镇静+局麻下，进行支气管镜检查。支气管镜经喉罩或者鼻腔咽部喉部声门进入气管后依次检查气管、主支气管、叶支气管、段支气管，了解病灶部位，重点观察瘢痕狭窄型改变、溃疡坏死型改变、肉芽增殖型改变、炎症浸润型改变、淋巴结瘘型改变、 管腔软化型改变等典型TBTB的镜下特征。

二、统计学处理

使用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数数据以[n(%)]表示，采用χ2检验及Fisher 确切概率法进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床信息

139例肺结核患儿中有77例合并气管支气管结核，77例患儿中，男13例，女64例，女性占83.1%，患儿年龄范围1～14岁，平均年龄(11.6±3.1)岁，其中男性平均年龄(9.4±3.5)岁，女性平均年龄(12.1±2.8)岁，TBTB患儿性别构成比存在统计学差异(χ2=27.309,P<0.001)(表1)。

表1 儿童性别与疾病诊断[n(%)]

二、胸部CT信息

139例肺结核患儿中，胸部CT提示双肺多发病灶30例(21.6%)，病灶累及右上叶 24例(17.3%),左上叶30例(21.6%)，出现1个及1个以上肺叶肺段同时受累的共有54例(38.8%)，其中1例患儿胸部CT未见明显异常(表2)。

表2 肺结核儿童的胸部CT影像病变部位[n(%)]

三、气管支气管结核累及部位及类型

77例气管支气管结核患儿镜下发现累及部位如下：中央气道(气管、主气管)50例(42.7%)、左上叶支气管27例(23.1%)、右上叶支气管 15例(12.8%)。镜下呈现，存在1个及1个以上的气管支气管结核病灶有34例(44.2%)。气管支气管结核患儿镜下类型如下：炎症浸润型41例(53.2%)(图1A)、溃疡坏死型36例(46.8%)(图1B)、瘢痕狭窄型34例(44.2%)(图1C)、肉芽增殖型17例(22.1%)(图1D)、管腔软化型2例(2.6%)(图1E)、淋巴结瘘型0例。镜下呈现混合型(以上类型可出现1种或1种以上同时存在)44例(57.1%)(表3-1、3-2)。

注：图1均是电子支气管镜下支气管结核各种类型的病变表现：A炎症浸润型；B溃疡坏死型；C瘢痕狭窄型；D肉芽增殖型；E管腔软化型。

表3-1 气管结核儿童气管镜下累及部位及类型[n(%)]

表3-2 气管结核儿童气管镜下累及部位[n(%)]

讨 论

儿童肺结核病临床上往往难以与细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、哮喘、支气管异物等常见呼吸道疾病鉴别，儿童肺结核病误诊或漏诊常有发生[7]。气管支气管结核临床症状更不典型，且部分儿童因机体免疫力低，常合并细菌、病毒、肺炎支原体等感染，经抗感染治疗后症状反复，导致气管结核诊断更加困难，甚至造成肺功能不可逆损害，因此，我们拟对近年在本院确诊的儿童气管支气管结核的临床特点作一梳理，为该病的诊疗提供参考。

本研究中，我们发现与男性患儿相比，女性肺结核患儿更易合并气管支气管结核，国内一份多中心的报道中[8]从1～80岁的研究中表明，年轻女性患者更易患气管结核，国外SHIM Y S[9]及Watanabe[10]有关报道，也是以女性儿童为主，但是国内刘芳[11]及贺薷萱[12]的小样本报道却以男性儿童为主，造成这种差异的具体原因仍不清楚，但总体上看，女性支气管结核的发病率较高，提示需要更加关注女性肺结核患儿的支气管镜检查以争取早诊断早治疗。

本研究中，胸部CT显示病变累及左上叶及右上叶病灶的病例数大于总病例数的60%，双上肺为肺结核好发部位[13]，通过气管镜检查，发现气管结核主要累及气管、主支气管及双上肺支气管，部分患儿同时累及多个部位，提示儿童的气管结核主要累及气管及双侧主气管这些大气道，与国内刘芳[14]报道类似；而An-Xia Jiao[3]的研究中，5岁以下患儿病部位以右中叶及左上叶为主(达73.2%)，与本研究中的左主支气管病灶占多数不同，可能与患儿年龄段存在密切关系，年龄越小的儿童免疫功能更不健全，因此气管结核的部位可能更加不典型。

我们的研究发现，儿童TBTB镜下病变类型主要是溃疡坏死型(46.8%)及瘢痕狭窄型(44.2%)，几乎占到一半以上，其次是肉芽增殖型，而管腔软化型及淋巴结瘘型发生率极低，而且多种病变类型常同时发生在同一患儿上，这与之前研究结果提示同一患儿可同时存在多种病变一致[11]，而张廷梅[4]报道的年龄组儿童以单一病变类型多见的结果不同，存在这种差异，可能与本组研究患儿平均年龄较大、从发病到气管镜检查时间长短不同等多种因素有关。本研究中镜下未发现淋巴结瘘型的气管支气管结核患儿，与贺薷萱[12]研究中提出淋巴结瘘型的气管支气管结核多出现在年龄幼小的患儿有明显差异，推测本组纳入研究患儿年龄较大有关。国内研究显示了患儿经支气管镜检查早期诊断气管支气管结核的重要性[4]，对可能造成气管狭窄甚至堵塞的气管结核行支气管镜下介入治疗，清理溃疡坏死物及肉芽组织，解除气道阻塞，能够促进病灶吸收及加快组织修复[16]，对气管支气管瘢痕狭窄[15]影响通气的患儿，进行局部球囊扩张术或冷冻治疗术，有利于减少严重的气管支气管狭窄发生，改善肺通气，提高患儿的生活质量[17]。因此，我们认为通过镜下发现气管支气管结核表现为溃疡坏死型、瘢痕狭窄、肉芽增殖型的儿童，有必要争取尽早介入治疗，减少不可逆的大气道狭窄的发生。

本研究不足之处：第一，患儿出现症状到进行气管镜检查的时间长短不一，未能完全反应气道病灶进展的全过程；第二，本研究属于单中心小样本，纳入病例数少，未能完全反映儿童气管结核的患病率全貌。

综上所述，儿童肺结核易合并气管支气管结核，相比男性儿童，女性儿童肺结核更易合并气管支气管结核，因此，临床对于常规抗感染治疗效果差、胸部影像学检查怀疑为肺结核或者提示存在气道阻塞的儿童，应及早行支气管镜检查以明确诊断、避免错过最佳治疗时机。