毒蛇咬伤患者血清生化指标变化及其与预后的相关性

石善秋，周世泰，陈尚扣

汉中市中心医院急诊医学科，陕西 汉中 723000

毒蛇咬伤是多发于夏秋时节的热带及亚热带中毒性疾病，其发生主要是毒蛇的毒牙咬破皮肤后，毒液进入人体，引起局部及全身中毒反应[1-2]。毒蛇咬伤易导致肢体组织坏死、凝血功能障碍及多器官功能衰竭，严重者还可能导致死亡[3]。准确评估毒蛇咬伤患者病情严重程度对制定治疗方案、改善患者预后具有重要的临床价值。C反应蛋白(CRP)是急性时相反应蛋白，多用于反映机体炎症状态，在一定程度上可反映病情严重程度。白细胞介素6(IL-6)可以参与机体炎症反应及免疫调节，在炎症反应早期升高，是反映机体炎症反应及组织损伤的敏感指标[4]。临床研究发现，毒蛇咬伤会对患者的肝肾功能造成不同程度的损伤[5]，谷丙转氨酶(ALT)是临床评估肝功能变化的重要指标，肌酐(Cr)常用于评估肾功能。基于此，本研究探讨血清CRP、IL-6、Cr、ALT与毒蛇咬伤患者病情严重程度及预后的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取汉中市中心医院2018年6月至2021年6月收治的158例毒蛇咬伤患者作为研究组。纳入标准：(1)符合《2018年中国蛇伤救治专家共识》[6]中毒蛇咬伤诊断标准，伤口剧痛，局部周围红肿，并经实验室指标证实；(2)发病时间不超过24 h；(3)年龄≥18岁；(4)入院前未接受相关治疗；(5)患者签署知情同意书；(6)临床资料完整。排除标准：(1)合并凝血功能障碍或近期服用抗凝药物者；(2)肝肾功能原发性损伤；(3)合并自身免疫性疾病、感染性疾病、恶性肿瘤及其他可能引起炎症的疾病；(4)近期存在手术外伤史者；(5)合并多器官衰竭者；(6)合并不配合治疗或精神障碍者。另选取同期健康体检者60例作为对照组。研究组中男性86例，女性72例；年龄21～59岁，平均(42.36±8.05)岁；体质量指数(BMI)18.85～25.89 kg/m2，平均(22.86±1.42)kg/m2。对照组中男性36例，女性24例；年龄25～62岁，平均(41.74±7.26)岁；BMI 19.23～25.68 kg/m2，平均(23.05±1.21)kg/m2。两组受检者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组患者根据《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》分为危重型组(n=36)、重型组(n=58)及轻型组(n=64)。研究组患者根据治疗14 d后的痊愈情况分为未痊愈组(n=21)和痊愈组(n=137)。

1.2 检测方法所有受检者入院后或体检时清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，分别装于干燥试管中，离心处理，离心速率为3 000 r/min，离心时间为10 min，离心半径10 cm，取上清液保存于-80℃待测，采用酶联免疫吸附法方法检测所有受检者血清CRP、IL-6水平；采用全自动生化分析仪检测血清Cr、ALT水平。

1.3 观察指标(1)比较两组受检者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平；(2)比较不同病情严重程度患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平；(3)分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平与病情严重程度的相关性；(4)比较不同预后患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平；(5)分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平对患者预后的评估价值。

1.4 统计学方法应用SPSS23.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；采用Spearman相关性系数分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT与病情严重程度的相关性；采用受试者工作曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT对预后的评估价值。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较研究组患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组受检者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较(±s)

表1 两组受检者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较(±s)

2.2 不同病情严重程度患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较危重型组患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明显高于重型组及轻型组，重型组患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明显高于轻型组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同病情严重程度患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较(±s)

表2 不同病情严重程度患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较(±s)

注：与轻型组比较，aP＜0.05；与重型组比较，bP＜0.05。

2.3 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平与病情严重程度的相关性经Spesrman相关性分析结果显示，血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平与毒蛇咬伤患者病情严重程度均成正相关(P＜0.05)，见表3。

表3 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平与病情严重程度的相关性

2.4 不同预后患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较未痊愈组患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明显高于痊愈组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 不同预后患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较(±s)

表4 不同预后患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比较(±s)

2.5 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平对毒蛇咬伤患者预后的评估价值经ROC分析结果显示，血清CRP、IL-6、Cr、ALT联合评估毒蛇咬伤患者预后的AUC为0.910，高于四者单独评估的0.711、0.705、0.685、0.733，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见图1和表5。

图1 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平评估毒蛇咬伤患者预后的ROC曲线

表5 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平对毒蛇咬伤患者预后的评估价值

3 讨论

毒蛇咬伤患者临床主要症状为视力模糊、肢体麻木及肿胀，严重者还会出现感染中毒性休克、多器官衰竭，若救治不及时还可能导致死亡[7]。因此，早期准确评估毒蛇咬伤患者的病情严重程度对降低并发症发生风险、改善预后尤为重要。

有报道显示，蛇毒素能够诱导细胞合成、分泌促炎因子，从而诱发伤口感染及炎症反应，随着炎症反应的加重，机体免疫功能发生变化，进而影响病情进展[8-9]。CRP是机体受到炎症刺激时肝脏分泌的反应蛋白，在正常状态下血清水平较低，当机体发生组织损伤、急性炎性损伤及感染时血清含量迅速升高[10]。IL-6作为促炎因子，可以促进炎性细胞迅速增殖，放大炎性反应，从而加重免疫损伤[11]。血清CRP及IL-6水平能反应机体炎性损伤程度。本研究结果显示，研究组患者的血清CRP、IL-6水平明显高于对照组，提示血清CRP、IL-6在毒蛇咬伤的早期呈升高趋势。毒蛇咬伤后，患者局部组织被破坏，蛇毒进入体内诱导机体释放大量TNF-α[12]。TNF-α能活化血管内皮细胞、影响凝血过程，从而阻塞血管，中断局部组织血液供应，导致机体产生大量溶酶体酶、超氧化物，引起多器官损伤，引起血清CRP水平升高。此外，TNF-α还可以诱导机体分泌IL-6等多种炎性因子，炎性因子相互作用形成“炎症级联效应”，损伤血管内皮，加重病情进展[13]。本研究还发现，危重型组患者的血清CRP、IL-6水平明显高于重型组及轻型组，提示机体炎症反应随病情严重程度的加重而不断加剧。进一步分析血清CRP、IL-6水平与毒蛇咬伤患者病情严重程度的关系发现，毒蛇咬伤患者血清CRP、IL-6水平与病情严重程度均呈正相关，证明了血清CRP、IL-6水平可作为评估毒蛇咬伤患者病情严重程度的参考指标。因此，临床需在患者入院初期密切监测血清CRP、IL-6水平，为判断病情严重程度、制定后续治疗方案提供依据。

本研究发现，研究组患者的血清Cr、ALT水平明显高于对照组，提示毒蛇咬伤患者血清Cr、ALT呈升高趋势。蛇毒中的磷脂酶A可以诱导机体产生大量肌红蛋白作用于肾小管，导致肾小管堵塞，引起急性肾损伤[14]。此外，蛇毒中的蛋白水解酶会损伤血管壁，造成组织破坏，从而释放组织胺，组织胺会降低血压，减少有效血容量，引起肾小管收缩，降低肾小球滤过率，加重肾损伤，导致血清Cr水平升高。肝脏是毒物分解及转化的重要器官，蛇毒会造成肝脏实质性损伤，导致肝脏负担加重，引起血清Cr水平升高[15]。本研究中危重型组患者的血清Cr、ALT水平明显高于重型组及轻型组，提示病情越严重，毒蛇咬伤患者肝肾功能损伤程度越严重。随着病情的加重，机体会释放大量的炎性介质，对肝脏及肾脏造成炎性损伤，引起肝肾功能障碍。病情严重患者的凝血功能损伤程度较高，导致肝脏及肾脏处于缺血状态，不利于肝肾功能的恢复。本研究分析毒蛇咬伤患者血清Cr、ALT水平与病情严重程度的相关性发现，血清Cr、ALT水平与病情严重程度均呈正相关，提示血清Cr、ALT水平有助于判断毒蛇咬伤患者病情严重程度。为了探寻血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平与患者预后的关系，本研究采用ROC曲线分析发现，血清CRP、IL-6、Cr、ALT联合评估毒蛇咬伤患者预后的AUC分别为0.711、0.705、0.685、0.733，表明血清CRP、IL-6、Cr、ALT对毒蛇咬伤患者预后具有一定的评估价值，而四者联合评估的AUC高达0.910，说明四者联合评估的价值更高，提示临床可在患者入院后联合检测血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平，以评估毒蛇咬伤患者不良预后的发生风险。

综上所述，毒蛇咬伤患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT呈升高趋势，四者与病情严重程度呈正相关，可作为临床评估毒蛇咬伤患者预后的重要指标。